Pharmazeutische Zeitung online

Patienten profitieren von der Pharmazeutischen Betreuung

26.03.2001
Datenschutz bei der PZ

OMA-STUDIE

Patienten profitieren von der Pharmazeutischen Betreuung

von Almut Winterstein, Gainesville, Marion Schaefer und Roland Jopp, Berlin

Im dritten Teil des Abschlussberichts der OMA-Studie werden die direkten Effekte der Pharmazeutischen Betreuung auf ausgewählte patientenbezogene Ergebnisvariablen vorgestellt. Die Ergebnisse zeigen, dass Apotheker arzneimittelbezogene Probleme identifizieren und lösen können und damit einen direkten Nutzen für die Studienpatienten bieten.

Detaillierte Angaben zum Studiendesign und Prozess der Pharmazeutischen Betreuung lesen Sie im ersten Teil des Abschlussberichts, der als Titelbeitrag in PZ 11 erschienen ist. Im zweiten Teil (in PZ 12) wurden die Ausgangshypothesen sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität als eines der wichtigsten Zielkriterien der Pharmazeutischen Betreuung vorgestellt. Hier nun die Ergebnisse.

Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität

Die Abbildung 1 (in der Druckausgabe) zeigt die Mittelwerte der jeweiligen Einzeldimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität für die gesamte Studiengruppe zu Studienbeginn im Vergleich mit zwei Altersgruppen der deutschen Normstichprobe. Alle Dimensionen sind auf Werte zwischen 0 und 100 genormt, wobei höhere Werte eine bessere Lebensqualität bedeuten. Die Durchschnittswerte liegen bei den Studienpatienten weit unter dem Standard. Dies ist besonders gravierend bei der körperlichen und der emotionalen Rollenfunktion (RE, RP) sowie der physischen Funktionsfähigkeit (PF); das bedeutet, dass die Studienpatienten altersbedingte und durch chronische Krankheit hervorgerufene Einschränkungen in fast allen Bereichen empfinden. Die Daten der Normstichprobe zeigen weiterhin, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität mit zunehmendem Alter abnimmt; je nach Dimension unterscheiden sich die beiden Altersgruppen um 5 bis 10 Prozentpunkte.

Wie sich die einzelnen Dimensionen in der Interventions- und der Kontrollgruppe während der ersten sechs Studienmonate verändern, zeigt die Tabelle 1(in der Druckausgabe). Markierte Felder deuten auf eine Verbesserung der jeweiligen Einzeldimension hin. Kurzfristige Änderungen wären vor allem bei Patienten zu erwarten, bei denen die arzneimittelbezogene Morbidität einen direkten Einfluss auf die Wahrnehmung von Gesundheit hat, zum Beispiel durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Der Vergleich zwischen Studienbeginn und dem Ergebnis nach 6-monatiger Interventionszeit zeigt einen Aufwärtstrend in allen Dimensionen in der Interventionsgruppe und einen gegenläufigen Abwärtstrend in der Kontrollgruppe. Die Abnahme in der Dimension "Soziale Funktionsfähigkeit" ist in der Kontrollgruppe statistisch signifikant (Willcoxon, p<0,03), alle anderen Veränderungen sind statistisch nicht signifikant.

Zur Bewertung des Effektes der Pharmazeutischen Betreuung während des gesamten Studienzeitraums von 1,5 Jahren lagen 188 (von ursprünglich 301) Fragebogensätze vor. Die ausgefallenen Patienten unterscheiden sich in keiner Dimension von den in der Studie verbliebenen, so dass man ausschließen kann, dass Veränderungen durch einen Ausfall kränkerer oder gesünderer Patienten entstanden (p>0,2, Mann Whitney).

Die acht Dimensionen wurden für die Auswertung über alle Messzeitpunkte der Übersicht halber in zwei standardisierte Skalen aggregiert, in die die einzelnen Dimensionen unterschiedlich eingehen: die körperliche Summenskala (KSK), die durch die ersten vier Dimensionen dominiert wird, sowie die psychische Summenskala (PSK), die hauptsächlich die letzten vier Dimensionen reflektiert. Wie bei den Einzeldimensionen umfassen die standardisierten Skalen Werte von 0 bis 100, wobei höhere Werte eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität markieren.

