PHARMAZIE

Wenn der Schmerz seinen Reiz verliert

Primär hat Schmerz eine physiologische Warnfunktion. Doch manchmal verselbstständigt er sich. Dann feuern die Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) auch ohne Noxen. Klinisch relevant ist vor allem diese Form des Schmerzes. Professor Dr. Hans Georg Schaible von der Universität Jena erläuterte die physiologischen Grundlagen des Schmerzes.

Wissenschaftler unterscheiden drei Schmerztypen: den akuten Warnschmerz, den Entzündungsschmerz und den neuropathischen Schmerz. Beim kurzfristigen akuten Warnschmerz registrieren die peripheren Nozizeptoren einen chemischen, mechanischen oder thermischen Reiz. Über die Nervenfasern leiten diese die Information an das Rückenmark, wo sie auf zentrale Neurone umgeschaltet wird. Diese leiten die Information über aufsteigende Nervenbahnen an Cortex und Thalamus im Gehirn. Hier entsteht das Schmerzempfinden. Eine zweite Reaktionsbahn führt vom Rückenmark zu motorischen Nervenbahnen, die reflektorisch das verletzte Körperteil von der Schmerzquelle zurückziehen, zum Beispiel die Hand von der heißen Herdplatte. Diese Form des Schmerzes ist zum Schutz des Körpers unerlässlich. Eine Behandlung wäre demnach unsinnig.

Während beim akuten Schmerz die sensorische Komponente im Vordergrund steht, spielen bei entzündlichen und neuropathischen Schmerzen emotionale und vegetative Komponenten eine wesentlich wichtigere Rolle. Bei diesen Schmerzen besteht oft eine Hyperalgesie, also ein verstärktes Schmerzempfinden, oder eine Allodynie. So bezeichnen Forscher das Auftreten von Schmerzen durch simple Berührung. In beiden Fällen reagieren geschädigte Nozizeptoren auf Reize, die ansonsten keine Pein verursachen würden. Der Schmerz hat hier seine Warnfunktion verloren.

Mit der Erforschung der molekularen Ursachen des Schmerzes haben die Wissenschaftler auch neue Erkenntnisse über die Ursachen pathologischer Schmerzzustände gewonnen. So weiß man heute, dass die Nozizeptoren nicht nur die Erregung an das Gehirn weiterleiten, sondern parallel auch Neuropeptide im Gewebe freisetzen. Substanz P und Calcitonin gehören hier zu den wichtigsten Stoffen; sie verursachen eine neurogene Entzündung.

Auch zentral bewirken Schmerzen eine Sensibilisierung der entsprechenden Hirnareale. Wie Schaible berichtet, verstärken ausgeschüttete Prostaglandine die neuronale Antwort von Hirnnervenzellen.

Wissenschaftler haben herausgefunden, dass sich auch die Synapsen der Schmerzfasern ändern, wenn die Nervenbahn stimuliert wird. Die Rezeptoren der Schmerztransmitter und -mediatoren werden bei chronischen Entzündungen überexprimiert. Neben dem Glutamat-Rezeptor vom NMDA-Typ, dem wichtigsten erregenden Transmitter, werden auch Rezeptoren für Capsaicin, Prostaglandin, Bradykin und Substanz P vermehrt gebildet.

Verstärkt wird bei andauernden Schmerzen nicht nur die Expression der Rezeptoren. Auch die Zahl der Natriumkanäle steigt in den Nervenbahnen, deren Endigungen in entzündetem Gewebe liegen. In der Folge erhöht sich die Erregbarkeit der Neurone, da der Einstrom von Natrium in die Nervenzelle die Schwelle für Aktionspotenziale heruntersetzt.

Für die Bekämpfung von Schmerzen bieten sich drei Wege an: Entweder wird die Erregung blockiert, es werden die Nervenleitungen blockiert oder die Verarbeitung im zentralen Nervensystem moduliert. Eine Erregungsblockade wird zum Beispiel durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese mit nicht steroidalen Antirheumatika erreicht. Opiate greifen auf den beiden anderen Ebenen in den Schmerz ein. Sie blockieren die Leitungsbahnen und bewirken zudem eine zentrale Hemmung.

Die aktuelle Pharmakotherapie des Schmerzes spiegelt diese Erkenntnisse nur begrenzt wider. Heute ist in erster Linie Prostaglandin Angriffspunkt für Analgetika. Schaible erwartet, dass sich dies in nächster Zeit ändert. Er hofft auf Substanzen, die andere Neuromodulatoren wie Bradykinin blockieren können. Ebenfalls interessant ist der Einsatz von NMDA-Antagonisten. Untersuchungen haben gezeigt, dass Ketamin auch eine analgetische Wirkung hat.

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