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Pharmazeutische Betreuung verbessert die Compliance

12.07.2004
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PHARMAZIE

Antidepressiva

Pharmazeutische Betreuung verbessert die Compliance

 

von Thilo Bertsche und Martin Schulz, Berlin

Die Depression ist eine Volkskrankheit, die durch erhebliche Kosten auch gesundheitsökonomisch eine besondere Relevanz hat. Vor allem eine Unter- und Fehlversorgung sowie eine mangelnde Compliance gefährden den Therapieerfolg. Die Pharmazeutische Betreuung von depressiven Patienten ist daher von großer Wichtigkeit und eine Herausforderung für den Apotheker.

Die Depression ist durch lang anhaltende Episoden, häufige Rezidive und einen oft chronischen Verlauf charakterisiert. Psycho-soziale und psychische Beeinträchtigung sowie eine im Vergleich zu Gesunden etwa 100fach erhöhte Suizidrate sind Kernprobleme depressiver Erkrankungen. Mit schätzungsweise 4 Millionen behandlungsbedürftigen Menschen in Deutschland ist die Depression eine Volkskrankheit. Allerdings befinden sich davon nach Schätzungen nur 2 bis 2,8 Millionen der Erkrankten in ärztlicher Behandlung und nur bei 1,2 bis 1,4 Millionen wird die Diagnose einer depressiven Erkrankung auch tatsächlich gestellt. Von diesen werden wiederum lediglich 0,24 bis 0,36 Millionen adäquat behandelt. Nach drei Monaten nehmen nur noch 0,1 bis 0,12 Millionen Patienten ihre verordnete Medikation zuverlässig ein. Die Rate für Non-Compliance beläuft sich bereits 3 bis 4 Wochen nach Therapiebeginn auf 30 bis 68 Prozent (1 - 9).

 

Krankheitsbild Depression Der traditionellen Einteilung der Depression lag die anamnestisch meist schwierig abzuklärende Ätiologie zu Grunde. Es wurde nach verschiedenen Ursachen klassifiziert und zum Beispiel in reaktive, neurotische, endogene oder organische Depression unterschieden. Da die Pathogenese, wie man heute weiß, in der Regel jedoch multifaktoriell ist, verzichtet die Klassifikation nach ICD-10 weitgehend auf Vermutungen zur Ätiologie und benennt rein beschreibend das psycho-pathologische Syndrom, den Schweregrad, die Dauer und den Verlauf. Zusätzlich können somatische und psychotische Symptome genannt werden. Für die medikamentöse Behandlung und Rezidivprophylaxe ist die Unterscheidung in unipolare (nur depressive Phasen, häufigste Form) oder bipolare (manische und depressive Phasen, seltener) Depressionen wichtig.

Relevante Hauptsymptome zur Diagnosestellung einer depressiven Phase sind depressive Stimmung, Verlust von Interesse und Freude (Anhedonie), verminderter Antrieb und erhöhte Ermüdbarkeit. Psychische Zusatzsymptome können sich beispielsweise in verminderter Konzentration, reduziertem Selbstvertrauen, Schuldgefühlen, pessimistischen Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken und -handlungen zeigen. Typische physische Zusatzsymptome sind unter anderem Schlafstörungen und verminderter Appetit (1, 2).

 

Pharmakotherapie im Mittelpunkt

Neben dem ärztlichen Gespräch und der Psychotherapie spielt die Pharmakotherapie eine wichtige Rolle. Jedes depressive Syndrom kann im Prinzip mit Antidepressiva behandelt werden. Entscheidend für Effektivität und Effizienz ist aber die Einsicht des Patienten in die längerfristige Therapie. Denn Antidepressiva verursachen gerade zu Beginn einer Therapie häufig Nebenwirkungen. Ein merklicher therapeutischer Erfolg stellt sich jedoch meist erst nach zwei bis drei Wochen ein – sofern der Patient die Therapie überhaupt so lange fortsetzt. Viele brechen die Therapie auf Grund der Nebenwirkungen und scheinbar fehlender Wirksamkeit bereits in dieser frühen Phase ab. Um die Therapie eingehend beurteilen zu können, ist in der Regel eine 6-monatige Einnahme erforderlich. Deswegen ist die umfassende Aufklärung des Patienten über Bedeutung und Wirkungsweise der antidepressiven Medikation und die Complianceförderung und -erhaltung zur Sicherung und Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit gerade zu Beginn der Therapie essenziell. Eine Einnahme über viele Monate oder gar Jahre kann im Rahmen einer Erhaltungstherapie oder Rezidivprophylaxe notwendig sein. Auch im weiteren Therapieverlauf ist daher nach Besserung der Symptomatik die Complianceförderung und -erhaltung wichtig, um den Behandlungserfolg zu sichern und Rezidive zu vermeiden. Dabei wird vom Patienten nicht nur das bloße Befolgen der therapeutischen Anweisungen verlangt. Vielmehr ist er durch die Mitarbeit auf Grund der Einsicht in die Behandlungsziele aktiv gefordert. Diese sinnvolle Weiterentwicklung wird international als Adherence bezeichnet (1, 2, 8).