Eine Abnahme der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in den körperlichen Dimensionen konnte über den gesamten Studienzeitraum in der Interventionsgruppe verhindert werden, während diese sich in der Kontrollgruppe zunehmend verschlechterte. Vor allem zum zweiten Messzeitpunkt nach zwölf Monaten zeigt sich bei den Interventionspatienten ein deutlicher Anstieg in der körperlichen Skala; die Abnahme in der Kontrollgruppe ist zum Studienende (t3) statistisch signifikant (t3-t0=-3,25, p=0,017). Auch die psychischen Dimensionen scheinen sich in der Anfangsphase der Betreuung zu verbessern, um danach - wenn auch weniger rapide als in der Kontrollgruppe - abzufallen.

Die Entwicklung in den beiden Summenskalen lässt verschiedene Schlüsse zu: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Kontrollgruppe verschlechtert sich in der körperlichen Summenskala schneller als in der psychischen Skala. Dies steht im Einklang mit den Altersclustern der Normpopulation, die zeigen, dass physische Komponenten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beim alten Menschen stärker beeinträchtigt sind als psychische. Weiterhin scheint die Pharmazeutische Betreuung stärker die physische als die psychische Summenskala zu beeinflussen. Dies wäre angesichts der Zielstellung von Pharmazeutischer Betreuung zu erwarten, da Arzneimitteltherapie und damit auch arzneimittelbezogene Probleme überwiegend (außer bei psychologischen Indikationen) auf physische Bereiche der Lebensqualität abzielen. Sie beeinflussen psychische Dimensionen eher indirekt, zum Beispiel durch indirekten Einfluss von symptomatischen und körperlich-funktionalen Aspekten der Lebensqualität auf soziale Rollenfunktion oder psychisches Wohlbefinden.

Trend zu besserer Compliance

Noncompliance ist eine der wichtigsten Ursachen für Therapieversagen; die Stärkung der Compliance ist daher eine der wichtigsten Zielgrößen für die Pharmazeutische Betreuung.

Die Compliance wurde in der OMA-Studie anhand der Abgabeintervalle von dauerhaft angewendeten Arzneimitteln aus der Medikationshistorie (siehe Titel in PZ 11) bewertet. Es wurden nur Datensätze von Patienten verwendet, für die in jedem Quartal mindestens ein Abgabevorgang dokumentiert wurde, da damit die kontinuierliche Datenerhebung gewährleistet war. Damit lagen in der Interventionsgruppe 11.822 Datensätze für 142 Patienten in dreißig Apotheken, in der Kontrollgruppe 4900 Datensätze für 61 Patienten in acht Apotheken vor.

Zur Bewertung der Compliance berechneten wir die theoretische Reichweite der Abgabemenge unter Berücksichtigung der vom Patienten angegebenen Tagesdosis und verglichen diese theoretische Reichweite mit dem tatsächlichen Zeitintervall zwischen zwei Abgabedaten. Als gute Compliance wurde eine Abweichung innerhalb von 80 bis 120 Prozent definiert. Eingeschlossen wurden die zehn meistverordneten Arzneimittel, womit mehr als 90 Prozent aller Patienten in die Bewertung einbezogen werden konnten (Tabelle 2 in der Druckausgabe). Kontroll- und Interventionsgruppe zeigten keine bemerkenswerten Unterschiede im Verordnungsspektrum, so dass die ausgewählten Arzneimittel das Anwendungsverhalten beider Gruppen gleichermaßen gut abdecken.

Diclofenac, Acetylsalicylsäure und Acetylcystein wurden aus der Betrachtung ausgeschlossen, da weitgehend nicht mit einer kontinuierlichen Einnahme gerechnet werden kann. Es verblieben sieben Arzneimittel, für die sämtliche Verordnungsintervalle während der gesamten Studienzeit berechnet wurden.

Der Vergleich beider Gruppen zeigt, dass die Interventionspatienten während der 18 Monate - mit Ausnahme der Verordnungsintervalle bei Furosemid - einen deutlichen Trend zu besserer Compliance aufweisen (Tabelle 3 in der Druckausgabe). Mehr Intervalle zwischen zwei Rezepteinlösungen stimmen mit der errechneten Reichweite einer Arzneimittelpackung überein. Die Abweichung bei der Anwendung von Furosemid kann unterschiedlich gewertet werden, da dieser Arzneistoff nicht ausschließlich zur Langzeittherapie eingesetzt wird, sondern auch kurzfristig oder in Intervallen.

