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Apotheker als aktive Leistungsverbündete

28.07.2003  00:00 Uhr
Pharmazeutische Betreuung von Hypertonikern

Apotheker als aktive Leistungsverbündete

von Marion Schulte van Werde, Roland Jopp und Marion Schaefer, Berlin

In einer Studie zur Pharmazeutischen Betreuung von Hypertonikern wurde erstmalig auch das Meinungsbild der beteiligten Ärzte erfasst. Die dabei gewonnenen und zum Teil überraschenden Erkenntnisse können als Aufforderung an die Apotheker gewertet werden, sich aktiver und selbstbewusster als komplementäre Leistungsverbündete zu profilieren.

Ermutigt durch die positiven Ergebnisse der ersten nationalen Pilotstudie zur Pharmazeutischen Betreuung von Hypertonie-Patienten initiierte die Landesapothekerkammer Thüringen mit der PHIT-Studie (Pharmazeutische Betreuung von Hypertonikern in Thüringen) im Jahr 2001 ein weiterführendes Folgeprojekt. Ziel der Studie war es, die Wirksamkeit einer Pharmazeutischen Betreuung im Hinblick auf die Verbesserung der Blutdruckkontrolle abzusichern und die Evaluation um die Parameter Lebensqualität sowie kostenanalytische Betrachtung zu ergänzen.

Studiendesign

Die PHIT-Studie wurde als quasi-experimentelle Interventionsstudie im Prä-post-Vergleich im Zeitraum von Februar bis Oktober 2001 in öffentlichen Apotheken des Kammerbezirks Thüringen durchgeführt. Ausgehend von zunächst 20 rekrutierten Apotheken konnten schließlich 16 Apotheken, die 56 Patienten über sechs Monate betreuten, in der Auswertung berücksichtigt werden. Wie bereits in der thüringischen Pilotstudie bildete die apothekengestützte Selbstmessung des Blutdrucks einen wesentlichen Kernpunkt der Studie, ergänzt um Maßnahmen zur Qualitätssicherung.

Aufgaben der betreuenden Apotheker

Die Aufgabe der Apotheker bestand darin, kontinuierlich und systematisch definierte Stammdaten sowie die gesamte Medikation der Patienten als Grundlage zur Erkennung, Lösung und Vermeidung arzneimittelbezogener Probleme zu erfassen und diese als eigenständigen und unabhängigen Leistungsnachweis zu dokumentieren. Die dabei erfassten Antihypertensiva bildeten zugleich die Basis für die kostenanalytische Auswertung.

Im Rahmen des begleitenden Blutdruckmonitorings oblag es den Apothekern, in den monatlich stattfindenden Betreuungsgesprächen die gespeicherten Blutdruckwerte der Selbstmessung auszulesen und mit dem Patienten zu besprechen. Diese Messwerte dienten zudem als Grundlage für die statistische Auswertung des Blutdruckverlaufs. Des Weiteren konnten sie in Absprache mit dem Patienten dem behandelnden Arzt als Instrument zur kontinuierlichen Therapieevaluation zur Verfügung gestellt werden.

Ergebnisse

Blutdruckeinstellung

Im Betreuungszeitraum konnte eine signifikante Blutdrucksenkung erreicht werden. Lag der durchschnittliche Blutdruck zu Studienbeginn bei 157 (+/- 16,3) mmHg, so fiel er zum Studienende auf einen Wert von 134 (+/- 16,2) mmHg. Der mittlere diastolische Blutdruck veränderte sich von anfangs 93 (+/- 9,6) mmHg auf 82 (+/- 8,4) mmHg nach sechs Monaten.

Die Zuverlässigkeit der gemessenen Blutdruckwerte kann auf Grund der standardisierten Einweisung in die Blutdruckselbstmessung sowie durch die verdeckten Kontrollen der Messtechnik der Patienten nach 14 Tagen beziehungsweise sechs Monaten als weitestgehend gesichert angenommen werden.

Lebensqualität

Trotz der signifikanten Blutdrucksenkung gelang es im Studienzeitraum allerdings nicht, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten entscheidend zu verbessern. Wenngleich bei 46 auswertbaren Datensätzen in sieben der acht Dimensionen des SF-36 (Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität) ein Trend zu höheren Werten und damit zu einer verbesserten Lebensqualität zu beobachten war, konnte doch in keiner Dimension eine signifikante Veränderung nachgewiesen werden.

Tagestherapiekosten

Fast parallel zur wachsenden Zahl der durchschnittlich pro Patient eingenommenen Antihypertensiva von 1,7 auf 2,0 erhöhten sich auch die durchschnittlichen Tagestherapiekosten von 1,14 Euro auf 1,47 Euro. Einen überproportionalen Einfluss auf die Tagestherapiekosten hatten dabei die AT1-Antagonisten, die zum Zeitpunkt der Studie noch nicht in den Therapieleitlinien der Hochdruckliga zur First-Line-Therapie empfohlen wurden (5). Bei einem vergleichsweise hohen Verordnungsanteil von 25 Prozent verursachten sie 43 Prozent der Kosten der antihypertensiven Therapie.

