Pharmazeutische Zeitung online

Zusammenführung über Hausapothekenmodell

31.05.2004  00:00 Uhr
Pharmazeutische Betreuung und Qualitätsmanagement

Zusammenführung über Hausapothekenmodell

von Marion Schaefer, Berlin, und Marion Schulte van Werde, Lingen

Mit dem Hausapothekenmodell ist erstmals eine vertraglich geregelte und ansatzweise honorierte Einführung von Elementen der Pharmazeutischen Betreuung in das öffentlich wahrnehmbare Leistungsprofil der Apotheke gelungen. Dies bedeutet jedoch auch, dass Betreuungsprozesse qualitätsgesichert angeboten werden müssen, um reproduzierbare Leistungen bei der Betreuung zu garantieren.

Auch wenn der Begriff Hausapothekenmodell dies nicht auf den ersten Blick impliziert, dürfte es nach wie vor unbestritten sein, dass sich das damit verbundene Leistungsangebot der Apothekerschaft inhaltlich maßgeblich an den Kerngedanken der Pharmazeutischen Betreuung orientiert. Denn mit der kontinuierlichen Erfassung und Darstellung aller angewendeten Arzneimittel in einem Medikationsprofil sowie dem Erkennen und Lösen arzneimittelbezogener Probleme werden zentrale Aspekte des Betreuungskonzeptes aufgegriffen. Zudem erfolgt über die vertraglich vereinbarten Qualifizierungs- und Dokumentationsanforderungen der Brückenschlag zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement.

Stand die Pharmazeutische Betreuung bisher vor allem als wohlgemeinte Absichtserklärung der Apothekerschaft im berufs- und gesundheitspolitischen Raum, so bekommt sie über die Verbindung zur Qualitätssicherung eine klar definierte Grundlage, da erstmals das Angebot der Pharmazeutischen Betreuungsleistung zumindest in Ansätzen mit dem konkreten Nachweis definierter Anforderungen verknüpft wird. Gleichzeitig reflektiert und kommuniziert das Betreuungskonzept den eigenen inhaltlichen Qualitätsanspruch der Apotheken, allerdings nur dann, wenn die vertraglich fixierten Aufgaben erbracht und abgerechnet werden.

Demzufolge könnte die Verzahnung von Pharmazeutischer Betreuung und Qualitätsmanagement auch ein entscheidender Wegbereiter sein, wenn es um eine vertragliche Einbindung der Apothekerschaft in „neue Versorgungsformen“, wie die integrierte Versorgung oder Disease Management Programme (DMP) geht. Die damit verbundene zunehmende Verlagerung von Betreuungsleistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor und die durch das GMG ohnehin geförderte Selbstmedikation weisen der Apotheke zusätzliche Betreuungsaufgaben und die stärkere Übernahme von Verantwortung für den Patienten zu. Zum anderen ermöglicht die Pharmazeutische Betreuung eine stärkere Wahrnehmung der Probleme des individuellen Patienten, während leitliniengestützte DMP-Programme vorrangig krankheitsorientiert sind und ein stärker standardisiertes Vorgehen verlangen. Im Rahmen einer integrierten, sektorübergreifenden Betreuung können Apotheker deshalb folgende konkrete Leistungen für die Umsetzung von DMP einbringen:

  • Angebot allgemeiner Präventionsmaßnahmen zur Gesundheitsförderung
  • Angebot von Screening-Tests zur Erkennung von Risikofaktoren
  • Empfehlung eines Arztbesuches zur möglichen Abklärung einer Diagnose
  • Gewinnung von Patienten für die Einschreibung in DMP
  • Ausgewählte Schulungen zur sachgerechten Arzneimittelanwendung mit Einweisung in das Selbstmonitoring/Selbstmanagement sowie Vermittlung relevanter Informationen zur Krankheit und zu nicht medikamentösen Maßnahmen
  • Check und Monitoring der Arzneimittelanwendung mit Hilfe des Basisprogramms Pharmazeutische Betreuung
  • Einleitung von Medikationsveränderungen bei vorliegenden Interaktionen oder individuellen Unverträglichkeiten in Kooperation mit dem behandelnden Arzt

Die Notwendigkeit, ein derartiges Leistungsprofil qualitätsgesichert anzubieten, resultiert bereits aus der Tatsache, dass es sich bei DMPs ebenfalls um strukturierte Programme handelt, die über ihre Akkreditierung selbst einen Qualitätsnachweis leisten müssen. Wenn die Pharmazeutische Betreuung daher die Grundlage für eine Einbindung der Apothekerschaft in DMP sein soll, setzt dies zunächst die Definition ihrer Qualität und damit konkreter Qualitätsanforderungen voraus. Da diese prinzipiell auf den Ebenen der Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität darlegt werden können, die erreichten Ergebnisse im Rahmen der Pharmazeutische Betreuung jedoch stets das Resultat eines komplexen Versorgungsgeschehens unter Beteiligung verschiedener Berufsgruppen sind, wird dafür folgende Qualitätsdefinition vorgeschlagen:

Die Qualität der Pharmazeutischen Betreuung definiert sich als Grad der Übereinstimmung zwischen erbrachter Betreuungsleistung und vorgegebenen struktur- und prozessbezogenen Parametern, die auf der Basis des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes festgelegt und auf das Erreichen eines bestimmten Betreuungsergebnisses beim Patienten ausgerichtet sind.

