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Antidota - Ergänzendes Merkblatt

07.04.2003
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PHARMAZIE

Anlage 3 zu § 15 Apothekenbetriebsordnung

Antidota - Ergänzendes Merkblatt

 

von Thilo Bertsche und Martin Schulz*, Berlin

*) Unter Mitarbeit von Volker Dinnendahl, Holger Reimann und Petra Zagermann-Muncke.

Verschiedene Antidota sind durch Marktrücknahmen oder gesetzliche Maßnahmen nicht mehr lieferbar. Unter diesem Aspekt muss die Vorratshaltung nach Anlage 3 zu § 15 ApBetrO erneut diskutiert und überarbeitet werden. Die wichtigsten notwendig gewordenen Modifikationen werden vorgestellt. Hier finden Sie eine aktuelle Version des ergänzenden Merkblattes mit weiteren Hinweisen für die Praxis (pdf-Dokument; 114KB).

Intoxikationen mit Cholinesterasehemmern

Die wichtigste spezifische Therapie einer Vergiftung mit Cholinesterasehemmern besteht in der Gabe von Atropin (5 - 50 mg intravenös mehrmals nach Symptomatik). Das unspezifische Parasympatholytikum Atropin antagonisiert die muscarinischen Wirkungen dieser Inhibitoren. Zwar werden durch eine Hemmung der Acetylcholinesterase auch nikotinische Wirkungen verstärkt, Muscarinrezeptoren reagieren jedoch empfindlicher als Nikotinrezeptoren. Außerdem sind die muscarinisch vermittelten toxischen Wirkungen wie Bronchokonstriktion, Bradykardie oder Kammerflimmern von besonderem toxikologischen Interesse (1).

Neben der zwingenden Therapie mit Atropin und begleitenden resorptionsverhindernden und symptomatischen Maßnahmen ist bei Alkylphosphat-Intoxikationen auch die Gabe von so genannten Acetylcholinesterase-Reaktivatoren wie Obidoxim (Toxogonin®) möglich (2). Obidoxim bindet an das anionische Zentrum der phosphorylierten und damit inaktivierten Acetylcholinesterase. Durch einen nukleophilen Angriff an den am esteratischen Zentrum gebundenen Phosphorsäureester wird dieser abgespalten und damit das Enzym reaktiviert. Die Anwendung wird jedoch sehr kritisch beurteilt, da überhöhte Dosen ihrerseits eine Hemmwirkung auf das Enzym ausüben und außerdem das Auftreten von Kammerflattern und -flimmern begünstigen können. Im Gegensatz zur symptomorientierten Atropininjektionen darf Obidoxim nur nach einem festen Dosierungsregime verabreicht werden, das aufgrund der geschilderten Nebenwirkungen streng einzuhalten ist (1, 3).

Bereits eine AMK-Meldung im Oktober 2000 berichtet von Lieferschwierigkeiten des Toxogonin® (4). Auf Grund der therapeutischen Bedenken hält auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) die Vorrätighaltung in der öffentlichen Apotheke für entbehrlich. Bei Bedarf steht Toxogonin® im Einzelfall in toxikologischen Notfallzentren sowie bei der Bundeswehr zur Verfügung (5).

Behandlung von Rauchgasvergiftungen

Mit dem 31. Dezember 2002 ist Auxiloson® (Dexamethason) Dosieraerosol zur inhalativen Glucocorticoidtherapie bei Rauchgasvergiftungen auf Grund der gesetzlichen Vorgaben zur Verkehrsfähigkeit von chlorierten, ozonschädigenden Treibmitteln (FCKW) nicht mehr verfügbar. Im Prinzip war und ist aber jedes inhalative Glucocorticoid wie Fluticasonpropionat, Beclometasondipropionat oder Budesonid zur symptomatischen Therapie einer Rauchgasvergiftung geeignet (6, 7).