Arzneimittelbezogene Probleme

Unter Berücksichtigung der Gesamtmedikation der Patienten identifizierten die betreuenden Apotheker 44 arzneimittelbezogene Probleme, die sich 29 Patienten zuordnen ließen. Damit wies circa jeder zweite Patient innerhalb des Betreuungszeitraumes mindestens ein arzneimittelbezogenes Problem auf. Bezogen auf das gesamte Studienkollektiv von 56 Patienten ergibt sich daraus eine durchschnittliche Problemrate von 0,8.

Der weitaus größte Problemanteil war mit über 40 Prozent den unerwünschten Arzneimittelwirkungen zuzuordnen, gefolgt von der unzweckmäßigen Anwendung durch den Patienten. Wie wichtig die Erfassung der Gesamtmedikation der Patienten, auch bei einer indikationsbezogenen Pharmazeutischen Betreuung ist, zeigt sich in dem hohen Anteil von 36,4 Prozent aller Probleme, die sich nicht auf Anwendung von Antihypertensiva, sondern auf andere Arzneimittel beziehen.

Beurteilung seitens der Ärzte

Obgleich die Abschlussbefragung von Patienten, Apothekern und Ärzten nicht im Vordergrund des Studieninteresses stand, konnten doch einige interessante Erkenntnisse gewonnen werden. Überraschenderweise bewerten die Ärzte, den Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung für die ärztliche Therapieevaluation etwas höher als die Apotheker. Darüber hinaus schätzen sie den Wert des Betreuungskonzeptes im Hinblick auf die Arzt-Apotheker-Kooperation sogar deutlich positiver als die betreuenden Apotheker ein. Ein Vergleich der Bereitschaft zur Fortsetzung der Pharmazeutischen Betreuung zeigte eine nahezu deckungsgleiche Verteilung. Allerdings darf auch die ablehnende Haltung ungefähr eines Drittels sowohl der Ärzte als auch der Apotheker nicht ignoriert werden.

Diskussion der Ergebnisse

Die erreichte Blutdrucksenkung fügt sich nahtlos in die Erfahrungen anderer Studien ein (1, 2, 3, 4) und kann als Indiz gewertet werden, dass sich das Krankheitsbild Hypertonie gut für eine Pharmazeutische Betreuung eignet. Als möglicherweise begünstigender Einflussfaktor muss allerdings auch die Selbstmessung des Blutdruckes durch die Patienten erwogen werden, da sie sich bereits als eigenständiger Faktor zur Verbesserung der Compliance und damit für eine erwünschte Blutdrucksenkung erwiesen hat (6).

Doch zeigte sich im Rahmen der Befragung auch, dass nicht allen Patienten vorbehaltlos eine Selbstmessung empfohlen werden kann. In knapp 10 Prozent der Fälle bewirkte sie eine nachhaltige Verunsicherung der Patienten. Sofern sie durchgeführt wird, sollte sie prinzipiell durch den Arzt oder Apotheker begleitet werden, da fast ein Fünftel aller dokumentierten arzneimittelbezogenen Probleme im Zusammenhang mit mess- oder gerätebedingten Schwierigkeiten standen (zum Beispiel unklare Fehlermeldungen, Batteriewechsel).

Die Interpretation der Ergebnisse muss vor allem unter dem Aspekt der zu Grunde liegenden Medikation beziehungsweise der Veränderungen in der Medikation erfolgen. Hier zeigte sich, dass bei 23 der 56 Patienten insgesamt 57-mal das Therapieregime geändert wurde. In fast 40 Prozent der Fälle nahmen die Ärzte einen weiteren Arzneistoff in die Therapie auf, und bei knapp 20 Prozent erhöhten sie die Dosis. Ein Wechsel auf ein anderes Antihypertensivum fand in 17,5 Prozent der Fälle statt. Auch wenn eine häufige Umstellung in der antihypertensiv wirksamen Medikation gerade in der Einstellungsphase der Patienten nicht selten ist (7), könnte das dem Arzt zur Verfügung gestellte Blutdruckmonitoring die Veränderungen der Medikationen mit beeinflusst haben. Zumal von diesen überwiegend Patienten betroffen waren, die nicht neu eingestellt, sondern bereits vor Studienbeginn antihypertensiv behandelt wurden. Dieser indirekte Betreuungseffekt sollte durchaus als ein wertvoller Beitrag zur Optimierung der Blutdruckeinstellung gewertet werden.

