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Krank aus dem Urlaub

08.10.2001
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PHARMACON MALLORCA

Krank aus dem Urlaub

Die drei wichtigsten Symptome, die Heimkehrende in der Apotheke schildern, sind Fieber, Durchfall und in selteneren Fällen Hautauffälligkeiten. Welche Erreger als Auslöser für hohes Fieber in Frage kommen, hängt von der Inkubationszeit ab. So kann man beispielsweise das Dengue-Fieber ausschließen, wenn das Reiseende mehr als zwei Wochen zurückliegt. Bei Malaria beträgt die Latenzzeit vom Mückenstich bis zum ersten Fieberschub mindestens zehn Tage. Tritt das Fieber bereits nach vier Tagen auf, so kann Malaria nicht die gesuchte Krankheit sein.

Die Malaria-Symptomatik ist leider in den meisten Fällen unspezifisch. Oft klagen die Infizierten nur über Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Fieber. Deshalb lautet die häufigste Fehldiagnose: Virusinfekt. Ein für Malaria charakteristisches Zeichen ist heftiger Schüttelfrost in der ersten Phase der Erkrankung. "Das Bett wackelt mit", beschrieb Dr. Thomas Weinke vom Ernst von Bergmann Klinikum in Potsdam die Intensität des Zitterns.

Der Mediziner schilderte eine besonders dramatisch verlaufene Malaria-Erkrankung aus seiner Klinik. Ein 31-jähriger Mann verabredete sich um 15.30 Uhr mit seiner Freundin zum Abendessen und klagte lediglich über Kopfschmerzen. Als die Freundin gegen 20.00 Uhr die Wohnung betrat, lag der Mann bewusstlos auf dem Boden und hatte bereits 41,8 Grad Fieber. Der alarmierte Notarzt intubierte den Patienten, leitete eine künstliche Beatmung ein und veranlasste den Transport in die Klinik. Die erste Verdachtsdiagnose lautete: bakterielle Meningitis. Das CCT ergab ein Hirnödem und zufällig wurden Malaria-Erreger im Blut gefunden. Doch trotz sofortiger Therapie verstarb der Patient am dritten Tag.

Mit diesem Fall wollte Weinke verdeutlichen, wie wichtig der Parameter Zeit für die Überlebenschance des Erkrankten ist. Nach seiner Einschätzung hätte der Mann die Infektion überlebt, wenn er bereits gegen 16 Uhr in die Klinik eingewiesen worden wäre.

Einen hohen Stellenwert in der Malariatherapie besitzt seiner Meinung nach immer noch das Chinin. Krankenhausapotheker wies der Mediziner darauf hin, dass Chinidin im Notfall als Chinin-Ersatz dienen könne. Da die Patienten auf der Intensivstation behandelt würden, könne man das mit Chinidin verknüpfte Risiko von Herzrhythmusstörungen schnell erkennen. Eine Nebenwirkung des Chinins, die die Patienten sehr verängstige, sei das Ohrensausen. Doch da dies reversibel sei, müsse es der Patient in Kauf nehmen. Weinke zitierte seine Anweisung in der Klinik: "Bitte das Chinin so hoch dosieren, dass es in den Ohren klingelt".

Doxycyclin sei in Kombination mit Chinin für die Behandlung schwerer Malariafälle geeignet. Als Entscheidungskriterien für eine optimale Malariatherapie nannte Weinke das Reiseland, die Zeit, die nach der Infektion vergangen ist, die Plasmodienspezies, die Parasitenzahl und den klinischen Zustand des Patienten. Seine Devise: "Lieber ein Patient zu viel auf der Intensivstation als einer zu wenig".

Bis zu 2,7 Millionen Malaria-Tote

Nach Schätzungen der WHO beträgt die Zahl der Malaria-Infizierten weltweit 2,3 Milliarden Menschen und die Zahl der Todesfälle jährlich 1,5 bis 2,7 Millionen. Allein in Afrika sterben pro Jahr etwa 1 Million Kinder unter fünf Jahren an der Infektion. Typisch für die Malaria ist, dass der ständige Kontakt mit den Erregern zu einer Teilimmunität führen kann. Untersuchungen in Kenia ergaben, dass etwa 80 Prozent der Kinder Malaria-Parasitenträger, aber nur wenige erkrankt waren. "Entweder ein Kind entwickelt eine Teilimmunität und überlebt die Infektion oder es stirbt daran".

Weinke: Tritt bei Fernreisenden Fieber auf, sollte noch am selben Tag ein Malariaabstrich angefertigt werden. Bis zum Beweis des Gegenteils ist von einer Malaria auszugehen und der Fall als medizinischer Notfall anzusehen.