Selbstmonitoring der Patienten nimmt zu

Vor allem bei chronischen Erkrankungen und langfristiger Arzneimitteltherapie ist es wichtig, dass Patienten selbst den Krankheitsverlauf verfolgen und Warnsignale interpretieren können. Die Pharmazeutische Betreuung verfolgt hier zwei Ziele: Schulung der Patienten in Selbstmonitoring und Vermittlung von mehr Selbstsicherheit im Umgang mit Erkrankung und Therapie, zum Beispiel soll der Patient in Krisensituationen angemessen reagieren können. Zudem macht die kontinuierliche Beobachtung von Messwerten, zum Beispiel des Blutzuckers, Therapieerfolge sichtbar, die der Patient schlecht oder gar nicht wahrnehmen kann, und stärkt damit seine Compliance. Ausgewertet wurde das Selbstmonitoring verschiedener klinischer Parameter wie Peak Flow oder Blutzuckerwerte (Tabelle 4 in der Druckausgabe).

In der Interventionsgruppe nimmt der Anteil an Patienten zu, die ein Selbstmonitoring ausführen. Diese Veränderung ist bei der Peak-Flow-Messung bei Asthmatikern statistisch signifikant. Leider wird hier die begrenzte statistische Aussagekraft durch die geringe Größe der Stichprobe deutlich: Weniger als 10 Prozent aller Patienten litten unter Asthma, so dass sich Verbesserungen in sehr kleinen Einheiten zeigen. Trotzdem ist es ein besonderer Erfolg, wenn ältere multimorbide Patienten zu mehr Selbständigkeit im Umgang mit Krankheit und Therapie befähigt werden konnten.

Viele Arzneimittelprobleme gelöst

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ("Nebenwirkungen") zählen zu den häufigsten arzneimittelbezogenen Problemen und sind für einen signifikanten Teil der Krankenhauseinweisungen verantwortlich (1, 2, 3). Sie werden jedoch oft erst im intensiven Gespräch mit dem Patienten erkannt, und oft werden Symptome übersehen oder resigniert gar nicht mehr berichtet (4). Daher stellte sich die Frage, ob die Pharmazeutische Betreuung das Auftreten von Nebenwirkungen tatsächlich reduzieren kann.

Ungefähr ein Drittel aller Patienten berichtete zu Studienbeginn von Nebenwirkungen. In der Interventionsgruppe ist ein signifikanter Zeiteffekt (t0/t3; p=0,028) zu beobachten, das heißt die Zahl berichteter Nebenwirkungen sank im Studienverlauf (von 40 auf 28 Prozent; n=112), während dies bei der Kontrollgruppe nicht der Fall war (28 zu 29 Prozent; n=54). Da zu Studienbeginn signifikant mehr Interventionspatienten über Nebenwirkungen klagten, bedeutet die Veränderung während der Studienzeit nur einen Angleich an die Nebenwirkungsrate in der Kontrollgruppe. Die Reduktion von selbst-reportierten Nebenwirkungen besagt jedoch, dass nach Aussage der Interventionspatienten selbst arzneimittelbezogene Probleme bestanden haben und gelöst werden konnten.

Es wurden auch andere Probleme mit der Anwendung von Arzneimitteln erhoben (Tabelle 5 in der Druckausgabe). Jeder fünfte Patient hatte Schwierigkeiten beim Öffnen von Arzneimittelbehältern. Dies bestätigt häufig geäußerte Warnungen, dass zum Beispiel kindersichere Packungen auch alterssicher sein können (5). Ebenso hatten viele Patienten Probleme, die Beschriftung von Arzneimitteln zu lesen und den Beipackzettel zu verstehen.

Die Ergebnisse sind wichtig, da sie eine Problemanalyse für die Pharmazeutische Betreuung anbieten. Nur wenn die Problemursachen erkannt und behoben werden, können Effektivität und Sicherheit der Arzneitherapie verbessert werden. Beispielsweise sind alle Ansätze zur Complianceverbesserung sinnlos, wenn die Therapie gravierende Nebenwirkungen verursacht oder nicht umgesetzt werden kann. Sicherlich kann die Pharmazeutische Betreuung physisch-mentale Einschränkungen bei der Arzneimittelanwendung nur bedingt beeinflussen. Trotzdem können Therapiepläne angepasst oder Hilfen angeboten werden, die die Arzneimittelanwendung erleichtern.

