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Auf dem Weg zur sprechenden Pharmazie

27.09.2004  00:00 Uhr

PHARMAZIE

Pharmazeutische Betreuung

Auf dem Weg zur sprechenden Pharmazie

 

von Brigitte M. Gensthaler, Jena

Die Zukunft gehört dem Heilberufler Apotheker, der unverwechselbare und unersetzbare Leistungen für die Gesellschaft und die Patienten erbringt und dies öffentlich kommuniziert. Beste Instrumente dafür sind die Pharmazeutische Betreuung und das Hausapothekenmodell. Diese Überzeugung zog sich wie ein roter Faden durch das Workshopwochenende „Patient und Pharmazeutische Betreuung“ am 25. und 26. September in Jena.

Angesichts schwieriger Zeiten für die Apotheke ist Fortbildung umso wichtiger, um die heilberufliche Seite der Pharmazie zu stärken, betonte Dr. Egon Mannetstätter, Präsident der Landesapothekerkammer Thüringen, bei der Begrüßung der rund 200 Teilnehmer, darunter die Kammerpräsidenten aus Sachsen und Sachsen-Anhalt, Friedemann Schmidt und Gerd Haese. Er zeigte sich sehr erfreut, dass der bewährte zweitägige Seminarzyklus erstmals im Osten stattfand.

Wie wichtig die Verbindung von Wissenschaft und Praxis für die Pharmazie ist, verdeutlichte auch Professor Dr. Jochen Lehmann, Direktor des Pharmazeutischen Instituts in Jena. Man müsse den Spagat bewältigen zwischen der Hinwendung zum Patienten, die er sehr begrüßte, und der Wissenschaft vom Arzneimittel. Wie Mannetstätter für die Offizinpharmazie, so zeigte sich Lehmann für die universitäre Pharmazie in Jena trotz aller Sparzwänge optimistisch.

Hausapotheke als große Chance

Beratung und pharmazeutische Betreuung ganz nach vorne zu stellen, ist absolut richtig, leitete Dr. Peter Froese vom Apothekerverband Schleswig-Holstein sein Referat ein. Doch der akute Geldmangel bestimme derzeit alles im Gesundheitswesen. Die Schere klafft immer weiter auseinander: Die apothekerliche Leistung sei erwünscht und werde erwartet, aber Politik und Kassen wollen immer weniger dafür bezahlen. Umso wichtiger: Das Hausapothekenmodell biete Lösungen für viele aktuelle Probleme, betonte Froese. „Die Hausapotheke ist Problemlöser für Patient und Politik.“ In diese „Hinwendung zur sprechenden Pharmazie“ würden große Erwartungen gesetzt. Die Krankenkassen beobachteten sehr genau, wie die Apotheker das Hausapothekenmodell umsetzen, mahnte der Apotheker.

Das Modell ermögliche es, auf Herstellerseite einen Wettbewerb zur Kostensenkung anzuregen, pharmazeutische Leistungen flächendeckend in die Integrationsversorgung einzubinden und eine wohnortnahe kontinuierliche Betreuung von Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, sicher zu stellen. Die Telematik diene der Qualitätssicherung. Weiteres Ziel sei es, Versorgungsverträge für chronisch Kranke zu schließen. Froese ist überzeugt: „Die Hausapotheke bietet eine qualitätsgesicherte pharmazeutische Betreuung und muss unbedingt weiterentwickelt werden.“

Zugleich erfüllt das Modell viele Erwartungen der Kunden. Eine zertifizierte Apotheke bietet hochqualitative Beratung, gute Versorgung in Sondersituationen und im Krankheitsfall, medizinisch fundierte Abstimmung mit dem Hausarzt, bequeme Lieferung nach Hause, Nutzung des Internets und günstige Preise. Froeses Tipp: Die individuellen Erwartungen des Kunden ermitteln und ihm genau diese Leistung anbieten, um ihn für die Hausapotheke zu begeistern. „Betrachten Sie Hausapothekenkunden als VIP-Kunden.“

Doch das Modell funktioniert nur, wenn Apothekenleiter und Mitarbeiter begeistert sind, persönlich auf die Bedürfnisse des Patienten eingehen und ihr Wissen pflegen. Kommunikation und Wissen sind für Froese die entscheidenden Leistungen der Apotheke.

Wechselwirkungen bewerten

Umfangreiches praxisnahes Wissen konnten sich die Teilnehmer gleich anschließend beim Vortrag von Professor Dr. Christoph Ritter sowie in acht Seminaren erwerben. Die klinische Relevanz einer Arzneimittelinteraktion für den individuellen Patienten zu bewerten und ihn gezielt zu beraten, ist eine wichtige Aufgabe des Apothekers, betonte Ritter, der die Klinische Pharmazie an der Uni Greifswald vertritt.