Dass trotz der optimierten Blutdruckeinstellung keine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erzielt werden konnte, ist nicht als widersprüchlich anzusehen, sondern stützt vielmehr den bisherigen Kenntnisstand. Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass die Hypertonie in der Regel nicht mit einem besonderen Leidensdruck für die Patienten einhergeht. Außerdem kann eine neu initiierte Therapie zunächst zu einer subjektiv empfundenen Leistungsminderung und damit nicht selten auch zu einer Verschlechterung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führen. In diesem Kontext stellt sich zugleich die Frage, inwieweit gerade die mit dem SF-36 erfasste generische Lebensqualität als Ergebnisparameter tatsächlich durch die Pharmazeutische Betreuung beeinflussbar und damit auch aussagekräftig ist. Eine besser geeignete Alternative könnten hier krankheitsbezogene Fragebögen darstellen, da diese im Hinblick auf Veränderungen, die aus einer Optimierung der Arzneimittelanwendung resultieren, als sensitiver anzusehen sind.

Die in der Studie festgestellte Intensivierung in der Medikation spiegelte sich in der Analyse der Tagestherapiekosten wider. Ein Viertel der im Studienzeitraum neu verschriebenen Arzneistoffe waren die teuren AT1-Antagonisten, was zu dem deutlichen Anstieg der Kosten beitrug. Diese Tatsache wirft Fragen hinsichtlich einer wirtschaftlichen Verordnungsweise auf, insbesondere dann, wenn diese Arzneistoffgruppe auch zur Ersteinstellung von Patienten eingesetzt wird. Gerade mit der nunmehr erfolgten Aufnahme der AT1-Antagonisten in die First-Line-Empfehlungen zur Therapie der Hypertonie - gleichwertig neben den Diuretika, b-Blockern, ACE-Hemmern und Calcium-Antagonisten (8) – und der fast zeitgleich veröffentlichten ALLHAT (the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial)-Studie, in der das kostengünstige Chlortalidon im Vergleich zum Lisinopril und Amlodipin aus Sicht der Kosten-Nutzen-Abwägung Vorteile gezeigt hat (9), dürfte diese Frage eine besondere Relevanz besitzen.

Der anstehenden Diskussion sollte sich auch die Apothekerschaft nicht entziehen, gerade dann, wenn es unter dem Stichwort der „honorierten Wirtschaftlichkeit“ um einen möglichen Beitrag der Apothekerschaft zur Optimierung der Arzneimittelversorgung geht. Im Sinne einer vollständigen ökonomischen Bewertung der Pharmazeutischen Betreuung dürfen nachfolgende Studien zudem nicht allein die Erfassung der Medikationskosten beinhalten, sondern müssen weitere kostenrelevante Parameter, wie Hospitalisierungen beziehungsweise deren Vermeidung erfassen und einer gemeinsamen Auswertung zuführen. So kann der Mehraufwand an Arzneimitteln einem gewonnenen Gesamtnutzen gegenüberstellen werden.

Eng mit der Kosten-Nutzen-Diskussion von Arzneimitteln verbunden ist auch die Thematik der (vermeidbaren) arzneimittelbezogenen Probleme. Die in dieser Studie ermittelte durchschnittliche Problemrate von 0,8 ist im Vergleich zu anderen Betreuungsstudien eher niedrig (10, 11). Allerdings erscheint ein derartiger Vergleich nur bedingt statthaft, da die tatsächliche Problemanzahl stets von verschiedenen Einflussfaktoren, wie der Risikokonstellation der Stichprobe, der Verschreibungsqualität der Ärzte, den fachlichen Fähigkeiten der Apotheker wie auch von den zur Verfügung stehenden patientenbezogenen Informationen beeinflusst wird. Nicht zuletzt aus diesen Gründen gestaltet sich das Anliegen, den Nutzennachweis der Pharmazeutischen Betreuung in der Praxis über das Identifizieren und Lösen arzneimittelbezogener Probleme führen zu wollen, auch als komplexes Unterfangen. Gleichwohl besteht darin ein entscheidender und zugleich eindeutig der Apothekerschaft zuzuordnender Leistungsparameter, der nicht nur das grundsätzlich vorhandene Optimierungspotenzial im Bereich der Pharmakotherapie beschreibt, sondern zugleich das konkrete Leistungs- und Nutzenpotenzial der Apotheke reflektiert. Gerade vor diesem Hintergrund erscheint es daher vordringlich und konsequent, diesen originären und unverwechselbaren Aufgabenbereich der Apothekerschaft zum Zentrum der internen Qualitätssicherungsbestrebungen zu machen.