Die Rolle des Apothekers

Die dem Hausarzt oder Psychiater für den einzelnen Patienten zur Verfügung stehende Zeit ist begrenzt, und zwischen den Konsultationen liegen oft große Zeiträume. Außerdem kann der Fokus des Arztes nicht nur auf das Arzneimittel ausgerichtet sein. Sein Augenmerk liegt vor allem auf der Diagnostik, der Festlegung einer geeigneten Therapiestrategie und der Psychotherapie. Der Apotheker kann hier den Arzt in Bezug auf die medikamentöse Therapie ergänzen und zur wichtigen Aufgabe der Complianceförderung beitragen. Da viele Antidepressiva vielfältige und klinisch relevante Interaktionen mit anderen Arzneistoffen und Nahrungsmitteln zeigen, spielt der Apotheker eine zentrale Rolle, unter anderem in der Verordnungsdokumentation von Ärzten verschiedener Fachrichtungen und Selbstmedikation. Nicht zuletzt in der Selbstbehandlung mit dem zumindest für eine zeitlich begrenzte Anwendung bei leichten und mittelschweren Depressionen gut dokumentierten Johanniskrautextrakt sind neben der Auswahl eines geeigneten Präparates umfangreiche Hinweise zu Anwendung, Dosierung, Therapiedauer und möglichen Interaktionen sowie zum frühzeitigen Verweis an den Arzt notwendig (10).

Pilotprojekt zur Complianceförderung

Untersuchungen zur Pharmazeutischen Betreuung depressiver Patienten durch öffentliche Apotheken sind international nur vereinzelt und in Deutschland bisher nicht publiziert worden. Deswegen wurde im Rahmen eines Pilotprojektes in Kooperation mit Hausärzten, Psychologen und Psychiatern sowie dem Biozentrum der Universität Frankfurt am Main (Professor Dr. W. E. Müller, HD Dr. A. Eckert) durch fünf öffentliche Apotheken untersucht, mit welchen methodischen Mitteln die Compliance des Patienten im Rahmen einer medikamentösen Erstverordnung von Antidepressiva verbessert werden könnte (Machbarkeitsstudie).

Mit den Patienten wurden insgesamt vier persönliche Beratungsgespräche in vertraulicher Atmosphäre durchgeführt. Das erste Beratungsgespräch (B1) sollte ein bis zwei Tage, maximal eine Woche nach Erstkontakt stattfinden. B2 sollte spätestens drei Wochen nach B1, B3 spätestens sechs Wochen nach B2 und das letzte Beratungsgespräch vier Monate nach Erstkontakt oder bei Medikationsende durchgeführt werden (B4).

Während die ersten Beratungsgespräche vor allem der Erklärung von Wirkprofil und unerwünschten Arzneimittelwirkungen dienten, standen das Monitoring der Compliance an Hand verschiedener Messeinstrumente, die Bewertung des Stimmungskalenders, Fragen nach der Wirksamkeit, das Lösen arzneimittelbezogener Probleme und die Motivationsunterstützung in den folgenden im Vordergrund. Zusätzliche Telefonate zwischen den Beratungsgesprächen sollten Reminderaufgaben erfüllen und aufgetretene Probleme der Arzneimitteltherapie sowie Therapieabbrüche möglichst frühzeitig detektieren.

