Renaissance für Kombianalgetika bei Migräne

Seit jeher haben Kombinationsanalgetika in Deutschland einen schweren Stand. Denn ihnen wird einiges zur Last gelegt: Sie würden auf die Dauer Nephropathien auslösen, Kopfschmerzen induzieren, und obendrein sei ihre Wirksamkeit nicht ausreichend belegt. Doch neue Daten und Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften zeichnen ein anderes Bild.

Die aktuellen Therapieempfehlungen des US-Headache-Konsortiums listen die fixe Kombination von Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein als Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit Kopfschmerzen. Die Analgetika-Kombination, die in Deutschland dem Präparat Thomapyrin* entspricht, wird damit ähnlich effektiv bewertet wie die Monowirkstoffe ASS, Ibuprofen oder Naproxen. Auch die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) empfiehlt Migränikern die fixe Dreierkombination mit Coffein. "Die Kombination wurde in den USA untersucht und war wirksamer als Placebo." Die Datenlage sei ebenso gut wie für Monopräparate.

Wie kommt es zu der Aufwertung der Kombinationsanalgetika? Professor Dr. Fokko van der Woude, Direktor der Medizinischen Klinik der Universität Heidelberg, erklärte auf einem Pressegespräch von Boehringer Ingelheim anlässlich des Europäischen Schmerzkongresses "Pain in Europe" die Hintergründe. Was die Nierenschädigung betrifft, hat ein Expertengremium kürzlich festgestellt, dass es keine überzeugende Evidenz für die Behauptung gibt, dass Phenacetin-freie Kombinationsanalgetika ursächlich mit einer Nephropathie assoziiert sind. Die Wissenschaftler analysierten die gesamte verfügbare Literatur und anderweitige Daten zum Thema Niere und Analgetika. Die vorhandenen Studien erlaubten nicht den Schluss, dass die Kombianalgetika die Nierenschäden induzieren. Van der Woude: "Die Klassifizierung der Nierenpapillen ist - trotz gegenteiliger Behauptung - nicht spezifisch für eine Analgetika-assoziierte Nephropathie." Weiterer Kritikpunkt: Viele Studien seien vom Design mangelhaft.

Dr. Gunther Haag, Präsident der DMKG, wies darauf hin, dass die verschiedenen Kombinationsanalgetika differenziert zu betrachten sind. Eine genaue Analyse der verfügbaren wissenschaftlichen Publikationen habe ergeben, dass der Vorwurf, Hauptverursacher des Medikamenten-induzierten Kopfschmerzes zu sein, nicht haltbar ist - zumindest was die Schmerzmittel betrifft, die ASS, Paracetamol und Koffein enthalten. Die Datenlage dieser Arzneimittel stehe bezüglich Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit den Monopräparaten in nichts nach.

Diese Neubewertung schlage sich auch in einem Konsensus-Papier nieder, das internationale Experten erarbeitet haben. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass Coffein-haltige Analgetika stärker für die Entwicklung eines Schmerzmittel-Kopfschmerzes verantwortlich sind als reine Analgetika oder Migränemedikamente. Es gibt ebenso keinen Hinweis darauf, dass der Entzug von Coffein-haltigen Analgetika schwieriger ist, als der Entzug anderer Medikamente, die zur Schmerzmittelkopfschmerzen geführt haben.

Auf dem Prüfstand

Pharmakologen geben sich mit der Testung eines Kombinationsarzneimittels gegen Placebo nicht zufrieden. Jeder der Kombinationspartner soll unter Beweis stellen, ob er einen Beitrag zur bekannten Gesamtwirkung leistet. Das zu beweisen, ist das Ziel der so genannten sechsarmigen Thomapyrin-Studie, die seit Oktober 1998 läuft und deren Ergebnisse man in zwei Jahren erwartet. Bei 1700 Patienten mit episodischem Spannungskopfschmerz oder Migräne ohne Aura wird untersucht, was die Dreierkombination bestehend aus ASS, Paracetamol und Coffein im Vergleich zu den drei Monosubstanzen, der Zweierkombination bestehend aus ASS und Paracetamol sowie Placebo bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit zu leisten vermag. In die Studie sind solche Patienten aufgenommen worden, die ihre Kopfschmerzen bisher mit einem verschreibungsfreien Analgetikum behandelten. 

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