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Case Management erhöht Lebensqualität

05.04.2004
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PHARMAZIE

Case Management erhöht Lebensqualität

von Doris Schmid-Sroka, Augsburg, und Marion Schaefer, Berlin

Das wissenschaftlich begleitete Pilotprojekt „Case Management in Apotheken“ endete nach drei Jahren Laufzeit sowohl für die Patienten als auch die Apotheken erfolgreich: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der meist multimorbiden Patienten verbesserte sich signifikant, die Apotheken erweiterten die Pharmazeutische Betreuung um einen sozialen Baustein.

Das Case Management (genauer: die soziale Beratung mithilfe der Methode Case Management) berücksichtigt immer das persönliche Umfeld der Patienten und überwindet, zumindest auf der individuellen Ebene, so die Grenzen zwischen Gesundheits- und Sozialsystem. Wenn nötig, werden die Patienten möglichst schnell und zielgerichtet an eine kompetente Stelle verwiesen, um die Behandlung nachhaltig zu sichern und Risikofaktoren, die die Genesung gefährden können, zu reduzieren.

Ziel der Studie war daher, Patienten bei allen Fragen zu unterstützen, die die Krankheitsbewältigung beeinflussen, wie familiäre oder finanzielle Probleme, Einsamkeit, sozialrechtliche Fragen oder Pflegebedürftigkeit. Die 22 beteiligten Apotheken aus dem Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung Augsburg und Weiden erweiterten die Pharmazeutische Betreuung somit um diese besondere Beratung und boten sie ihren Dauerkunden an. Dabei wurden die Patienten der Studie unabhängig von Alter, Geschlecht und Erkrankung nach dem Bedarf der psychosozialen Betreuung rekrutiert.

Die Studie lief in den beiden Studiengruppen um sechs Monate zeitversetzt und dauerte einschließlich Entwicklung und Durchführung der Fortbildung, Patientenbetreuungsphase (drei bis vier Monate), drei Befragungszeitpunkten (T1 nach der Patientenrekrutierung, T2 nach vier Monaten, T3 nach sechs Monaten) und Auswertungsphase von März 2001 bis März 2004.

Um den Betreuungsbedarf von rekrutierten Patienten zu Studienbeginn und -ende zu erfassen, wurde ein so genannter Assessmentbogen entwickelt, der gleichzeitig als Gesprächsleitfaden diente. Des Weiteren bewerteten die Patienten anhand des Fragebogen MOS-SF 12 ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität und auch das betreuende Personal wurde befragt. Die Dokumentation arzneimittelbezogener Probleme sowie die Zufriedenheit der Patienten flossen ebenfalls in die Studie ein.

Wie sich die Lebensqualität im Studienverlauf veränderte, zeigte der MOS-SF-12-Fragebogen, der zwischen körperlichem und psychischem Befinden unterschied. Die Hypothesentestung erfolgte mithilfe des Wilcoxon-Rangsummentests für verbundene Stichproben.

Fortbildung steht am Anfang

Die Fortbildung stützte sich auf bereits erarbeitete und erprobte Case-Management-Fortbildungen des beta Instituts in den Bereichen Sozialarbeit und Pädiatrie, wobei die Inhalte an die Anforderungen in Apotheken adaptiert wurden. An der sechstägigen Schulung, die mehrere Module umfasste, nahmen alle pharmazeutischen Mitarbeiter der Studienapotheken teil.

In der Apotheke schließlich hinterfragten diese die Situation der Studienpatienten unter pflegerischen, sozialen, finanziellen und psychischen Gesichtspunkten und intervenierten anhand des Betreuungsbedarfs. Ein Klassifizierungssystem stellt den Betreuungsbedarf und die von den Studienapotheken erbrachten Leistungen dar und ist offen angelegt, so dass neu auftretende Probleme als weitere Kategorie ergänzt oder bestehenden Kategorien zugeordnet werden können.