 

Einschlusskriterien für das Pilotprojekt
  • Mindestens 18 Jahre alt und keine Pflegebedürftigkeit.
  • Ausreichende deutsche Sprachkenntnisse (Lesen und Schreiben).
  • Bereitschaft, für den Untersuchungszeitraum eine (Haus-)Apotheke zu akzeptieren (circa ein Beratungsgespräch alle sechs Wochen).
  • Bereitschaft, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben.
  • Der Arzt des Patienten, der an der Studie teilnehmen möchte, befürwortet eine Sicherstellung der Compliance bei diesem Patienten mit diesem Medikament auch durch den Apotheker.
  • Der Arzt gibt dem Apotheker Auskunft über die intendierte Dauer der Medikation, die verordnete Dosierung und eventuell die Diagnose (nur Antidepressiva).
  • Der Patient ist bereit, eine Beendigung der medikamentösen Therapie und den Grund hierfür dem Apotheker mitzuteilen.
  • Trizyklikaverordnung ab 50 mg Tagesdosis in der Erhaltungstherapie (bei anderen Antidepressiva keine Dosisuntergrenze), um Patienten, die zum Beispiel auf Grund von Schlafstörungen ein Antidepressivum erhalten, auszuschließen.
  • Für diese Episode dieser Erkrankung wird zum ersten Mal ein Antidepressivum verordnet (Erstverordnung).

 

In einer Medikationsdatei wurden die in der Apotheke abgegebenen Packungen erfasst. Aus der Packungsgröße (Anzahl der Tabletten/Kapseln) und der vom Arzt festgelegten Applikationshäufigkeit (Dosierung) wurde die Aufbrauchdauer der Packung (theoretische Reichweite) beziehungsweise die Anzahl der Tabletten/Kapseln bestimmt, die am Beratungstermin bei korrekter Einnahme noch vorhanden sein müssten und in einem Medikationsprofil grafisch dargestellt (Soll-Wert). Beim Beratungstermin wurden die Tabletten gezählt (Pill Count), die zum Zeitpunkt des Beratungstermins tatsächlich noch vorhanden waren (Ist-Wert). Ein Vergleich des Soll- und Ist-Wertes ermöglichte eine Beurteilung der Compliance. Zusätzlich wurde mit Hilfe von vier Fragen des Morisky-Fragebogens (11) die selbst eingeschätzte Compliance des Patienten bestimmt und mittels einer Skalierung in Zahlenwerte transformiert.

An Hand eines Stimmungskalenders sollte der Patient seine tägliche Befindlichkeit auf einer farbig unterlegten Skala mit einem Punkt dokumentieren. Die Punkte mehrerer Tage wurden verbunden und ergaben so ein Stimmungsprofil. Außerdem wurden für den jeweiligen Tag besondere Erlebnisse dokumentiert und die tatsächlich eingenommene Dosis des Antidepressivums beziehungsweise weiterer Psychopharmaka angegeben. Am Ende der Pilotuntersuchung beurteilten die Patienten an Hand von fünf Fragen auf einer Skala von 1 bis 5 die Qualität der Betreuung.

  • Compliance/Adherence

Die Abbildung 1 [nur in der Druck-Ausgabe] dokumentiert exemplarisch an einem Patienten die Zunahme der Compliance in der zweiten Studienhälfte. So genannte Drugholidays („Arzneimittelferien“, häufig am Wochenende) und Non-Compliance nahmen ab. Gleichzeitig besserte sich die Stimmungslage im zweiten Studienabschnitt.

  • Patientendatei und Medikationsprofil

Die Patientendatei ist die Basis einer systematisch dokumentierten Betreuung. Hier bietet die Hausapotheke erweiterte Möglichkeiten zum Nutzen des Patienten. Die kontinuierliche Erfassung der Medikationsdaten in einer EDV-gestützten Patientendatei in der Apotheke hat sich auch im Rahmen dieser Pilotstudie bewährt. Allerdings zeigte die Untersuchung Ansatzpunkte für eine Intensivierung der Nutzung. So sollten die Medikationsdaten und Daten zur Compliance nicht nur dokumentiert, sondern in verstärktem Maße auch für Interventionen genutzt werden. Der betreuende Apotheker sollte Probleme frühzeitig erkennen und auf die konkrete Situation des Patienten abgestimmte Maßnahmen zur Verbesserung ansprechen.