Mittlerweile sind weitere Präparate zur Therapie nach Rauchgasexposition zugelassen. Die Indikation erstreckt sich dabei auf die Behandlung von Rauchgasvergiftungen durch Substanzen, die zu einem schnell auftretenden Lungenödem führen (wie Zinknebel, Chlorgas, Ammoniak) oder die nach einer Latenzzeit ein Lungenödem auslösen (wie Nitrosegase, Phosgen, Schwermetalldämpfe). Hierfür zugelassene Präparate sind beispielsweise Junik® der Firma Fujisawa Deutschland oder Ventolair® der Firma 3M Medica. Die beiden Präparate enthalten Beclometason-17,21-dipropionat (100 mg/Sprühstoß je 50 ml). Empfehlenswert sind Dosier-Aerosole wegen ihrer für dieses Anwendungsgebiet sinnvollen Atemzugs-unabgängigen Wirkstofffreisetzung. Zur Akuttherapie nach Rauchgasexposition werden für Erwachsene unmittelbar vier Sprühstöße empfohlen. Diese Dosis kann wiederholt sowie nach Ablauf von weiteren zwei Stunden jeweils bis zum Abklingen der auftretenden Symptome wie Husten und Dyspnoe angewandt werden (8, 9).

Brechzentrum medikamentös stimulieren

In Zusammenhang mit der Gabe von Apomorphin, das über eine Stimulation von Dopamin-D2-Rezeptoren im Brechzentrum Emesis auslöst, wurde wegen möglicher Nebenwirkungen in Form von Hypotonie, Atemdepression, Kollaps oder Koma die gleichzeitige Verabreichung des alpha-sympathomimetischen Norfenefrin (Novadral®w) empfohlen. Zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen sollte jedoch auch auf die Einhaltung der empfohlenen Dosierung geachtet werden. Mögliche atemdepressive Wirkungen können durch Naloxon (Narcanti® und andere) inhibiert werden (1, 10). Das Fertigarzneimittel Novadral® ist in injizierbarer Form mittlerweile nicht mehr im Handel. Nach Angaben des Herstellers Teclapharm soll in Abstimmung mit dem BfArM in Kürze Etilefrin (zum Beispiel Effortil®) als mögliche Begleitmedikation zur Vermeidung hypotoner Zustände in der Fachinformation angegeben werden. Etilefrin wirkt nicht nur via a-Adrenozeptoren vasokonstriktiv, sondern auch über b-adrenerge Effekte positiv inotrop und -chronotrop und damit zusätzlich kreislaufstabilisierend. Prinzipiell ist jedoch jedes injizierbare Sympathomimetikum, wie zum Beispiel der a-Adrenozeptoragonist Midodrin (Gutron®), geeignet.

Apomorphin ist bei Kindern unter 6 Jahren kontraindiziert. Auch bei Erwachsenen ist der Einsatz umstritten. Erbrechen zu induzieren, medikamentös oder nicht medikamentös, ist im Vergiftungsfall allgemein - vor allem wegen der Aspirationsgefahr - sehr kritisch zu beurteilen. Bei (drohender) Bewusstlosigkeit, Krämpfen, respiratorischer oder kardialer Insuffizienz darf kein Erbrechen ausgelöst werden. Ingestionen mit Tensiden, Säuren, Laugen oder organischen Lösungsmitteln stellen wegen - erneuter - Schädigung im Oropharynx beziehungsweise Ösophagus beziehungsweise wegen besonderer Gefahr einer Aspirationspneumonie weitere Kontraindikationen dar (1).