In der OMA-Studie stellte sich deshalb die Frage, ob die Pharmazeutische Betreuung die Organisation der Arzneimittelanwendung verbessern konnte. Auf Grund der kleinen Patientenzahlen, die für die Auswertung zur Verfügung standen, war die Veränderung statistisch nicht signifikant. Trotzdem ergab sich ein eindeutiger Trend in den 18 Monaten. Sowohl Berichte über Nebenwirkungen als auch die Schwierigkeiten bei der Organisation der Arzneimittelanwendung nehmen in der Interventionsgruppe deutlich ab (von 9 auf 6,8 Prozent) und in der Kontrollgruppe zu (von 5,4 auf 13 Prozent).

Hohe Patientenzufriedenheit

Die Zufriedenheit der Patienten wurde in zwei Ansätzen untersucht. Beide Patientengruppen wurden zu Studienbeginn und -ende nach ihrer allgemeinen Zufriedenheit mit der apothekerlichen Betreuung gefragt. Zusätzlich bewerteten nur die Interventionspatienten bei Studienende ihre spezifische Zufriedenheit mit der Pharmazeutischen Betreuung. Dies umfasste die Bewertung von möglichen positiven und negativen Aspekten der Betreuung.

Mit der Apotheke sehr zufrieden

Die allgemeine Zufriedenheit mit dem Service der Apotheke wurde von Kontroll- und Interventionsgruppe jeweils zum Studienbeginn, nach sechs Monaten und zum Studienende erhoben. Die wiederholte Bewertung sollte vor allem erkennen lassen, ob durch die Studie Erwartungshaltungen aufgebaut wurden, die sich im Zeitverlauf unterschiedlich auf die Zufriedenheit auswirken könnten.

Beide Gruppen waren schon zu Studienbeginn sehr zufrieden mit dem Service der Apotheke (Mittelwert der Interventionsgruppe 1,5 +/- 0,52; Mittelwert der Kontrollgruppe 1,44 +/- 0,5 auf einer Skala von 1 bis 4). Während die Zufriedenheit in der Interventionsgruppe stetig anstieg (Zeiteffekt p=0,001; Friedman), sank sie bei der Kontrollgruppe zunächst, um dann zum Studienende wieder knapp unter dem Ausgangswert zu liegen (Mittelwert 1,42 +/- 0,5). Möglicherweise wurden mit der Rekrutierung von Patienten in die Studie bestimmte Erwartungen geweckt, die dann durch die nicht erfolgte Betreuung nicht befriedigt wurden. Die zeitliche Veränderung ist bei der Kontrollgruppe ebenfalls statistisch signifikant (Zeiteffekt p=0,042, Friedman).

Die Zufriedenheit steigt bei der Interventionsgruppe signifikant und unabhängig von der Kontrollgruppe (p=0,044). Dieser stete Anstieg ist bemerkenswert, da die Befriedigung höherer Erwartungen oftmals auch ständig mehr Leistung fordert.

Positive Bewertung der Pharmazeutischen Betreuung

Die weiteren Fragen zielten auf die direkte Bewertung der Pharmazeutischen Betreuung zum Studienende. Die erste Frage beinhaltete einen zeitlichen Vergleich: "Wie würden Sie die Betreuung durch Ihren Apotheker beschreiben, wenn Sie sie mit der Betreuung vor der Studie vergleichen?"

Zwei Drittel aller Interventionspatienten bemerkten eine Verbesserung: 36 Prozent antworteten "viel besser" und 30 Prozent "etwas besser". Keiner berichtete von einer Verschlechterung. Ein Drittel (34 Prozent) gibt an, dass die Betreuung unverändert geblieben ist, was zwei Erklärungsansätze zulässt. Einerseits könnte die Betreuung in einigen Apotheken tatsächlich unverändert geblieben sein, was durch die Unterschiede in der Anzahl von Betreuungsprotokollen bestätigt scheint (Titelbeitrag PZ 11). Andererseits könnten die Patienten schon vor Studienbeginn eine sehr enge Beziehung zu ihrem Apotheker gehabt haben und keine besondere Veränderung bemerkt haben, selbst wenn die Apotheker das Management und die Erfolgskontrolle der Arzneimitteltherapie intensiviert hatten.

Die positive Einstellung wird noch deutlicher bei der nächsten Frage: "Würden Sie es begrüßen, wenn diese Betreuung durch den Apotheker auch nach der Studie weitergeführt würde?" 82,4 Prozent aller Patienten befürworten eine Fortsetzung der Pharmazeutischen Betreuung, 3,4 Prozent verneinen und 14,3 Prozent wissen es nicht.