  • Pill Count bedingt praxistauglich

Der in dieser Pilotuntersuchung eingesetzte Pill Count war in Verbindung mit dem Medikationsprofil ein sinnvolles Instrument, um die Compliance zu bewerten und daraus Interventionen ableiten zu können. Ein Einsatz unter Routinebedingungen wäre jedoch wahrscheinlich zu aufwendig, und die Akzeptanz durch den Patienten fraglich. Außerdem liefert ein nur punktuell durchgeführter Pill Count keine ausreichend sensitiven Ergebnisse, und Manipulationen sind einfach möglich.

  • Medikationsaufzeichnungen

Die Medikationsaufzeichnungen des Patienten sind eine weitere Option zum Monitoring der Compliance. Inwieweit diese Daten den tatsächlich eingenommenen Arzneimitteln entsprechen, konnte allerdings nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Diese Medikationsaufzeichnungen dienten jedoch keineswegs nur der Ermittlung der Compliance, sondern dem Patienten auch als Erinnerung an die Medikamenteneinnahme und sollte daher als wichtiges, eigenständiges compliancefördernde Instrument nicht unterschätzt werden. Es würde wahrscheinlich eine höhere Akzeptanz seitens des Patienten finden, wenn man anstelle der eigenen Dokumentation die Compliance an Hand von Entnahmesystemen bestimmte, die elektronisch den Entnahmezeitpunkt mit Datum und Uhrzeit speichern (zum Beispiel MEMS® [11]). Entnahmesysteme, die durch Signalfunktionen den Patienten an seine Medikamenteneinnahme erinnern, sind ebenfalls ein eigenständiges Instrument zur Complianceverbesserung.

Morisky-Fragebogen

Der Morisky-Fragebogen war von den Patienten schnell und unkompliziert zu beantworten. Die Ergebnisse standen im Wesentlichen mit den anderen Ergebnissen zur Compliancemessung im Einklang. Die Abbildung 2 [nur in der Druck-Ausgabe] zeigt beispielhaft die vielen Facetten der Compliance sowie die Schwierigkeiten der Messung und Bewertung.

  • Wissensstand des Patienten

Gerade von Ärzten für die Studie rekrutierte Patienten wiesen häufig bereits einen guten Wissensstand in Bezug auf ihre Medikation auf. In manchen Fällen wurde der Beratungsbedarf des Patienten durch den betreuenden Apotheker aber auch als hoch beurteilt. Inwieweit das Wissen durch den betreuenden Apotheker gesteigert werden konnte, lässt sich innerhalb dieser Machbarkeitsuntersuchung nicht beurteilen.

  • Kooperation mit Ärzten

Eine Pharmazeutische Betreuung von Patienten mit einer (rein) ärztlich verordneten Therapie wird erst durch die kollegiale Kommunikation mit dem Arzt effektiv. Die Bereitschaft der Ärzte zur Unterstützung dieses Pilotprojektes war sehr unterschiedlich. Während in einigen Fällen Ärzte kategorisch die Zusammenarbeit verweigerten, waren in anderen Fällen die behandelnden Ärzte nicht nur für eine Zusammenarbeit aufgeschlossen, sondern führten in Einzelfällen sogar die Rekrutierung der Patienten durch.

  • Stimmungskalender

Die Stimmungskalender kamen nur vereinzelt zur Anwendung. In vielen Fällen wurde das Führen des Kalenders durch den Patienten abgelehnt und deswegen sogar die Projektteilnahme verweigert. Patienten waren häufig nicht bereit, ihre Stimmung und Tageserlebnisse zu dokumentieren. Die ausgewerteten Stimmungskalender zeigten in manchen Fällen eine Beibehaltung der Stimmungslage über die Projektdauer, in anderen Fällen Tendenzen zur Zu- oder Abnahme. Das Stimmungsprofil könnte trotzdem ein wichtiges Instrument zur systematischen Therapiebegleitung darstellen, wenn es vom Patienten geführt wird. Dies wäre in einer kontrollierten Studie weiter zu untersuchen.

