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Keine Angelegenheit des Herzens

21.02.2005
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Integrierte Versorgung

Keine Angelegenheit des Herzens

von Daniel Rücker, Düsseldorf

Am 1. März starten Barmer Ersatzkasse, Apotheker und Hausärzte ihr Modell zur Integrierten Versorgung. Für die Apotheker ist dies eine große Chance, sich in neuen Versorgungsformen zu etablieren. Doch die Zahl der Neider ist nicht klein.

Schon jetzt ist sicher: Wenn der Integrationsvertrag im März in Kraft tritt, werden fast alle Apotheken dabei sein. In Nordrhein rechnet der Verbandsvorsitzende Thomas Preis mit einer Quote von rund 90 Prozent. Wie ein gemeinsames Symposium von Kammer und Verband in Neuss zeigte, bedeutet Teilnahme allerdings nicht in jedem Fall auch Zustimmung. Die meisten Apotheker sind eher mit dem Kopf als mit dem Herz dabei.

Die Kritiker unter den Apothekern sehen vor allem zwei Probleme: Sie fürchten Mehrarbeit, die nicht angemessen vergütet wird, und sie haben die Sorge, dass Hausapothekenverträge mit verschiedenen Kassen es ihnen unmöglich macht, alle Kunden und Patienten gleichermaßen gut zu versorgen. Klar ist aber auch, dass fast alle Apotheker keine Alternative zur Teilnahme am Integrationsvertrag sehen. Das belegt auch die enorme Resonanz auf die Veranstaltung der nordrheinischen Berufsorganisationen: Mehr als 600 Apothekerinnen und Apotheker kamen nach Neuss, um sich über die Teilnahme der Apotheken an der integrierten Versorgung zu erkundigen.

Letzter Meter wirtschaftlich

Mit dem Vertrag zwischen Barmer, Deutschem Apothekerverband und Hausärzteverband ist es den Apothekern entgegen den Erwartungen der meisten Experten sehr schnell gelungen, bei der integrierten Versorgung einen Fuß in die Tür zu bekommen. Damit haben sie es geschafft, einen wichtigen Teil des Gesundheitswesens gestalten zu können. »Unsere Aufgabe ist es, den letzten Meter der Arzneimittelversorgung medizinisch und wirtschaftlich so effizient wie möglich zu gestalten«, sagte der Vorsitzende des Apothekerverbands Schleswig-Holstein, Dr. Peter Froese. Die wesentlichen Instrumente sind hierbei die Arzneimittel-Dokumentation für die Patienten, die institutionalisierte Kommunikation mit den Hausärzten und die Unterstützung von Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern. Nach § 130 a SGBV können Krankenkassen in der integrierten Versorgung Rabattverträge mit einzelnen Herstellern aushandeln. Über eine erweiterte Aut-idem-Regelung können Apotheker sicherstellen, dass die Patienten tatsächlich die rabattierten Arzneimittel erhalten.

Wie wichtig SPD und Grünen die Integrationsversorgung ist, machte Cornelia Prüfer-Storcks, Staatssekretärin im nordrhein-westfälischen Gesundheitsministerium, deutlich. Sie bezeichnete die Überwindung der Sektorengrenzen als eine der zentralen Aufgaben im Gesundheitswesen. Auf diesem Weg lasse sich die Versorgung der Patienten nachhaltig verbessern.

Als Player in der Integrierten Versorgung erhalten die Apotheker nun auch den bislang eher seltenen Applaus der Regierungsparteien. Der Apotheker als Heilberufler sei ein wichtiger Teil des Gesundheitswesens, sagte Prüfer-Storcks. Sie forderte aber auch, dass die Ausbildung der Pharmazeuten noch stärker auf die neuen Aufgaben in Beratung und Betreuung der Patienten ausgerichtet sein sollte. Schien allerdings nicht zu wissen, dass die klinische Pharmazie mittlerweile ins Studium integriert wurde. Aus Sicht der Apothekerkammer Nordrhein gibt es keine Alternative zur Teilnahme an dem Integrationsvertrag. »Die Apotheker wollen die Qualität der Versorgung weiter verbessern«, sagte Präsidentin Annelise Menge. Gemeinsam mit Hausärzten und Barmer biete sich nun die Möglichkeit das heilberufliche Know-how der Apotheker auszuspielen.