Welchen Nutzen haben die Patienten?

Der nächste Fragenkomplex sollte den Nutzen der Betreuung konkretisieren, den die Patienten aktiv erfahren konnten. Tabelle 6 (in der Druckausgabe) zeigt den Anteil Patienten, die auf einer Skala von 1 bis 4 (stimme völlig zu/stimme absolut nicht zu) zustimmend geantwortet haben.

Demnach glauben Patienten, dass sich vor allem ihr Wissen über ihre Arzneimittel verbessert hat, und sie fragen vermehrt aktiv nach. Etwa drei Viertel aller Interventionspatienten berichten, dass sich ihre Selbständigkeit und Selbstsicherheit im Umgang mit Arzneimitteln verstärkt habe ("ich habe meine Beschwerden und die Therapie besser im Griff"). Dies ist ein besonderer Erfolg, da ältere Patienten therapeutischen Maßnahmen oft passiv und hilflos gegenüberstehen. Angesichts der komplexen Therapieschemata in der Studiengruppe waren schulende Maßnahmen daher außerordentlich wichtig und auch erfolgreich.

Unterschiedlich interpretiert werden kann die Aussage, dass die Teilnahme an der Studie zu mehr Diskussionen mit dem Hausarzt geführt habe. Der Terminus "Diskussion" wird in der deutschen Sprache mitunter eher negativ im Sinne von Meinungsverschiedenheit interpretiert, womit die Patienten ein Problem der Betreuung angesprochen haben könnten. Vermutlich wurde Diskussion jedoch als neuer oder intensiverer Meinungsaustausch und somit als positiver Effekt verstanden.

Zuletzt sollten auch etwaige negative Aspekte bewertet werden. Alle Items konnten wie bei den Fragen zur Nutzenbewertung auf einer Skala von 1 bis 5 (völlige Zustimmung bis völlige Ablehnung) beantwortet werden (Tabelle 7 in der Druckausgabe). Aus der Antwortenverteilung kann geschlossen werden, dass die Information über Arzneimittel überwiegend angemessen und effektiv vermittelt wurde. Nur 2,5 Prozent aller Patienten berichten von einer Verwirrung durch den Apotheker. Weniger als zehn Prozent finden Widersprüche im Vergleich mit den Anweisungen des Arztes. Ein geringer Anteil Patienten empfindet Pharmazeutische Betreuung als Zeitaufwand und die gestiegene Aufmerksamkeit des Apothekers als Einbruch in die Privatsphäre. Dieser negative Eindruck könnte durch den Studiencharakter verstärkt worden sein, da Betreuungsgespräche nicht immer bei Bedarf, sondern entsprechend dem Studienprotokoll verabredet werden mussten.

Arzneimittelanzahl und -kosten

Wie bei der Compliancebewertung gingen in die Kostenauswertung der angewendeten Arzneimittel nur die Patienten ein, für die wenigstens ein Arzneimittel im jeweiligen Quartal in die Datenbasis eingegeben wurde. Damit sollte gewährleistet werden, dass Veränderungen nicht durch ausgefallene Patienten hervorgerufen wurden und eine konstante Patientengruppe im Zeitverlauf betrachtet werden konnte. Die Studienquartale wurden für jeden Patienten gesondert eingeteilt, weil Studienbeginn und -ende durch die 6-monatige Rekrutierungsphase patientenabhängig variierten.

Im ersten Studienquartal wurden in der Interventionsgruppe durchschnittlich 16,3 +/- 8,8 Arzneimittel angewendet, in der Kontrollgruppe 16,7 +/- 7,3. Dabei handelt es sich um die Gesamtzahl abgegebener Packungen; das heißt, bei Dauermedikation können auch Doppelnennungen vorkommen, zum Beispiel zwei 100er Packungen Nifedipin in einem Quartal. Damit erklären sich die überdurchschnittlich hohen Werte im Vergleich mit der im Patienteninterview erhobenen absoluten Zahl unterschiedlicher Arzneimittel (Durchschnitt etwa 7). Allerdings ist anzunehmen, dass in den meisten Fällen der Bedarf für ein Quartal verordnet wurde, so dass die Medikationshistorie einen hohen Arzneimittelverbrauch der OMA-Patienten belegt. Die Gesamtmenge dispensierter Arzneimitteleinheiten variiert in beiden Studiengruppen erheblich, zwischen 3 und 42 in der Interventions- und 3 bis 39 Arzneimittelpackungen in der Kontrollgruppe.