  • Rekrutierung von Patienten

Ein zentrales Problem für die Rekrutierung liegt sicher in der Symptomatik einer Depression begründet. Eine zu Beginn der Therapie bestehende Antriebshemmung und Apathie erschwert ohne Zweifel die Motivation, an einer strukturierten Betreuung („Studie“) teilzunehmen. Ein weiteres, in vielen Betreuungsprojekten diskutiertes Problem ist, dass die motivierten Patienten, die zu einer Teilnahme bereit sind, nicht diejenigen sind, die am meisten von der Betreuung profitieren. Ein weiteres Problem ist die immer noch bestehende soziale Stigmatisierung einer depressiven Erkrankung: Die Patienten möchten sich möglichst nicht über ihre Erkrankung äußern und sind deswegen in weitaus geringerem Maße als beispielsweise Patienten mit Diabetes mellitus oder koronarer Herzerkrankung bereit, sich in ihrer Medikamenteneinnahme begleiten zu lassen. Ein häufiger Hinderungsgrund zur Teilnahme an dem Pilotprojekt war für viele Patienten auch der tatsächliche oder vermeintliche Zeitaufwand, der – zusätzlich zu der ärztlichen Betreuung – auf sie zukommen würde.

  • Apothekersprechstunde

Einige Patienten empfanden die vorab vereinbarten Beratungstermine als nicht immer sinnvoll. Sie hätten es vorgezogen, sich gezielt an ihren Apotheker zu wenden, wenn ihrerseits Beratungsbedarf bestanden hätte. Allerdings können fest vereinbarte Termine zum Lösen von Problemen dienen, die vielleicht der Patient von sich aus gar nicht erst erkannt hätte (vergleiche Abbildung 2 [nur in der Druck-Ausgabe]). Häufig wurden die Telefongespräche nach Beratungsterminen sowohl vom Patienten als auch vom Apotheker als unnötig empfunden. Die telefonischen Kontakte sollten am sinnvollsten für jeden Einzelfall abgewogen werden und in der Notwendigkeit dem betreuenden Apotheker überlassen sein.

  • Erst- versus Folgeverordnungen

Patienten mit einer Erstverordnung von Antidepressiva waren in den teilnehmenden Apotheken selten beziehungsweise ohne bereits vorhandene Patientendatei nicht einfach zu identifizieren. Es wurde auch angeführt, dass Patienten mit Ärztemustern „antherapiert“ wurden und daher die Einschlusskriterien nicht erfüllten. Auf Grund der verzögert einsetzenden Wirksamkeit bei gleichzeitig bestehenden Nebenwirkungen zu Beginn der antidepressiven Therapie profitieren Patienten aber besonders in der frühen Therapiephase von einer intensivierten Betreuung. Aber auch in der Langzeittherapie und der Rezidivprophylaxe ist der Apotheker durch Complianceförderung in der Lage, den Therapieerfolg zu sichern, Rezidive sowie stationäre Behandlungen und damit auch enorme Folgekosten zu vermindern.

  • Beurteilung der Patienten

Die allgemeine Bewertung der Betreuung an Hand eines Patientenfragebogens ergab, dass die Betreuung durch den Apotheker und die fachlichen Informationen überwiegend sehr gut beurteilt wurden. Die Patienten fühlten sich ferner durch die Betreuung des Apothekers sicherer im Umgang mit ihren Arzneimitteln und würden ein solches Betreuungsangebot wieder wahrnehmen.

Resümee

Depressive Erkrankungen bieten vor allem zu Beginn der Therapie, jedoch auch im weiteren Therapieverlauf und in der Rezidivprophylaxe durch zahlreiche pharmazeutische Probleme Chancen für eine Pharmazeutischen Betreuung. Dieses Pilotprojekt untersuchte verschiedene Interventionen sowie Monitoringinstrumente auf ihre Praxistauglichkeit und Eignung für eine kontrollierte Interventionsstudie. Damit wurden erstmals in Deutschland Grundlagen untersucht, wie eine Pharmazeutische Betreuung von Patienten, die Antidepressiva erhalten, umgesetzt werden könnte. Internationale Studien haben zum Beispiel Verbesserungen der Compliance, der Handhabung der Medikation oder der Patientenzufriedenheit durch Pharmazeutische Betreuung belegt (12, 13).

