Pharmazie

PHARMACON MERAN

Neue Hoffnung für Rheumatiker

Vor allem zahlreiche Analgetika und Antirheumatika kamen im vergangenen Jahr in Deutschland neu auf den Markt. Besonders intensiv beschäftigte sich Dr. Hartmut Morck, Chefredakteur der Pharmazeutischen Zeitung, daher in seiner Arzneistoff-Bewertung mit den selektiven COX-2-Inhibitoren und Substanzen, die ihre Wirkung über eine Blockade des Tumornekrosefaktors (TNF) a entfalten.

Neben Rofecoxib (Vioxx®, MSD), dem ersten in Deutschland zugelassenen Antirheumatikum, das selektiv das Enzym Cyclooxygenase 2 hemmt, ergänzt seit 1. Juni 2000 Celecoxib (Celebrex®, Searle & Co) diese neue Arzneistoffklasse. Vorteil von Celecoxib: Searle erhielt die deutsche Zulassung zwar erst ein knappes Jahr später als MSD, der Arzneistoff ist jedoch neben der Schmerzbehandlung auch zur Therapie chronischer Polyarthritis zugelassen. Auf Grund der dünneren Datenlage hätte die deutsche Behörde Rofecoxib bislang nur zur Therapie der Symptome von Reizzuständen degenerativer Gelenkerkrankungen zugelassen, berichtete Morck. Dies sei eigentlich nur eine vornehme Bezeichnung für ein Analgetikum.

Dass Celecoxib und Rofecoxib im Gegensatz zu Indometacin tatsächlich selektiv an der Cyclooxygenase 2 angreifen, verdeutlichte Morck anhand der Strukturformeln. COX 2 unterscheidet sich von seinem Subtyp lediglich durch zwei Aminosäuren. Für die unterschiedliche Ansprechbarkeit ist die Position 523 verantwortlich. Bei COX 2 liegt ein Valinrest vor, bei COX 1 fanden Wissenschaftler Isoleucin. Mit diesem kleinen Unterschied lasse sich aber die Selektivität erklären, beschrieb Morck. Indometacin passe zwar auch in die Tasche des durch das voluminösere Isoleucin engeren aktiven Zentrums von COX 1. Jedoch nur, wenn sich der aromatische Ring um 180° dreht. Celecoxib und Rofecoxib besitzen auf Grund des Fünfrings keine Flexibilität bezüglich der Stellung des Aromaten. Resultat: Die Substanzen passen zwar in das aktive Zentrum von COX 2, nicht jedoch in das von COX 1.

Morck präsentierte in Meran In-vitro-Daten aus der Arbeitsgruppe von Professor Dr. Carsten Schrör aus Düsseldorf, die belegen, dass tatsächlich Celecoxib, Rofecoxib und das in Deutschland noch nicht zugelassene Flosulide selektiv COX 2 blockieren. Morck warnte jedoch davor, die Arzneistoffe unkritisch bei allen Arthrosepatienten einzusetzten. COX 2 ist an zahlreichen physiologischen Prozessen im menschlichen Organismus wie zum Beispiel der Narbenbildung beteiligt. "Es sollten nur die Patienten mit den neuen Substanzen behandelt werden, bei denen zuvor endoskopisch geprüft wurde, ob sich nicht bereits Läsionen oder Ulcera im Magen gebildet haben", schränkte Morck ein. Denn diese heilten unter der Gabe der COX-2-Hemmer dann nicht oder schlecht ab.

Die beiden neuen Substanzen unterscheiden sich auch im Metabolismus. Im Gegensatz zu Rofecoxib wird Celecoxib über das Enzymsystem Cytochrom P450 verstoffwechselt. Daher müssten unbedingt Wechselwirkungen, zum Beispiel mit b-Blockern und Antidepressiva, berücksichtigt werden, erläuterte Morck.

Als einen Erfolg, den Morbus-Crohn-Patienten wahrscheinlich als Wiedergeburt empfinden, bezeichnete der Referent den Therapieansatz mit dem monoklonalen Antikörper Infliximab (Remicade®, Essex). Der chimäre TNF-a-Antikörper wurde 1999 zunächst zur Behandlung eines aktiven Morbus Crohn und Crohn-Patienten mit Fisteln zugelassen. Die US-amerikanischen Behörden erweiterten die Zulassung inzwischen auch auf rheumatoide Arthritis. In Europa sei der Antrag bereits gestellt, berichtete Morck. Infliximab bindet spezifisch an Tumornekrosefaktor (TNF) a, der unter anderem die Freisetzung entzündlicher Zytokine wie Interleukin 1 und 8 induziert.

Der Antikörper habe sich in klinischen Studien besonders bei austherapierten Patienten bewährt, so Morck. Weiterer Vorteil: Die Substanz stoppt im Gegensatz zu allen herkömmlichen Antirheumatika degenerative Prozesse in den Gelenken. Weitere Untersuchungen müssten jedoch noch beweisen, dass der Wirkstoff bei prädisponierten Patienten nicht eine Tumorentstehung begünstigt.

Seit 1. Juni in Deutschland zur Arthritisbehandlung bereits zugelassen ist das IgG-Fusionsprotein Etanercept (Enbrel® von Wyeth). Die Substanz besteht aus Bindungsdomänen des humanen TNF-a-Rezeptors sowie einem Anteil des Immunglobulins IgG. Damit setzt sich der Wirkstoff zu 100 Prozent aus körpereigenen Bausteinen zusammen und ist damit wahrscheinlich verträglicher als das chimäre Infliximab, prognostizierte der Referent. Wie der monoklonale Antikörper bindet auch Etanercept an TNF a.

Trotz aller Euphorie bleibt wenigsten für die Krankenkassen ein Wehmutstropfen. Die Behandlung mit Infliximab wird wahrscheinlich mit 30 000 bis 60 000 DM jährlich zu Buche schlagen.

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