Bei multimorbiden älteren Patienten und Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite, potenziell schweren Nebenwirkungen hohem Interaktionspotenzial muss man besonders mit Wechselwirkungen rechnen. Zu den wichtigsten pharmakokinetischen Einflüssen gehört die Induktion oder Hemmung von Cytochrom P450-(CYP)-Enzymen im Darmepithel und in der Leber, die Arzneistoffe oxidativ metabolisieren. In der Regel haben Arzneistoffe mit einem niedrigen First-pass-Metabolismus ein geringes Wechselwirkungsrisiko mit CYP-Hemmstoffen und umgekehrt. Eine exakte Vorhersage ist jedoch nicht möglich.

In den letzten Jahren sind Transportproteine wie P-Glykoprotein im Darmepithel in den Fokus gerückt, die eine Exportpumpe darstellen und Arzneistoffe aus der Zelle ins Darmlumen zurückbefördern, erklärte Ritter. Da Transportproteine somit an der extrahepatischen Elimination beteiligt sind, können auch hier Interaktionen entstehen. Diese sind jedoch kaum vorhersehbar, da verschiedene Proteine dieselben Arzneistoffe transportieren.

Auch nicht rezeptpflichtige Präparate und Nahrungsmittel können mit Medikamenten wechselwirken, zeigte der Pharmazeut an Fallbeispielen mit Johanniskraut und Grapefruitsaft. Wachsamkeit ist also auch in der Selbstmedikation geboten.

 

Breites Angebot Aus acht Seminaren konnte jeder Teilnehmer sein persönliches Fortbildungsprogramm zusammenstellen. Es ging um erfolgreiche Pharmazeutische Betreuung durch Motivation von Patienten und Apothekenteam, Interaktions-Checks, Betreuung von Krebspatienten in der Supportivtherapie, von KHK-Patienten und älteren Menschen, Rundumversorgung von Diabetikern, Betreuung von Kindern mit Asthma und deren Eltern sowie Strategien in der Selbstmedikation. Über die hier nicht vorgestellten Seminare berichten wir anlässlich der Workshops in Tübingen, Braunschweig und Münster.

 

 

Interaktionen kritisch prüfen

Welche Arzneimittelwechselwirkungen sind relevant für den Patienten? Wann sollte der Apotheker eingreifen und was kann er empfehlen? Antworten auf diese Fragen erarbeitete Dr. Nina Griese vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA in ihrem Workshop.

Die Teilnahme des Patienten am Hausapotheken-Modell und die Patientendatei ermöglichen einen umfassenden Interaktions-Check zwischen bestehender und neu verordneter Therapie, betonte die Apothekerin. Wechselwirkungen sind zwar nur für einen kleinen Teil der unerwünschten Arzneimitteleffekte verantwortlich, lassen sich aber meist vorhersehen und damit vermeiden. Von Interaktionen betroffen sind vor allem ältere, multimorbide Menschen und Patienten mit renaler oder hepatischer Insuffizienz. Problematisch seien Cumarinderivate, Antidiabetika, Herzglykoside, Theophyllin, Antiepileptika, Antihypertonika sowie Antibiotika.

Relevant sind Interaktionen dann, wenn sie in therapeutischen Dosen auftreten und/oder Arzneistoffe mit steiler Konzentrations-Wirkungs-Kurve und geringer therapeutischer Breite betreffen. Darüber könne sich der Apotheker in Printmedien wie Roter Liste, Fachinformationen und Lehrbüchern sowie in Datenbanken, zum Beispiel in der ABDA-Datenbank, informieren. Hilfreich sei zudem die Interaktionstabelle des Qualitätszirkels Augsburg. In jedem Fall müsse der Apotheker die klinische Situation des Patienten berücksichtigen: „Fragen Sie ihn nach seiner individuellen Therapie“.

Anhand zahlreicher Fallbeispiele erarbeitete Griese mit den Teilnehmern das Spektrum an Maßnahmen, die der Apotheker einleiten kann. Diese reichen von Zurückhaltung bei nicht gefährlichen Wechselwirkungen über Hinweise zur zeitlich gestaffelten Einnahme und zur Dosisanpassung bis zum ärztlich abgeklärten Absetzen oder Austauschen eines Arzneimittels.

In der Selbstmedikation sollte sich das Apothekenteam mit wenigen, empfehlenswerten Arzneistoffen vertraut machen und Stoffe mit geringem Interaktionspotenzial bevorzugen, riet Griese. Eine Schulung sei unerlässlich, damit das ganze Team in gleicher Weise berät. Anhand einer Liste der in der eigenen Apotheke am häufigsten auftretenden Interaktionen könne man zudem viel lernen. Ihr Credo: alle Informationen kritisch hinterfragen und auf die klinische Situation des individuellen Patienten übertragen.

 

Nah am älteren Patienten dran

Fast drei Viertel der über 60-jährigen Deutschen nehmen täglich, oft auch mehrere, Arzneimittel ein und treffen dabei häufig auf Probleme. Gerade zu älteren Menschen sollte der Apotheker eine vertrauensvolle Beziehung aufbauen und intensiv mit ihnen sprechen, rieten Kathrin Ossig, Kamen, und Anneli Schmitt, Castrop-Rauxel, im Seminar. Nur wenn man „nah am Patienten dran“ sei, könne man arzeimittelbezogene Probleme aus dessen Sicht erkennen und lösen.