Der Apotheker ist auf Grund seiner zentralen Rolle bei Dokumentation und Monitoring der Medikation im Rahmen einer Pharmazeutischen Betreuung und der guten Erreichbarkeit für den Patienten dafür prädestiniert, eine solche Aufgabe in einer interdisziplinären Therapiebegleitung wahrzunehmen.

Die Patienten mit depressiven Erkrankungen sind jedoch auf Grund ihrer medizinischen und sozialen Krankheitssituation nicht immer leicht für eine Teilnahme zu gewinnen. Bereits bestehende Kontakte zu Ärzten sollten durch den Apotheker daher intensiv genutzt werden. Die Pharmazeutische Betreuung dient nicht als vermeintlicher Ersatz der ärztlichen Betreuung, sondern trägt dazu bei, die Effektivität und Effizienz der ärztlichen Therapie zu erhöhen. Die zentralen Instrumente für die Praxis stellen die Patientendatei und das Medikationsprofil dar, die im Rahmen der Hausapotheke zunehmend zum Einsatz kommen. Der Apotheker sollte diese Patientendatei jedoch nicht nur zur Dokumentation, sondern auch zur Lösung arzneimittelbezogener Probleme durch konkrete Empfehlungen und Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt nutzen. Das Interesse der Krankenkassen an der Pharmazeutischen Betreuung auch auf dem Sektor der Psychopharmaka ist vorhanden.

Ein sich an dieses Pilotprojekt anschließendes Hauptprojekt könnte auf Basis dieser Erfahrungen die Effektivität der Pharmazeutischen Betreuung bei Patienten mit depressiven Erkrankungen untersuchen. Der einzelne Apotheker kann jedoch die Erfahrungen aus diesem Pilotprojekt jetzt schon – nicht zuletzt im Rahmen der Hausapotheke – nutzen, um für den einzelnen Patienten zu einer Sicherung des Therapieerfolges und zu einer effizienten Nutzung der Ressourcen im Gesundheitssystem beizutragen.

 

Danksagung: Den teilnehmenden Kolleginnen und Kollegen danken wir herzlich für ihr großes Engagement, das die Durchführung dieses Pilotprojektes erst möglich gemacht hat.

 

Literatur

  1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Empfehlungen zur Therapie der Depression. Arzneiverordnung in der Praxis, Sonderheft 8, 1. Auflage 1997.
  2. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen. Stand Dezember 2003.
  3. Donoghue, J. M. und Tylee, A., The treatment of depression: prescribing patterns of antidepressants in primary care in the UK. Br. J. Psychiatry 168 (1996) 164 - 168.
  4. Katon, W., Panic disorder: relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs. J. Clin. Psychiatry 57, Suppl. 10 (1996) 11 - 18.
  5. Linden, M. et al., Psychiatric diseases and their treatment in general practice in Germany. Results of a World Health Organization (WHO) study. Nervenarzt 67 (1996) 205-215.
  6. Ustun, T. B. und Sartorius, N., Public health aspects of anxiety and depressive disorders. Int. Clin. Psychopharmacol. 8, Suppl. 1 (1993) 15 - 20.
  7. Wittchen, H. U. et al., Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich follow-up study. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 241 (1992) 247 - 258.
  8. WHO, Adherence to long-term therapies: Evidence for action. WHO, Genf 2003.
  9. Schneider, F. et al., Insufficient depression treatment in outpatient settings. German Med. Sci. 2, Doc01 (2004) 1 - 14.
  10. Braun, R. und Schulz, M., Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke. Govi-Verlag, Eschborn 1994, inkl. 6. Erg.-Lfg. 2003.
  11. George, C.F. et al., Compliance with tricyclic antidepressants : the value of four different methods of assessment. Br. J. Clin. Pharmacol. 50 (2000) 166-171.
  12. Brook, O. H. et al., Effects of coaching by community pharmacists on psychological symptoms of antidepressant users; a randomised controlled trial. Eur. Neuropsychopharmacol. 13 (2003) 347 - 354.
  13. Boudreau, D. M., et al., Collaborative care model to improve outcomes in major depression. Ann. Pharmacother. 36 (2002) 585 - 591.

 

Anschrift der Verfasser:
Dr. Thilo Bertsche und Dr. Martin Schulz
Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA
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