Während der sechs Studienquartale reduziert sich die durchschnittliche Gesamtzahl auf 10,9 Arzneimittelpackungen in der Interventionsgruppe und 11,8 in der Kontrollgruppe. Abbildung 4 (in der Druckausgabe) zeigt die Entwicklung in beiden Gruppen und gibt außerdem in den Fehlerbalken die Standardabweichung für die Zahlenwerte in der Interventionsgruppe an. Die Kurvenverläufe weisen keine bemerkenswerten Unterschiede auf, doch zeigt sich in beiden Gruppen zwischen ersten und zweitem Quartal eine fast identische Abnahme. Da in der Kontrollgruppe nicht mit einem aktiven Einfluss der Apotheker zu rechnen ist, muss hier (und damit wahrscheinlich auch in der Interventionsgruppe) von anderen Einflussfaktoren ausgegangen werden. Naheliegend ist ein Dokumentationsbias der Studienapotheker, die eventuell während des ersten Quartals einen Gesamtüberblick über alle Arzneimittel erhalten wollten und damit auch vor Studienbeginn datierte Rezepte rückwirkend in das erste Quartal der Medikationshistorie eingelesen haben.

Ein nahezu identischer Kurvenverlauf zeigt sich bei den Arzneimittelkosten je Patient und Quartal. Dies belegt, dass die Pharmazeutische Betreuung die durchschnittlichen Therapiekosten nicht beeinflusst hat. Durchschnittliche Quartalskosten lagen zum Studienbeginn in der Interventionsgruppe bei 833 +/- 507 DM und in der Kontrollgruppe bei 846 +/- 440 DM. In beiden Gruppen fielen die Kosten je Quartal und Patient auf 607 +/- 374 DM und 602 +/- 465 DM.

Wiederum ist die aggregierte Auswertung der Medikationsdaten der gesamten Stichprobe auf Grund des breiten Arzneimittelspektrums nur bedingt aussagekräftig. So werden Veränderungen in der Arzneitherapie einzelner Patienten oftmals durch den beträchtlichen Umfang des restlichen Medikationspektrums überdeckt. Analysen sollten daher möglichst spezifiziert werden, beispielsweise bei der Betrachtung des Therapiekostenverlaufs bestimmter Indikationsgebiete wie Asthma oder Diabetes oder bestimmter Arzneimittelgruppen, zum Beispiel Calcium-Antagonisten oder CSE-Hemmer. Dies war jedoch wegen der Multimorbidität und begrenzten Größe der Stichprobe nicht möglich. Außerdem muss bei der Kostenbewertung der Pharmazeutischen Betreuung unbedingt beachtet werden, dass Arzneimittel grundsätzlich eingesetzt werden, um andere schwerwiegende, oftmals teurere Gesundheitsleistungen wie Hospitalisierungen zu vermeiden. Betrachtung und Interpretation von Arzneimittelkosten sollten daher nicht isoliert von anderen Leistungen vorgenommen werden.

Positives Resümee und Grenzen der Studie

Mit der OMA-Studie zur Pharmazeutischen Betreuung von älteren multimorbiden Patienten konnte nachgewiesen werden, dass das Betreuungskonzept auch für diese Risikogruppe für arzneimittelbezogene Morbidität in der Apotheke praktikabel ist. Durch die Zusammenfassung von Information aus der Medikationshistorie und regelmäßigen Gesprächen mit den Patienten waren die Studienapotheker in der Lage, den Erfolg der Arzneimitteltherapie zu verfolgen und arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen. Das kontinuierlich angelegte Erfolgsmonitoring half, einem Therapieversagen oder der Entwicklung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen entgegenzuwirken. Die Protokolle zeigen, dass die Betreuung zielorientiert geplant und evaluiert wurde. In vielen Fällen wurden Ärzte kontaktiert, die die Pharmazeutische Betreuung positiv angenommen haben. Auch der dokumentierte Zeitaufwand lässt darauf schließen, dass das Konzept in der Apotheke umsetzbar ist. Die Patienten selbst erlebten die Pharmazeutische Betreuung als nutzbringend. Spezifische Bürden durch die intensivierte Betreuung konnten nicht festgestellt werden.