Sofern ein Erbrechen überhaupt (medikamentös) induziert werden soll, stehen auch - insbesondere für Kinder - hoch dosierte Ipecacuanha-Zubereitungen zur Verfügung. Die Inhaltsstoffe Emetin und Cephaelin bewirken durch eine lokale Reizung der gastralen Mucosa und eine zentrale Stimulation der Chemorezeptoren-Triggerzone Erbrechen (11). Ipecacuanha-Sirup kann nach der NRF-Vorschrift 19.1. (Brecherregender Sirup - Sirupus emeticus) aus Ipecacuanha-Fluidextrakt hergestellt werden (12). Dieser Sirup enthält etwa 1,4 mg Ipecacuanha-Alkaloide, berechnet als Emetin, pro Milliliter [entspricht etwa 0,11 Prozent (m/m)]. Vom NRF wird wegen noch fehlender eigener spezifischer Untersuchungen eine sehr konservativ geschätzte Haltbarkeit von einem Jahr angegeben, während andere Quellen für vergleichbar zusammengesetzten Brechsirup Laufzeiten von zwei (13), drei (14) und mehr Jahren angeben (12). Eine Vorrätighaltung des rezepturmäßig hergestellten Sirups ist demnach möglich und im Hinblick auf den akuten Einsatz auch unumgänglich. Die Dosierung des Brecherregenden Sirups (NRF 19.1.) beträgt für Kinder von 1 bis 1,5 Jahren 10 ml, für Kinder von 1,5 bis 2 Jahren 15 ml, für Kinder von 2 bis 3 Jahren 20 ml, für Kinder über 3 Jahren sowie für Erwachsene 30 ml in 100 bis 200 ml Wasser oder Fruchtsaft (1, 12). Wichtig ist die ausreichend hohe Dosierung. Eine notfallmäßige Magenspülung muss möglich sein, falls das Erbrechen ausbleibt.

In den USA steht mit Ipecac auch ein zugelassenes Ipecacuanha-Fertigarzneimittel zur Verfügung, um Erbrechen auszulösen (11). Ipecacuanha-haltige Hustenmixturen - inzwischen kaum noch rezeptiert - sind für diesen Zweck ebenso wenig geeignet wie auf dem deutschen Markt befindliche homöopathische Präparate.

 

Literatur

  1. Mutschler, E., et al., Arzneimittelwirkungen. 8. Auflage. WVG, Stuttgart 2001.
  2. Apothekenbetriebsordnung, Anlage 3 zu § 15 Abs. 1 Satz 2 der 5. Ergänzungslieferung 1999.
  3. Fachinformation Toxogonin®. Merck, Stand Mai 2000.
  4. AMK, Lieferschwierigkeiten bei Toxogonin®. Pharm. Ztg. 145, 41 (2000) 3411.
  5. AMK, Vorratshaltung von Toxogonin® nach ApBetrO. Pharm. Ztg. 146, 36 (2001) 3160.
  6. Ludewig, R., Akute Vergiftungen. 9. Auflage. WVG, Stuttgart 1999.
  7. Schulz, M., Die Anlage 3 zu § 15 der Apothekenbetriebsordnung. Pharm. Ztg. 145, 49 (2000) 4211-4212.
  8. Fachinformation Ventolair®. 3M Medica, Stand Mai 2002.
  9. Fachinformation Junik®. Fujisawa Deutschland, Stand November 2002.
  10. Fachinformation Apomorphin. Teclapharm GmbH, Stand Juni 2001.
  11. USP DI-Volume 1, Drug Information for the Health Care Professional, Ipecac. 22nd edition. Micromedex Thomson Healthcare, 2002. S. 1748-1749.
  12. Monographie: Brecherregender Sirup - Sirupus emeticus (NRF 19.1.). In: ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (Hrsg.): Neues Rezeptur-Formularium (NRF). Loseblattsammlung auf dem Stand der 19. Erg.-Lfg. Govi-Verlag, Eschborn 2002.
  13. Monographie: Sirupus Ipecacuanhae SR. In: Institut für Arzneimittelwesen der DDR (Hrsg.): Standardrezepturen 1990 (SR 90). Für das Apothekenwesen bestimmte Ausgabe, 15. Auflage. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1990. Unveränderter Nachdruck als 16. Auflage. Ullstein Mosby, Berlin 1993.
  14. Ilett, K.F., et al., Stability of the alkaloid content of ipecacuanha syrup APF. Aust. J. Hosp. Pharm. 13, 3 (1983) 121-122.

 

Anschrift der Verfasser:
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