Positive Ergebnisse

Bei den 101 auswertbaren Studienpatienten wurden insgesamt 366 krankheitsbegleitende psychosoziale Faktoren und 276 Hilfeleistungen von den Studienapotheken identifiziert und eingeordnet. Als Schwerpunkte des krankheitsbegleitenden psychosozialen Bedarfs der Studienpatienten haben sich erwartungsgemäß Themen herauskristallisiert, die spezifisch für ältere multimorbide und chronisch kranke Patienten sind, beispielsweise Mobilität, Selbstversorgung und psychische Belastungen. Dementsprechend veranlassten die Studienapotheken die jeweiligen Interventionen, wobei eine Maßnahme häufig auch mehrere Probleme zugleich lösen konnte.

So korrelieren auch die Codes der psychosozialen Faktoren nicht immer mit denen der Interventionen. Beispielsweise hat eine Einschränkung der Mobilität (Code MOB) nicht zwangsläufig eine Intervention mit dem selben Code (IMOB) zur Folge. Für die erkannten 128 Probleme im Bereich Mobilität und Selbstversorgung wurden nur 72 Maßnahmen aus dem gleichen Bereich getroffen. Die übrigen Hilfestellungen kamen aus dem Bereich Unterstützung und Hilfe bei Pflegebedürftigkeit. Ähnlich verhielten sich die Apotheker bei psychischen Belastungen (PSY), die häufig Folgen von Alleinsein und Einsamkeit der Studienpatienten waren, und halfen den Patienten oft, indem sie diese bei der sozialen Wiedereingliederung (ISOZ) unterstützten.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Die Hilfeleistungen im Sinne des Case Management konnten das körperliche und psychische Befinden signifikant steigern, wobei sich die Summenskala in der Bewertung der körperlichen Verfassung erst im letzten Messintervall signifikant erhöhte. Die Lebensqualität insgesamt verbesserte sich sowohl zwischen den Messpunkten 1 und 2 (vor und direkt im Anschluss an die Betreuungsphase) als auch zwischen 2 und 3 (nach weiteren sechs Monaten) signifikant. Dabei wird auch deutlich, dass die rekrutierten Patienten im Durchschnitt zunächst unterhalb der deutschen Normpopulation lagen. Mit den Interventionen der Apotheken konnte sich jedoch zumindest die Summenskala zum psychischen Befinden weitgehend an den Normalwert annähern. Ausgewertet wurden die Daten von 71 Patienten, für die entsprechende Angaben zu allen drei Erhebungszeitpunkten vorlagen.

Zufriedene Studienpatienten

Entsprechend der ersten Befragung würden es 75 Prozent der Studienpatienten begrüßen, in der Apotheke zu sozialen Belangen beraten zu werden, die in Zusammenhang mit ihrer Erkrankung stehen. Nach der Case-Management-Betreuung stieg diese Akzeptanz auf über 90 Prozent und blieb auch ein halbes Jahr nach der intensiven Betreuung auf dem hohen Niveau. Dabei würden die Studienpatienten die soziale Betreuung auch weiterhin (ohne Studie) gerne in Anspruch nehmen. Das Projekt, bei dem die Apotheken ihre Dienstleistung aktiv angeboten hatten, zeigt demnach auch, dass positive Erfahrungen die Akzeptanz zusätzlicher Betreuungsleistungen bei den Patienten deutlich erhöhen.

Die wichtigsten Ergebnisse

  • Die Entwicklung und Implementierung einer Case-Management-Fortbildung für Apotheken wurde angenommen und war erfolgreich.
  • Die Apotheke ist in der Lage, den Beratungsbedarf von Patienten zu psychosozial-pflegerischen Themen zu erfassen.
  • Krankheitsbegleitende psychosoziale Faktoren lassen sich klassifizieren und durch adäquate Interventionen von Studienapotheken lösen.
  • Die Case-Management-Betreuung kann die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Studienpatienten signifikant verbessern.
  • Die Studienpatienten zeigten eine hohe Akzeptanz und waren mit der Betreuung zufrieden.