Positive Effekte zeigten sich bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, bei Compliance, Selbstwirksamkeit, Selbstmanagement und Zufriedenheit der Patienten mit der Betreuung. Die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität stellte in dieser Auswahl von Ergebnisvariablen die hauptsächliche Zielsetzung von Pharmazeutischer Betreuung dar. Sie ist vor allem bei dieser Patientengruppe eine außerordentlich wichtige Zielgröße, da viele Therapieschemata palliativ angelegt sind und daher das patientensubjektive Erleben von Krankheit und Linderung maßgeblich ist. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist trotz ihres subjektiven Charakters eine sehr stabile und durch andere Faktoren als Gesundheit wenig beeinflussbare Ergebnisgröße und kann daher durchaus zu den "harten" Ergebnisvariablen gezählt werden. Die wenn auch zaghaften Verbesserungen in der Interventionsgruppe sind ein besonderer Erfolg der OMA-Studie, da in dieser Patientengruppe eher mit einer fortlaufenden Abnahme besonders der physischen Komponenten zu rechnen ist.

Die arzneimittelbezogene Morbidität war bei der multimorbiden OMA-Stichprobe nur einer von vielen krankheitsbedingten Faktoren, die die gesundheitsbezogene Lebensqualität einschränkten. Daher ist Lebensqualität als Ergebnisparameter nur bedingt tauglich, um studienspezifische Veränderungen aufzudecken, da Verbesserungen in der arzneimittelbezogenen Morbidität durch andere Erkrankungen überdeckt werden können. Weiterhin zielt die Betreuung auch auf die Prävention von arzneimittelbezogener Morbidität ab, was erst in langfristig angelegten Studien sichtbar gemacht werden könnte. Diese Betrachtungen erklären, warum verschiedene Studien zur Pharmazeutischen Betreuung trotz eindeutiger Erfolge bei klinisch-physiologischen Parametern keinen Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität nachweisen konnten (6, 7, 8).

Im Vergleich zu den krankheitsspezifischen Modellen zur Nutzenevaluation hatte die OMA-Studie weiterhin den Nachteil, dass Apotheker sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild mit ganz spezifischen Problemen konzentrieren konnten, sondern den Erfolg sehr komplexer Therapiepläne überwachen sollten. Somit konnten zur Auswertung kaum krankheitsspezifische Ergebnisparameter herangezogen werden.

Die durch kleine Stichproben limitierte statistische Aussagekraft von experimentellen Studien zeigt sich in der Auswertung der gesamten OMA-Stichprobe: Mehr Interventions- und Kontrollpatienten wären wünschenswert gewesen, um validere Aussagen zum Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung treffen zu können, wobei die OMA-Studie bereits zu den größeren Evaluationsstudien in öffentlichen Apotheken gehört. In den Fällen, in denen der statistische Nachweis tatsächlich durch die Stichprobengröße eingeschränkt war, sollten die Ergebnisse auch im Sinne klinischer Signifikanz diskutiert werden.

Die OMA-Studie weist keine externe Validität auf, da weder die teilnehmenden Apotheker noch Patienten als repräsentativ gelten können. Die Apotheker stellen jedoch als freiwillige Studienteilnehmer in gewisser Weise die Gruppe dar, die vermutlich auch in der Praxis am ehesten Pharmazeutische Betreuung anbieten würde. Die Tatsache, dass eine "Ein-Mann-Apotheke" einen relativ großen Patientenstamm vergleichsweise intensiv betreut hat, zeigt, dass nicht nur wirtschaftliche Bedingungen, sondern auch die persönliche Grundeinstellung des Apothekers maßgeblich für die Einführung des Konzeptes sein dürften.

Weiterhin mussten die Patienten ihr Einverständnis zur Studienteilnahme geben, eine neue und ungewohnte Interaktion in der öffentlichen Apotheke. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass trotz Randomisierung ein Rekrutierungsbias vorliegt, indem solche Patienten bevorzugt zur Teilnahme bereit waren, die bereits ein gutes Vertrauensverhältnis zum Apothekenteam hatten. Außerdem könnten patientensubjektive Angaben wie die Zufriedenheitsbewertung durch das Verhältnis zum Apotheker beeinflusst worden sein, das heißt, dass in einigen Fällen in sozial erwünschter Weise geantwortet wurde. Dagegen steht allerdings die Befragungsmethode, in der alle patientensubjektiven Angaben alleine durch die Patienten beantwortet und die Fragebögen direkt an das Studienzentrum zurückgesandt wurden.