Wesentlicher Schwachpunkt des Vertrages mit der Barmer ist aus Sicht vieler Apotheker, dass er nur für die eine Krankenkasse gilt. Die Vorstellung, in Zukunft die Patienten je nach Krankenkasse unterschiedlich zu versorgen, ist für die meisten Pharmazeuten indiskutabel. Das ist den Vertretern der Verbände allerdings auch klar. Preis kündigte an, man werde sich für einheitliche Vereinbarungen mit allen Kassen einsetzen. Wie Froese klarstellte, arbeitet der Deutsche Apothekerverband an einem bundesweiten Rahmenvertrag, der nach seinen Vorstellungen Basis für die Verträge mit anderen Kassen sein soll.

Das Problem dabei ist jedoch, dass die Bundesregierung mehr Wettbewerb ins Gesundheitswesen bringen möchte und mehr Wettbewerb zwangsläufig auch mehr Differenzierung bedeutet. So sieht die Barmer den Integrationsvertrag als ein wichtiges Marketinginstrument, das sie wahrscheinlich nicht mit ihren Konkurrenten teilen möchte.

Die Konkurrenz ist deshalb auch wenig begeistert über den Vertrag zwischen Ärzten, Apothekern und Barmer. Die AOK ist geradezu beleidigt. Vor allem der Vorsitzende der AOK-Rheinland, Wilfried Jacobs, konnte auf dem Symposium seine Gemütslage nur unschwer verbergen. Er habe keinerlei Probleme mit dem Vertrag, so Jacobs. Allerdings sorge er sich darum, ob die Apotheker nun noch genug Zeit für die AOK-Versicherten haben, wo sie doch die Barmer-Kunden besonders intensiv betreuen müssten. Und weil Rache zwar kein Ausdruck von Charakterstärke, aber absolut menschlich ist, erläuterte er, dass seine Kasse nur deshalb nach langem Zögern einen Vertrag mit DocMorris gemacht habe. Mann wolle das befürchtete Betreuungsdefizit mit Hilfe des niederländischen Versenders ausgleichen.

KV schmollt

Noch stärker eingeschnappt als die AOK-Rheinland ist die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNO). Nach dem Gesetz müssen die KVen bei der integrierten Versorgung außen vor bleiben. Manche KVen gehen damit pragmatisch um, die KVNO eher nicht. Deren Vorsitzender Dr. Leonhard Hansen goss gleich kübelweise Gülle über den Vertrag. Hier werde eine gut funktionierende Partnerschaft zwischen Arzt und Apotheker durch einen Vertrag belastet, der die Kommunikation verbürokratisiere, so der Vorsitzende, der ansonsten die Rolle des Apothekers in der Arzneimitteltherapie gerne auf die widerspruchslose Umsetzung ärztlicher Anweisungen reduziert. Der Apotheker mache sich zum verlängerten Arm der Barmer, nennt es Hansen, wenn der Apotheker die ihm zugewiesene Position verlässt und auf gleicher Augenhöhe mit den Ärzten über Pharmakotherapie spricht.

Die Vielzahl unterschiedlicher Modelle zur integrierten Versorgung ist in der Tat langfristig kein tragbarer Zustand. Das sieht auch NRW-Staatssekretärin Prüfer-Storcks. Für eine begrenzte Zeit sei es dennoch sinnvoll verschiedene Wege auszuprobieren und deren Nutzen zu evaluieren.