Diskussion

Nach den Interview-Aussagen der teilnehmenden Studienapotheker und ihrer Mitarbeiter konnten die zusätzlichen Anforderungen der Studie in der Apotheke grundsätzlich erfüllt werden. Da die Thematik und die Art der erweiterten Dienstleistung für die Apotheke jedoch weitgehend neu war, musste vergleichsweise viel Zeit in die Beratung investiert werden. Die dritte Befragung der Studienapotheken zeigte aber auch, dass sich das Case Management nach einem Jahr der aktiven Anwendung in der Apotheke gut etabliert hat. Die neu gewonnene Erfahrung und Sensibilität für diese Themen ermöglichen es, wann immer notwendig zumindest Teilaspekte eines Case Managements in die tägliche pharmazeutische Beratung einzubeziehen und über eine Kurzdokumentation relevante Daten festzuhalten. Ein Einbinden in bereits bestehende Computer-Programme zur Pharmazeutischen Betreuung würde die praktische Umsetzung von Case-Management-Elementen erleichtern und effektiver gestalten.

Abschließend muss nun darüber diskutiert werden, welche Case-Management-Elemente in die Regelversorgung der Apotheke integrierbar sind, inwiefern zusätzlicher Aufwand und Kosten daraus entstehen und welchen Nutzen Patienten und Apotheken gewinnen. Darauf werden sich auch berufspolitische Entscheidungen beziehen müssen bei der Festlegung, in welche Richtung sich das Leistungsangebot der Apotheker bezüglich integrierter Versorgung und Hausapothekenmodell entwickeln soll und welche Rolle der einzelne Apotheker dabei spielen kann.

 

Danksagung: Besonderer Dank gilt den Studienapothekern und ihren Mitarbeitern, deren außerordentlichem Einsatz die Verwirklichung der Case-Management-Studie zu verdanken ist, der Bayerischen Landesapothekerkammer, München, dem beta Institut sowie der betapharm Arzneimittel GmbH, Augsburg, für ihre Unterstützung.

 

Literatur

  • Bullinger, M., Kirchberger, I., SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Hofgrefe-Verlag, Göttingen (1998).
  • beta Institut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung GmbH, Case-Management in der Kinder- und Jugendmedizin. Thieme, Stuttgart (2003).
  • Bullinger, H., Nowak, J., Soziale Netzwerkarbeit, Eine Einführung. Lambertus Verlag, Freiburg im Breisgau (1998).
  • Büning, H., Nichtparametrische statistische Methoden. de Gruyter, Berlin (1979).
  • CMSA – Case Management Society of America: Standards of Practice for Case Management. CMSA, Little Rock (1995)
  • Ewers, M., Schaeffer, D., Case Management in Theorie und Praxis. Verlag Hans Huber, Bern (2000)
  • Flick, U., Qualitative Sozialforschung. Rowohlt, Hamburg 2002.
  • Löcherbach, P. et al., Case Management: Fall- und Systemsteuerung in Theorie und Praxis. Luchterhand, Neuwied (2002).
  • Löcherbach, P., Altes und Neues zum Case Management – Soziale Unterstützungsarbeit zwischen persönlicher Hilfe und Dienstleistungsservice. in Mrochen, S., Berchtold, E., Hesse, A. (Hrsg): Standortbestimmung sozialpädagogischer und sozialarbeiterischer Methoden. Beltz, Weinheim (1998) 104 - 123.
  • Sachs, L., Angewandte Statistik. Anwendung statistischer Methoden. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg (1984).
  • Sachs, L., Statistische Methoden. Planung und Auswertung. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg (1993).
  • Schmid-Sroka, D., Schaefer, M., Case Management als sozialer Baustein, Pharm. Ztg. 149 (2004) 910 - 913.
  • Schmid-Sroka, D., Schaefer, M., Case Management: Der Apotheker als Lotse. Pharm. Ztg. 147 (2002) 4850 - 4856.
  • Schmid-Sroka, D., Die Apotheke als soziale Drehscheibe. DAZ 142 (2002) 1146 - 1152.
  • Szathmary, B., Neue Versorgungskonzepte im deutschen Gesundheitswesen: Disease und Case Management. Luchterhand, Neuwied (1999).
  • Vourlekis, B. S., Green, R. R. (Hrsg.), Social Work Case Management. Aldine de Gruyter, New York (1992).
  • Wendt, W-R., Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, Eine Einführung. Lambertus Verlag, Freiburg im Breisgau (1999).

 

Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. Marion Schaefer
Doris Schmid-Sroka
Institut für Klinische Pharmakologie
Humboldt-Universität Berlin
Invalidenstraße 115
10115 Berlin
schaefer@zeg.berlin.de
dschmid-sroka@ad.betapharm.de
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