Für die Beurteilung der Compliance sei das persönliche Gespräch ebenso wichtig wie Medikationsprofil und –historie. Ebenso sollte sich der Apotheker den Umgang mit Arzneiformen, Compliance- und Applikationshilfen vom Patienten zeigen lassen und die richtige Handhabung mit ihm üben. Zur Pharmazeutischen Betreuung gehört die regelmäßige Kontrolle des Beratungserfolges für die Therapie und vor allem für den Patienten.

Die Referentinnen sensibilisierten die Teilnehmer für häufige Nebenwirkungen und Problemarzneistoffe. Elektrolytentgleisungen, gastrointestinale, kardiale und neurologische Probleme dominieren bei älteren Patienten. Häufigste Auslöser sind Psychopharmaka, Antihypertensiva, nicht steroidale Antiphlogistika und Salicylate. Mundtrockenheit kann unter Psychopharmaka, Analgetika, Antiemetika, Antiparkinsonmitteln oder Antihistaminika auftreten. Akute Verwirrtheitszustände können von Psychopharmaka, Antiparkinsonmitteln, Opioiden oder Herzglykosiden hervorgerufen sein. Lang wirksame Benzodiazepine, Anithypertonika und Diuretika erhöhen zudem häufig die Sturzgefahr.

Ein strukturiertes Vorgehen nach dem SOAP-Schema erleichtert die Bearbeitung von Problemen, zeigten Schmitt und Ossig anhand vieler Fallbeispiele. Das Kürzel steht für:

S: subjektiver Eindruck, O: objektive Hinweise und Daten, A: Assessment; Beurteilung des Problems, P: Plan; Vorgehensweise zur Lösung.

Bei der Betreuung müsse der Apotheker seine spezifische Kompetenz einbringen. Er kann geeignete Arzneiformen, zum Beispiel leicht teilbare Tabletten, auswählen, Dosierung und Einnahmeintervalle auf Umsetzbarkeit prüfen, Applikationshilfen mit dem Patienten testen, Begleittherapien gegen Übelkeit oder Obstipation empfehlen und zur Ernährung oder Reiseprophylaxe beraten. Um eine verordnete Therapie zu verändern, ist jedoch immer das Gespräch mit dem Arzt nötig.

 

Diabetiker rundum gut betreut

Künftig wird jede Apotheke Patienten und Krankenkassen ihr Angebot präsentieren müssen, um im Markt bestehen zu können. Dabei gilt es zunächst, ein Ziel zu formulieren, zeigte Manfred Krüger aus Krefeld am Beispiel der Diabetikerbetreuung. Will sich die Apotheke in der Standardberatung von Patienten, als indikationsunabhängige oder als diabetesspezifische Hausapotheke oder Diabetes-Schwerpunktapotheke profilieren?

Zwar sind Apotheken derzeit noch nicht an Disease Management Programmen beteiligt, doch das Hausapothekenmodell könne diese sinnvoll ergänzen, sagte Krüger. Spezifische Angebote der Apotheker seien das Screening der Bevölkerung, die Bearbeitung und Lösung von arzneimittelbezogenen Problemen und die Patientenbetreuung. Dazu seien eine interne, externe und künftig auch interdisziplinäre Qualitätssicherung nötig.

Krüger ermutigte die Kollegen im Seminar ausdrücklich, mit der Diabetikerbetreuung im Kleinen anzufangen. Viele Menschen brauchten Information und Beratung zu ihren Arzneimitteln. Damit alle Apothekenmitarbeiter die gleichen Informationen geben, müssten sich alle Hintergrundwissen über perorale Antidiabetika und Insuline aneignen. Zudem könne man Mitarbeiterhandzettel und eigene Patiententexte verfassen. Außerdem muss geklärt werden, wie Erstverordnungen identifiziert und Patienten dementsprechend beraten werden. Das Management arznei- und hilfsmittelbezogener Probleme stellt dann die nächste Stufe der Betreuung dar. In einem weiteren Schritt kann die Apotheke Dienstleistungen anbieten, zum Beispiel zu Haut- und Fußpflege, Ernährung, Bewegung und Gewichtsreduktion oder zum Selbstmanagement der Erkrankung.

Am Fallbeispiel zeigte Krüger den Teilnehmern, wie sie durch Beobachten und Nachfragen externe Informationen für die Beratung gewinnen können. Daten, zum Beispiel aus dem Gesundheitspass der Deutschen Diabetes Gesellschaft und dem Blutzuckertagebuch, sollte man kritisch hinterfragen und eventuell kontrollieren. Anhand interner Daten, zum Beispiel aus der Medikationshistorie, könne der Apotheker Interaktionen erkennen, deren Relevanz er bewerten muss. Zeige das Medikationsprofil Fehler an, sollte man den Patienten fragen, welche Medikamente in welcher Dosierung er tatsächlich nimmt.

„Pharmazeutische Betreuung braucht Zeit und qualifiziertes Personal“, resümierte Krüger und empfahl die Teilnahme an einem Qualitätszirkel. Derzeit decke der Ertrag nicht die Kosten der Betreuung, künftig müsse ein Honorar für Dienstleistungen definiert werden.

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