Der Gesetzgeber hat dies im GKV-Modernisierungsgesetz auch ausdrücklich so angelegt, indem er auf konkrete Vorgaben zur integrierten Versorgung weitgehend verzichtet hat. Wie ABDA-Jurist Dr. Guido Kirchhoff ausführte, ist der Spielraum für die Vertragspartner recht groß. Im SGB V sei lediglich festgeschrieben, dass eine Krankenkasse und mehr als eine Gruppierung der Leistungserbringer beteiligt sein müssen. Weiter ist in § 129, Absatz 5b geregelt, dass bei Beteiligung von Apothekern Maßnahmen zur qualitätsgesicherten Beratung vereinbart werden sollen. Wirtschaftliche Erwägungen dürften nicht im Mittelpunkt stehen. Deshalb sei es auch nicht erlaubt von der Arzneimittelpreisverordnung abzuweichen.

Welche Modelle sich durchsetzen werden, lässt sich heute noch nicht absehen. Die integrierte Versorgung steht gerade erst am Anfang. Da jedoch alle Verträge auch eine Evaluation beinhalten, dürfte es in einigen Jahren möglich sein, die Spreu vom Weizen zu trennen. Erfolgreiche Integrationsmodelle werden dann auch für diejenigen zum Vorbild werden, die auf das falsche Pferd gesetzt hatten.

Bei allen Schwierigkeiten, kann es deshalb auch kaum überschätzt werden, dass die Apotheker am ersten bundesweiten Projekt der größten Einzelkasse beteiligt sind. Trotz mancher Vorbehalte hat die große Mehrheit der Apotheker dies erkannt.

Nur ein Bruchteil der Apotheken werden sich nicht am Integrationsvertrag beteiligen. Dies als Liebesbeweis zu interpretieren, wäre jedoch sicher nicht richtig. Die Teilnahme der Apotheker folgt eher rationaler Erkenntnis. Für eine Entscheidung dieser Tragweite ist dies im Zweifel sogar die bessere Basis.

 

BEK-Vertrag in Bayern voller Erfolgvon Hartmut Morck, München

Bis Ende letzter Woche haben von den mehr als 2300 Apotheken in Bayern bereits 1500 ihre Teilnahme am Integrationsvertrag der Barmer Ersatzkasse (BEK) mit den Hausärzten und Apothekern erklärt. Täglich werden es mehr, so der Vorsitzende des Bayerischen Apothekerverbandes Gerhard Reichert auf einer Pressekonferenz in der letzten Woche in München.

Reichert geht davon aus, dass mit Start des Vertrages am 1. März der Service von den Apotheken flächendeckend in Bayern angeboten werden kann. Auch bei den Ärzten ist die Zahl der Teilnehmer an dem Vertrag groß. 2745 Hausärzte, das sind 30 Prozent der bayerischen Hausärzte, haben sich bereits angeschlossen.

Die Hausärzte erwarten auf Grund der Zusammenarbeit mit den Apotheken eine Erhöhung der Arzneimittelsicherheit, so der Landesvorsitzende des Hausärzteverbandes Dr. Wolfgang Hoppenthaler. Er betonte: »Nachdem die Kassenärztlichen Vereinigungen eine solche sinnvolle Patientenversorgung über Jahrzehnte verhindert haben, ist dieser Vertrag ein sinnvoller und mutiger Einstieg in eine neue Versorgungsform, der sich im Laufe der Zeit sicher der größte Teil der Patienten anschließen werden.«

Dirk Neugebauer, Landesgeschäftsführer der BEK Bayern, fasste die Motivation der BEK zu diesem Vertrag in dem Satz zusammen: »Wir investieren mit diesem Vertrag in eine bessere, weil sicherere und wirtschaftlichere medizinische Versorgung. Das wird mittelfristig zu Einsparungen führen, die uns weitere Beitragssenkungen ermöglicht.« Auf Nachfrage stellte Neugebauer klar, dass keine Versandapotheken an diesem Vertrag teilnehmen können, weil nur die ortsansässige Apotheke eine wohnortnahe Versorgung und Beratung garantieren könne.

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