Als weiteres Beispiel aus seiner Klinik nannte Weinke einen 60 Jahre alten Mann, der nach einem Türkeiaufenthalt hohes Fieber bekam. Das Röntgenbild wies zunächst auf eine Pneumonie hin. Später stellte sich heraus, dass es sich um eine Legionellen-Infektion handelte. Zu den potenziellen Infektionsquellen gehören die Wassertanks auf den Hoteldächern vieler südlicher Länder. Eine Prophylaxe gibt es nicht. Die Therapie erfolgt mit Makroliden, eventuell kombiniert mit Rifampicin. Penicilline und Cephalosporine sind bei Legionellen unwirksam. In Großbritannien wurde in diesem Jahr die Häufigkeit erfasst, mit der sich Reisende im Urlaubsland mit Legionellen infiziert haben. Der Prozentsatz betrug für die Türkei 11,9, für Italien und Griechenland 2,9, für Spanien 2,1, Frankreich 1,2 und die USA 1 Prozent.

Eine Typhus-Infektion kann erhebliche Komplikationen nach sich ziehen. Deshalb gilt auch hier: je früher therapiert wird, umso besser. Die Behandlung erfolgt mit Chinolonen oder mit Chloramphenicol. Weinke schilderte den schweren Krankheitsverlauf einer 21jährigen Frau, die einen zweiwöchigen Pauschalurlaub in Tunesien verbracht hatte und sich nach der Rückkehr zunächst schlapp fühlte und dann hohes Fieber bekam. Nur ihrem jugendlichen Alter hätte sie ihr Überleben zu verdanken. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts zählt Nordafrika zu den Gebieten mit einem hohen Typhusrisiko. 

Der Krankheitsverlauf einer Hepatitis-A-Infektion ist stark abhängig vom Alter der Betroffenen. "Ein 60-Jähriger erkrankt schwerer als ein 20-Jähriger". Bei Kindern unter fünf Jahren verläuft die Infektion zu mehr als 90 Prozent asymptomatisch. Obwohl Todesfälle bei Hepatitis A relativ selten sind, lautet die beste Empfehlung, sich vor Reiseantritt impfen zu lassen.

Durchfall-Therapie hängt vom Erreger ab

Für die Therapie einer Reisediarrhöe ist entscheidend, welche Erreger sie verursachen. In der Mehrzahl der Fälle sind diese harmlos und der Durchfall heilt nach drei Tagen aus. Doch zu jeweils 10 Prozent können Shigellen oder Viren die Auslöser sein. Soll man deshalb jede Stuhlprobe untersuchen? Weinke: Die Entscheidung muss von Fall zu Fall getroffen werden. Nur bei auftretendem Fieber oder Blut im Stuhl sollte eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt werden. Die Therapie erfolgt mit einem geeigneten Antibiotikum.

Als typisches Beispiel für eine Fehldiagnose nannte Weinke den Fall eines aus Mexiko heimgekehrten Reisenden, den der Arzt wegen seines häufigen und mit Blut gemischten Stuhls gegen Hämorrhoiden behandelte. Erst nach etwa einem Dreivierteljahr ergab ein Blutbild endlich den Nachweis von Amöben und der Mann konnte adäquat behandelt werden. Geeignet ist die Therapie mit Nitroimidazol-Präparaten wie Metronidazol. Die Patienten erhalten dreimal täglich 500 oder 750 mg über sieben bis zehn Tage.

Ulzerierende Hautläsionen nach einem Urlaub sind zwar relativ selten, werden von den Betroffenen jedoch häufig zu spät ernst genommen. Als Erreger kommen Staphylokokken und Streptokokken in Frage. Es kann sich auch um eine kutane Leishmaniose handeln. Ein Hautabstrich ermöglicht die exakte Diagnosestellung. Die Therapie erfolgt mit einem geeigneten Antibiotikum. Setzt die Behandlung erst spät ein, kann es Monate dauern, bis die Läsionen abgeheilt sind.

Die kutane Leishmaniose muss stationär behandelt werden. Sie wird systemisch mit den Antimonpräparaten Pancostan oder Luccantine therapiert. Manchmal empfiehlt sich die Kombination mit Allopurinol, das eine gute antiparasitäre Wirkung erzielt. "Man darf auf keinen Fall zu lange warten", warnte Weinke.

Eine Studie im Ärztemagazin Lancet von Juni 2001 untersuchte die Frage der Arzneimittelsicherheit in Ländern der Dritten Welt. Die Studie ergab, dass der Prozentsatz der Arzneimittel, deren Inhalt nicht mit der Deklaration übereinstimmte von Land zu Land differierte, aber grundsätzlich sehr hoch war. Die Rate der "falschen" Arzneimittel betrug in Vietnam 64, in Burma 40, Laos 38, Kambodscha 25 und in Thailand 11 Prozent. Apotheker sollten daher ihren Kunden unbedingt von einer solchen Sparsamkeit abraten. Die Arzneimittelsicherheit ist in diesen Ländern nicht gegeben. Top

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