Das in seiner Deutlichkeit nicht zu erwartende Ergebnis der Ärztebefragung zeigt anschaulich, dass auch seitens der Ärzteschaft ein realer Bedarf nach Kommunikation und Kooperation zwischen den Professionen existiert. Es kann dabei nicht nur als ein konkretes Angebot an die Apotheker interpretiert werden, aktiver als bisher die fachliche Zusammenarbeit zu suchen. Darüber hinaus legt es zugleich auch eine gewisse Diskrepanz zwischen den derzeit definierten Inhalten und Beziehungsgeflechten von DMPs, die keine Einbindung der Apothekerschaft vorsehen, und den augenscheinlichen Bedürfnissen in der Praxis offen. Dabei bringt dem Bewusstsein einer gemeinsamen Verantwortung für das Wohl des Patienten folgend, doch gerade jede einzelne Profession und damit auch die Apothekerschaft einzigartige und charakteristische Perspektiven und Kompetenzen mit, die kombiniert in einer höheren Qualität resultieren sollten, als ein Berufsstand allein sie erbringen könnte.

Für die Apothekerschaft muss es insofern darum gehen, sich mit ihren originären Funktionen und Stärken in neuen strategischen Allianzen mit den Patienten und anderen Leistungserbringern so zu platzieren, dass sie sich nicht nur auf ihre seit Jahrhunderten bestehende Verankerung im Leistungsgefüge des Gesundheitssystems beruft, sondern, wie begonnen, ihre Stellung neu definiert, ihre Leistungen beziehungsweise die Qualität ihrer Leistungen nachweist und zugleich ihre Unabhängigkeit, gerade in neuartigen Verbünden mit Krankenkassen, so weit wie möglich bewahrt. Auch wenn im Rahmen dieser Studie auf Grund einer fehlenden Kontrollgruppe die interne Validitiät nicht gegeben und die externe Validität wegen der niedrigen Probandenzahl eingeschränkt ist, so stützt die PHIT-Studie doch die Auffassung, dass mit der Pharmazeutischen Betreuung bereits ein probates Mittel verfügbar und umsetzbar ist, um dieses Ziel zu erreichen.

 

Danksagung: Ein besonderer Dank gilt der Landesapothekerkammer Thüringen, vor allem Herrn Dr. Jacob, der sich unermüdlich für die Durchführung dieser Studie eingesetzt hat, sowie der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung, die durch ihre finanzielle Unterstützung die Studie ermöglichte. Herzlich danken möchten wir ebenso den beteiligten Apothekern, deren Engagement die tragende Säule der PHIT-Studie war.

 

Literatur

  1. Park, J. J., et al., Comprehensive pharmaceutical care in the chain setting. J Am Pharm Assoc 36 (1996) 443 - 451
  2. Carter, B. L., Barnette, D. J., Chrischilles, E., et al., Evaluation of hypertensive patients after care provided by community pharmacists in a rural setting. Pharmacotherapy 17 (1997) 1274 - 1285
  3. Blennkinsopp, A., et al., Extended adherence support by community pharmacists for patients with hypertension: a randomized controlled trial. Int J Pharm Pract 8 (2000) 165 - 175
  4. Goebel, R., Schaefer, M., Blutdruckkontrolle in Apotheken – Ergebnisse zweier Studien in Brandenburg und Thüringen (Teil II). Dtsch Apoth Ztg 143 (2003) 946 - 950
  5. Deutsche Hochdruckliga, Deutsche Hypertonie Gesellschaft. Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. (Deutsche Hochdruckliga). Dtsch med Wschr 126 (Suppl 4) (2001) 201 - 238
  6. Foerster, E-Ch., Achermann, R., Groth, H., Verbessert die Blutdruckselbstmessung die Compliance des Hypertonikers? Schweiz med Wschr 115 (1985) 163 - 165
  7. Jones, J. K., Gorkin, L., Lian, J. F., Discontinuation of a changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. BMJ 311 (1995) 293 - 295
  8. Deutsche Hochdruckliga, Deutsche Hypertonie Gesellschaft. Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. (Deutsche Hochdruckliga). www.paritaet.org/hochdruckliga
  9. Appel, L. J., The verdict from ALLHAT – thiazide diuretics are the preferred initial therapy for hypertension. JAMA 288 (2002) 3039 - 3042
  10. Winterstein, A., Jopp, R., Schaefer, M., OMA-Studie in Westfalen-Lippe: Ältere multimorbide Patienten werden in Apotheken gut betreut. Pharm Ztg 146 (2001) 833 - 841
  11. Kahmen, U., Schaefer, M., Diabetes-Studie (II): Vor allem ältere Patienten lassen sich kaum beeinflussen. Pharm Ztg 146 (2001) 3865 - 3876

 

Für die Verfasser:
Professor Dr. Marion Schaefer
Arbeitsgruppe Arzneimittelepidemiologie
Institut für Klinische Pharmakologie
Humboldt-Universität zu Berlin
Invalidenstraße 115
10115 Berlin
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