Was wir von OMA lernen können

Die dargestellten Limitationen der Studie zeigen, dass mehr Studien und mehr breit angelegte Initiativen zur Umsetzung von Pharmazeutischer Betreuung notwendig sind. Dabei sollte im Studiendesign, aber auch bei der Praxiseinführung darauf geachtet werden, dass

  • Leistungen besser definiert und messbar sind, um Stärke und Konsistenz der Betreuung zu gewährleisten;
  • das Betreuungskonzept interdisziplinär angelegt ist, um den gesamten Prozess der Arzneimittelanwendung möglichst engmaschig und effizient kontrollieren zu können;
  • zur Nutzenbewertung ein umfassender Zugang zu physiologischen, klinischen, patientenbezogenen und ökonomischen Daten gewährleistet ist;
  • größere und vor allem repräsentative Stichproben über einen möglichst langen Zeitraum verfolgt werden können und
  • die in der Apotheke betreute Patientengruppe möglichst alle Risikopatienten für arzneimittelbezogene Probleme einschließt, damit die tatsächliche Effektivität der Pharmazeutischen Betreuung prognostiziert werden kann.

Ein besonderer Vorteil der OMA-Studie war die Datenerhebung auf beiden Ebenen: die Dokumentation des Betreuungsprozesses und von arzneimittelbezogenen Problemen einerseits und des aggregierten Patientennutzens durch verschiedene Ergebnisvariablen andererseits. Die wichtigsten Lernerfahrungen konnten die Studienapotheker selbst gewinnen, denn sie erhielten durch die fortlaufende Begleitung ihrer Patienten direkten Aufschluss über den Erfolg spezifischer Therapiepläne als auch die Effektivität ihrer eigenen Betreuungsmaßnahmen.

 

Erfreuliches Fazit

Die dargestellten arzneimittelbezogenen Probleme illustrieren den Handlungsbedarf zur Verbesserung von Effektivität und Sicherheit der Arzneitherapie. Die OMA-Studie konnte zeigen, dass konsequent angebotene Pharmazeutische Betreuung einen direkten Nutzen für den Patienten bietet und einen wichtigen Beitrag zur Reduktion arzneimittelbezogener Morbidität leistet. Es geht um die Gesundheit von Patienten, und Pharmazeutische Betreuung kann hierzu beitragen. Dies allein sollte Grund genug sein, deren Umsetzung in Apotheken weiterhin mit allen Kräften voranzutreiben.

 

 

Danksagung: Besonderer Dank gilt den Studienapothekern, deren außerordentlichem Einsatz die Verwirklichung der OMA-Studie zu verdanken ist, und der Apothekerkammer Westfalen-Lippe für ihre Unterstützung.

 

Literatur

  1. Beard, K., Adverse reactions as a cause of hospital admissions in aged. Drug Aging 2 (1992) 356-367.
  2. Bero, L. A., Lipton, H. L., Bird, J. A., Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions. Med. Care 29 (1991) 989-1003.
  3. Nikolaus, T., et al., Frühe Rehospitalisierungen hochbetagter Patienten. Ursachen und Prävention. Dtsch. Med. Wschr. 117 (1992) 403-407.
  4. Wallenius, S. H., et al., Self-initiated modification of hypertension treatment in response to perceived problems. Ann. Pharmacother. 29 (1995) 1213-1217.
  5. Atkin, P.A., et al., Functional ability of patients to manage medication packaging: a survey of geriatric inpatients. Age Ageing 23, Nr. 2 (1994) 113-116.
  6. Erickson, S. R., Slaughter, R., Halapy, H., Pharmacists' ability to influence outcomes of hypertension therapy. Pharmacotherapy 17, Nr. 1 (1997) 140-147.
  7. Jaber, L. A., et al., Evaluation of a pharmaceutical care model on diabetes management. Ann. Pharmacother. 30 (1996) 238-243.
  8. Hanlon, J. T., Weinberger, M., Samsa, G. P., A randomized controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am. J. Med. 100 (1996) 428-437.

 

 

Für die Verfasser:
Professor Dr. Marion Schaefer
Institut für Pharmazie
Goethestraße 54
13086 Berlin

Top

© 2001 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa