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Patienten im Durchschnitt unterversorgt

01.09.2003
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Patienten im Durchschnitt unterversorgt

von S. Weinzierl1, G.-M. Haas3, H. Schlager1, W. Gaßner2, F. Schwarz2, P. Schwandt3 und U. Krötsch1, München

Die Bayerische Landesapothekerkammer führte eine Untersuchung zur Arzneimittelversorgung von Patienten mit Fettstoffwechselstörungen in Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen durch.

1Bayerische Landesapothekerkammer; 2VSA – Verrechnungsstelle der Süddeutschen Apotheken GmbH; 3Arteriosklerose-Präventions-Institut; alle München

Bisher liegen anhand von Rezeptauswertungen Versorgungsstudien zu den Indikationen Osteoporose, Alzheimer und Glaukom vor (1 - 3), die die derzeitige Arzneimittelversorgung in Bayern und Sachsen widerspiegeln. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind nach wie vor die mit Abstand häufigste Todesursache der westlichen Länder. Im Jahr 2001 starben in Deutschland 92 775 Personen an chronisch ischämischer Herzkrankheit (KHK) (in Bezug auf alle Todesfälle 11,2 Prozent), davon 65 228 an einem akutem Myokardinfarkt (7,9 Prozent) und 40 671 an einem Schlaganfall (4,9 Prozent) (4). Auf Grund dieser Tatsache und der überzeugenden Datenlage über den Zusammenhang zwischen Cholesterolsenkung und Reduktion des relativen kardiovaskulären Risikos drängte sich eine Analyse der Arzneimittelversorgung bei Fettstoffwechselstörungen geradezu auf.

 

Abkürzungen Ba-Wü Baden-Württemberg BCA Bayerische Cholesterol-Aktion Cholesterol-AH Cholesterolabsorptionshemmer Gallensäure b. AM Gallensäure-bindende Arzneimittel HMG-Co-A-RH HMG-CoA-Reduktasehemmer Nicotinsäure Nicotinsäure und Derivate NNT Number Needed to Treat RRR Relative Risk Reduction

 

Gesicherte Angaben zur Prävalenz von Fettstoffwechselstörungen (Dyslipoproteinämien) liegen nicht vor. Evidenzen aus prospektiven Kohorten- und tierexperimentellen Studien haben das Gesamtcholesterol als wichtigen Risikofaktor für KHK identifiziert. Vergleichende Querschnittsstudien haben gezeigt, dass in Populationen mit niedriger Inzidenz an KHK die Mittelwerte des Gesamtcholesterols zwischen 160 bis 180 mg/dl lagen. In der Framingham-Studie nahm das KHK-Risiko bei Männern und Frauen mit steigenden Gesamtcholesterolwerten zu. Ein Schwellenwert war nicht zu erkennen. Neuere Ergebnisse aus Kohortenstudien belegen den im Vergleich zum Gesamtcholesterol höheren prädiktiven Wert der Lipoprotein-Cholesterolfraktion (LDL- und HDL-Cholesterol) für das KHK-Risiko (5). Wie Tabelle 1 zeigt, senken Statine nicht nur das atherogene LDL-Cholesterol erheblich, sondern auch das relative kardiovaskuläre Risiko um jeweils ein Drittel (6).

 

Tabelle 1

Cholesterin1988 bis 19921993 bis 1998 (mg/dl) Frauen (Prozent) Männer (Prozent) Frauen (Prozent) Männer (Prozent) kleiner 200 8,5 11,6 18,2 31,6 200 bis 250 29 37,7 40,9 48,1 251 bis 300 33,5 33,2 31,8 17,7 größer 300 29 17,5 9,1 2,5

 

Im Rahmen der Bayerischen Cholesterol-Aktion (BCA) wurden bevölkerungsweit und flächendeckend Arteriosklerose-Risikofaktoren in 19 Altersstufen (unter 5 Jahren bis hin zu 95 Jahren) unter besonderer Berücksichtigung des Cholesterols erfasst. Die Einteilung in die Risikogruppen folgt den Kriterien des NCEP (National Cholesterol Education Program) der American Heart Association. Die Analyse der Screeningdaten an 214 479 Personen (entsprechend 1,73 Prozent der bayerischen Bevölkerung, keine randomisierte, repräsentative Stichprobe) ergab, dass 74 Prozent der Untersuchten einen Gesamtcholesterolwert über 200 mg/dl aufwiesen. 607 Frauen hatten Cholesterolwerte über 400 mg/dl, 51 Messwerte lagen sogar über 500 mg/dl. Bei den Männern waren es 329 Messwerte über 400 mg/dl und 37 über 500 mg/dl (7). Über zwei Perioden (1988 bis 1992, 1993 bis 1998) wurden die Cholesterolwerte bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen verglichen (Tabelle 2): Dabei zeigte sich, dass sich bei beiden Geschlechtern in der zweiten Fünfjahresperiode der Prozentsatz der Cholesterolwerte < 200 mg/dl deutlich verbessert hatte (8).

 

Tabelle 2

Gruppe Baden-WürttembergBayernSachsen   n % n % N % Statine 361.393 83,70 434.915 81,70 180.352 82,47 Fibrate 63.885 14,80 91.181 17,13 36.176 16,54 Gallensäure-b. AM 5409 1,25 5191 0,98 1186 0,54 Cholesterol-RH 665 0,15 637 0,12 575 0,26 Nicotinsäure 425 0,10 395 0,07 410 0,19 Gesamt431.777100532.319100,00218.699100,00

 

Evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen sind bisher in Deutschland nicht vorhanden. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie beabsichtigt, auf ihrer Jahrestagung im Herbst 2003 Europäische Leitlinien zu verabschieden. Eine internationale Arbeitsgruppe hat versucht, anerkannte Richtwerte in die Praxis umsetzbar zu machen (9). Nach Erscheinen der ATP-III-Guidelines mit den Framingham- und PROCAM-Algorithmen ist international sehr große Übereinstimmung gegeben (10, 11). Beim Vergleich der ATP-II- mit den ATP-III-Richtlinien wird der Unterschied auch für die Indikation von Medikamenten deutlich gemacht (12). Danach ist ein Gesamtcholesterolwert von über 240 mg/dl therapiebedürftig – allerdings unter Berücksichtigung der individuellen Risikokonstellation. In der BCA weisen 26 Prozent der Untersuchten einen Cholesterolwert von über 250 mg/dl auf.

Aufgabenstellung

Ziel der von der Bayerischen Landesapothekerkammer initiierten Untersuchung war es, die aktuelle Arzneimittelversorgung von Patienten mit Fettstoffwechselstörungen in Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen zu eruieren. Die Versorgungssituation wurde gemessen am Anteil der Versicherten mit mindestens einer Verordnung eines lipidsenkenden Arzneimittels im Laufe des Jahres 2002 und der durch diese Verordnung abgedeckten Tage pro Jahr.

Methodik

Die Verrechnungsstelle der Süddeutschen Apotheken GmbH (VSA) zählte 2002 unter anderem in Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen über 6600 Apotheken zu ihren Mitgliedern und verarbeitete pro Monat insgesamt rund 14 Millionen Rezepte. Die Anzahl der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) setzt sich zusammen aus Mitgliedern der allgemeinen Krankenversicherung (AKV) sowie der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Die Zahl der Versicherten enthält die mitversicherten Familienangehörigen.

Anhand der apothekeneigenen Daten der Verrechnungsstelle der Süddeutschen Apotheken GmbH wurde unter Berücksichtigung des Datenschutzes im Jahr 2002 eine Analyse für die Bundesländer Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen durchgeführt, um auf die Arzneimittelversorgung der gesetzlich versicherten Bürger (GKV-Versicherte) bei Dyslipoproteinämien schließen zu können.

Analysiert wurden die Rezepte aller GKV-Versicherten, die im Laufe des Jahres 2002 eines oder mehrere von aus fünf Präparategruppen zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen (Statine, Fibrate, Gallensäure-bindende Mittel, Nicotinsäure und Derivate – jeweils klassifiziert durch die ATC-Codes) ausgewählten Medikamente, identifiziert durch die Pharmazentralnummern, verordnet bekommen und in baden-württembergischen, bayerischen beziehungsweise sächsischen Apotheken, die über die VSA abrechnen, eingelöst hatten. Die ebenfalls zur Therapie angebotenen pflanzlichen Präparate wurden nicht in diese Untersuchung aufgenommen.

Die Anzahl der GKV-Versicherten, die über die VSA abgerechnet werden und die ein lipidregulierendes Medikament verordnet bekommen hatten, wurde schrittweise wie folgt ermittelt:

  1. 2002 lebten in Deutschland 82.440.000 Menschen, davon in Baden-Württemberg 10.601.000, in Bayern 12.330.000 und in Sachsen 4.384.000 (13).
  2. Unter der Prämisse, dass 26 Prozent der Bevölkerung an Dyslipoproteinämien leiden, ergibt sich eine Mindestzahl von 2.756.000 Personen mit Fettstoffwechselstörungen in Baden-Württemberg, 3.206.000 in Bayern und 1.140.000 in Sachsen.
  3. 2002 gab es zum Stichtag 1.Juli 2002 in Bayern 10.380.000 GKV-Versicherte (14). Bezogen auf die bayerische Gesamtbevölkerung bedeutet dies, dass in Bayern 84 Prozent der Bürger GKV-versichert sind. Im KV-Bezirk Nordbaden, Nordwürttemberg, Südbaden und Südwürttemberg waren 8.934.000 Bürger gesetzlich krankenversichert. Dies entspricht einem Prozentsatz von 84 Prozent GKV-Versicherten baden-württembergischen Bürgern. In Sachsen gab es 3.955.000 GKV-Versicherte, dies entspricht einem Prozentsatz von 91 Prozent GKV-Versicherter Sachsen. Berechnet man diese Prozentzahlen in Bezug auf die Gesamtzahl der Bürger mit Fettstoffwechselstörungen, so erschließt sich, dass in Baden-Württemberg 2.323.000 GKV-Versicherte an Fettstoffwechselstörungen leiden, in Bayern 2.699.000 und in Sachsen 1.028.000.
  4. In Baden-Württemberg werden 93,5 Prozent, in Bayern 94,5 Prozent und in Sachsen 85,5 Prozent der GKV-Rezepte über die VSA abgerechnet. Bedeutung in Bezug auf die GKV-Versicherten mit Fettstoffwechselstörungen: in Baden-Württemberg gibt es 2.172.000, in Bayern 2.551.000 und in Sachsen 897.000 GKV-Versicherte mit Fettstoffwechselstörungen, deren Rezepte über die VSA abgerechnet wurden. Diese Zahlen sind die Vergleichsbasis (= 100 Prozent) der Rezeptauswertungen über die VSA.

Der Versorgungsgrad der Versicherten wurde aus den Tagesdosen der cholesterolsenkenden Arzneimittel pro Jahr und Versicherten wie folgt errechnet: Versorgungsgrad = Anzahl der Tagesdosen/365 Tage in Prozent.

Als Tagesdosen wurden in den Arzneistoffgruppen Fibrate, Nicotinsäure- und Derivate sowie Gallensäure-bindende Arzneistoffe die in den ATP-III-Empfehlungen (12) angegebenen Dosierungen beziehungsweise DDD (englisch: daily defined dose) der WHO (15) zugrunde gelegt. Bei der DDD handelt es sich um die mittlere Erhaltungsdosis pro Tag für ein Arzneimittel in seiner Hauptindikation bei Erwachsenen. Es erfolgte die anteilige Umrechnung der DDD auf die Menge Arzneistoff im Fertigarzneimittel. Bei den Statinen wurde auf Grund des großen Dosierungsbereiches zwischen Initial- und Tageshöchstdosis der ATP-III-Empfehlungen die in der jeweils aktuellen FachInfo angegebene Dosierung verwendet. Der Arzneistoff Ezetimib wurde im Jahr 2002 zugelassen. Er ist weder in den ATP-III-Empfehlungen enthalten noch von der WHO mit einer DDD klassifiziert. Hier wurde die Dosierung der Fachinfo verwendet.

Neueinstellungen beziehungsweise Therapieabbrüche wurden aus folgenden Gründen nicht berücksichtigt:

  • aus den Rezeptdaten geht nicht hervor, ob es zu Therapieabbrüchen, zum Beispiel wegen Unverträglichkeit gekommen ist
  • Daten über einen längeren Zeitraum sind auf Grund datenschutzrechtlicher Bestimmungen nicht verfügbar, so dass echte Neueinstellungen nicht identifizierbar sind.

Es wurde angenommen, dass Therapieabbrecher und -beginner sich die Waage halten.

Ergebnis

In Baden-Württemberg gibt es 2.172.000, in Bayern 2.551.000 und in Sachsen 897.000 GKV-Versicherte mit Fettstoffwechselstörungen, deren Rezepte über die VSA abgerechnet wurden (Abk: GKV-Fett-VSA). Die folgenden Berechnungen beziehen sich auf diese Zahlen.

In der Untersuchung wurden insgesamt 3.153.296 Rezeptpositionen (Datensätze) analysiert, davon 1.140.180 aus Baden-Württemberg, 1.433.873 aus Bayern und 579.243 aus Sachsen. 2002 erhielten insgesamt 1.162.727 GKV-Versicherte mit Fettstoffwechselstörungen aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen, deren Rezepte über die VSA abgerechnet wurden, mindestens eine cholesterolsenkende Medikation (GKV-Fett-VSA-VS). Im Durchschnitt erhielten die Patienten in Baden-Württemberg 2,68, in Bayern 2,74, in Sachsen 2,72 Packungen pro Jahr.

Tabelle 3 zeigt die Anzahl und den Anteil der Versicherten mit Fettstoffwechselstörungen je Bundesland, die mindestens ein Medikament der ausgewählten Präparategruppen verordnet bekommen haben: Der Vergleich der Zahlen der GKV-Patienten mit lipidsenkender Therapie mit den GKV-Versicherten je Bundesland, die ein cholesterolsenkendes Präparat erhalten haben (entspricht Quotient aus GKV-Fett-VSA-VS : GKV-Fett-VSA mal Hundert) liefert den Anteil der therapierten GKV-Versicherten: in Baden-Württemberg haben 19,6 Prozent in Bayern 20,5 Prozent und in Sachsen 24,35 Prozent der Personen, die erwartungsgemäß ein Medikament gegen Dyslipoproteinämien hätten bekommen sollen, ein solches erhalten.

 

Tabelle 3

GruppeBundesland< 20 %20 - 40 %40 - 60 %60 - 80 %80 - 100 %> 100 % Cholesterol-RH Ba-Wü 69 29 2 0 0 0   Bayern 80 19 1 0 0 0   Sachsen 59 40 1 0 0 0 Fibrate Ba-Wü 13 28 20 3 22 13   Bayern 17 28 19 4 21 12   Sachsen 10 28 21 3 24 14 Gallensäure-b. AM Ba-Wü 69 20 6 3 1 1   Bayern 70 19 6 3 1 1   Sachsen 76 15 4 2 1 1 HMG-CoA-RH Ba-Wü 13 24 26 5 20 12   Bayern 16 24 26 6 19 9   Sachsen 13 26 29 6 17 9 Nicotinsäure Ba-Wü 25 15 34 8 13 5   Bayern 28 20 31 6 12 4   Sachsen 51 24 18 3 2 2

 

In den Arzneistoffgruppen Statinen und Fibraten ist das Verhältnis der Versorgungsgrade zwischen den untersuchten Bundesländern übereinstimmend: ein Drittel der Versicherten sind über 80 Prozent des Jahres versorgt und 40 Prozent der Versicherten erhalten die benötigten Medikamente nur für 2 bis 4 Monate.

90 Prozent der Versicherten der untersuchten Bundesländer, die mit Gallensäure-bindenden Arzneistoffen versorgt werden, erhalten die Therapie für maximal 4 Monate. Der Versorgungsgrad mit Nicotinsäure weist innerhalb der untersuchten Bundesländer Differenzen auf. In allen untersuchten Bundesländern erhalten über 80 Prozent der GKV-Versicherten mit Fettstoffwechselstörungen (dies entspricht einer Anzahl von knapp 1 Mio. Versicherter) HMG-CoA-Reduktase-Hemmer und es werden knapp 15 Prozent mit Fibraten therapiert. Die enorme Kostendifferenz von durchschnittlich 220 Euro zwischen Statinen zu Fibraten liegt darin, dass es im Gegensatz zu den Statinen im Jahr 2002 für Fibrate bereits Generikaanbieter gab.

Diskussion

Die Untersuchung belegt, dass vorausgesetzt einer Prävalenz von 26 Prozent, nur ein Teil der an Fettstoffwechselstörungen erkrankten Bewohner Baden-Württembergs, Bayerns und Sachsen eine wie auch immer geartete Therapie mit Cholesterolsenkern erhält.

Unter der hypothetischen Annahme einer Prävalenz bei Fettstoffwechselstörungen von nur 15 Prozent der Bevölkerung (mögliche regionale Unterschiede bei den Cholesterolwerten, des im Vergleich zum Gesamtcholesterol höheren prädiktiven Wertes der Lipoprotein-Cholesterolfraktion (LDL- und HDL-Cholesterol) für das KHK-Risiko) berechnet sich, dass es in Baden-Württemberg 1.253.000, in Bayern 1.471.000 und in Sachsen 507.000 GKV-Versicherte mit Fettstoffwechselstörungen gibt, deren Rezepte über die VSA abgerechnet werden. Somit hätten in Baden-Württemberg 34 Prozent, in Bayern 35,6 Prozent und in Sachsen 42,2 Prozent der Personen, die leitliniengemäß ein Medikament gegen Dyslipoproteinämien hätten bekommen sollen, ein solches erhalten.

Einschränkend ist anzumerken, dass bei der Rezeptanalyse auf Grund nicht vorhandener Daten zur Diagnose nicht zwischen Primär- oder Sekundärprävention unterschieden wurde. So wurde lediglich auf eine vorhandene Fettstoffwechselstörung rückgeschlossen.

Es ist offensichtlich, dass in allen untersuchten Bundesländern über 80 Prozent der GKV-Versicherten mit Fettstoffwechselstörungen Statine verordnet bekommen und knapp 15 Prozent mit Fibraten therapiert werden. Dies legt den Schluss nahe, dass in den untersuchten Bundesländern die internationalen Empfehlungen für Erwachsene (Mittel der ersten Wahl sind Statine und Fibrate) berücksichtigt werden.

Die Ergebnisse stimmen prinzipiell überein mit der retrospektiven Studie von Ruof et al., in die 2856 KHK-Patienten in Deutschland außerhalb von Kliniken, die eine cholesterolsenkende Therapie benötigen und aus einer multizentrischen, randomisierten Studie zum Vergleich von Atorvastatin und Simvastatin rekrutiert wurden, eingeschlossen wurden. In Woche 6 unter realen Bedingungen betrug der Durchschnitt des LDL-Wertes 173,4 +/- 42,5 mg/dl. Dabei erhielten 65,5 Prozent keine Therapie, 23,3 Prozent ein Statin, 6,1 Prozent ein Fibrat und 3,1 Prozent eine andere Medikation. Nur 6,2 Prozent der Patienten erreichte den Ziel-LDL-Wert von kleiner 115 mg/dl (16).

Die Senkung der Cholesterolspiegel ist in der Prävention von Atherosklerose von zentraler Bedeutung. Der klinische Benefit konnte in zahlreichen Studien belegt werden, jedoch beeinflussen zunehmend ökonomische Aspekte den Entscheidungsprozess. Nach Lauterbach belaufen sich bei einer Kosten-Nutzen-Analyse und einer Rentabilitätsanalyse unter Prämisse einer Risikoreduktion von 30 Prozent in der Sekundärprävention die Netto-Präventionskosten für 400.000 Patienten auf fast 2,6 Milliarden DM. Die Einsparungen durch die Prävention entsprechen fast 25 Prozent der Arzneimittelkosten. Das entspricht 22.000 DM für jedes gerettet Lebensjahr (18).

Zusammenfassung

Trotz überzeugender Datenlage über den Zusammenhang zwischen LDL-Cholesterolsenkung und Reduktion des relativen kardiovaskulären Risikos, wozu auch Gesamtmortalität und interventionelle kardiologische Eingriffe gehören, ist bei dieser Rezeptauswertung eine erschreckende Unterbehandlung festzustellen. Knapp ein Viertel der Personen, die leitliniengemäß mit einem Medikament gegen Dyslipoproteinämien behandelt werden sollten, erhalten in Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen eine lipidsenkende spezifische Therapie. Die Behandelten sind im Durchschnitt unterversorgt.

 

Literatur

  1. Schlager, H., et. al., Untersuchung zur Versorgungssituation von Osteoporosepatienten in Bayern und Sachsen. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 6 (2001) 134 - 137
  2. Schlager, H., et. al., Alzheimer-Patienten – Arzneimittelversorgung quo vadis?: Pharm. Ztg. 146 (2001) 3383 - 3387
  3. Schlager, H., Glaukompatienten gut versorgt. Pharm. Ztg.147 (2002) 29 - 30
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  5. Schwandt, P., Richter, W. O., Paarhofer, K., Handbuch der Fettstoffwechselstörungen. Schattauer, 2001, 2.Auflage
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  7. Haas, G. M., Schwandt, P., Die Bayerische Cholesterol-Aktion, Nutzanwendung aus der Fülle erhobener Daten. Cardiovasc 3 (2003) 73
  8. Laubach, E., Otto, C., Schwandt, P., Toward better therapy of hypercholesterolemia. Arch Intern Med. 160 (2000) 2685 - 2686
  9. Schwandt, P., et. Al., The patient with CHD: how should we translate international guidelines into clinical practice? Nutr. Metab. Cardiovasc Dis. 10 (2000) 79-84
  10. Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NECP) expert panel on detection, evaluation, and measurement of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 (2001) 2486 - 2497
  11. Assmann, G., Cullen, P., Schulte, H., Simple scoring scheme for caculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 105 (2002) 310 - 315
  12. Gotto, A. M. Jr., Kuller, L. H., Eligibility for lipid-lowering drug therapy in primary prevention: how do the Adult Treatment Panel II and Adult Treatment Panel III Guidelines compare? Circulation 105(2) (2002) 136 -139.
  13. Statistisches Bundesamt Deutschland 2003, Bevölkerung nach Land und Geschlecht, Stichtag 31.12.2001 unter www.destatis.de/jahrbuch/jahrtab1.htm; 29.7.2003
  14. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003, Mitgliederstatistik KM 6, Stichtag 1.7.2002 unter www.bmgs.bund.de/downloads/gkv_2002km6Alter.xls; 29.7.2003
  15. Weltgesundheitsorganisation WHO, DDD-Angaben unter www.whocc.no; 30.7.03
  16. Ruof, J., et. Al., Lipid-lowering medication for secondary prevention of coronary heart disease in a German outpatient population: the gap between treatment guidelines and real life treatment patterns. Prev Med. 35(1) (2002) 48 - 53
  17. Eurospire Study Group, Eur. Heart J. 22 (2001) 554 – 572
  18. Lauterbach: Prävention der Atherosklerose – eine Standortbestimmung 2002

 

Anschrift für die Verfasser:
Dr. Sonja Weinzierl
Bayerische Landesapothekerkammer
Abteilung Fortbildung, Klinische Pharmazie
Maria-Theresia-Straße 28
81675 München

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