Auf der Basis dieser Definition kann, wie in den Tabellen 1 und 2 [nur in der Druckausgabe] dargestellt, ein konkretes Anforderungsprofil und damit gleichzeitig ein Betreuungsstandard festgelegt werden, der das Leistungsangebot der Apothekerschaft transparent und überprüfbar macht. Die Tatsache, dass DMPs grundsätzlich krankheitsbezogen angelegt sind, erfordert in einem nächsten Schritt auch die indikationsbezogene Ausgestaltung des pharmazeutischen Betreuungsprogramms, wie sie in Ansätzen schon entwickelt ist. Sinnvoll erscheint es dabei, sich ebenfalls an bereits bestehenden klinischen Leitlinien zu orientieren, da in ihnen gleichsam eine Sollvorstellung von guter Qualität hinterlegt ist und sie nicht zuletzt gemäß SGB V zwingend bei der Ausgestaltung von DMPs zu berücksichtigen sind. Neben ihrer handlungsleitenden Funktion bilden sie für die Apothekerschaft insofern auch eine wichtige Kommunikationsplattform und Verbindungsstelle zu anderen Professionen in DMPs und ergänzen sie um diejenigen arzneimittelbezogenen Aspekte, die in Verlauf einer individuellen Therapie auftreten können.

Spätestens mit diesem Punkt wird auch die im QM so wichtige Patientenorientierung berührt. Daher bringt Paschen auch neben der richtigen Auswahl und Durchführung eines Verfahrens seine Angemessenheit als dritten Beitrag zur Qualität in die Diskussion (1). Für den betreuenden Apotheker bedeutet dies, dass seine Leistungen wie zum Beispiel Schulungsangebote, dem individuellen Bedarf des Patienten „anzumessen“ sind. Denn je besser auf dessen individuelle Bedürfnisse eingegangen wird, desto größer dürfte auch die zu erwartende Akzeptanz der Betreuung sein. Diesem Aspekt kommt nicht zuletzt schon deshalb eine besondere Bedeutung zu, da derartige Leistungsangebote letzten Endes nur dann Erfolg haben können, wenn sie beim Patienten eine entsprechende Nachfrage induzieren.

Wenn eine geforderte Leistungsdokumentation stets auch wegen des damit verbundenen Arbeitsaufwandes einen gewissen Widerstand hervorruft, sollte doch klar sein, dass ein Nachweis der Betreuungsleistungen und damit die Zusicherung der Betreuungsqualität grundsätzlich nur über die Dokumentation erfolgen kann. Dokumentation sollte dabei jedoch nicht als Selbstzweck, sondern im Sinne der DIN EN ISO 9000 als wertsteigernde Tätigkeit verstanden werden, bei der wesentliche Informationen, das heißt, „Daten mit Bedeutung“ dargelegt werden. Denn das Ziel eines Leistungsnachweises liegt nicht in der bloßen Darlegung der Leistungserbringung, sondern vor allem in der gezielten Lenkung qualitätssichernder Aktivitäten. Um diesem Anliegen nachzukommen, bedient man sich der Verwendung von Qualitätsindikatoren oder aussagekräftiger Kennzahlen. Sie signalisieren, sofern sie nicht erreicht werden, potenziellen Handlungsbedarf und stellen daher nicht den Endpunkt der Qualitätssicherung, sondern den Auslöser einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung dar.

Im Hinblick auf den Kernprozess der Pharmazeutischen Betreuung, dem Erkennen und Lösen arzneimittelbezogener Probleme, besteht mit dem PI-doc®-System (2, 3) bereits ein erprobtes Instrument zur standardisierten Leistungsdokumentation für die öffentliche Apotheke, das zudem bereits in das Basisprogramm integriert ist. Eine Dokumentation des Betreuungsprozesses bildet aber nicht nur die Basis für einen Leistungs- beziehungsweise Qualitätsnachweis, sondern sie kann, wie sich auch im Hausapothekenmodell zeigt, als grundlegende Bedingung für eine Honorierung der Pharmazeutischen Betreuung angesehen werden. Auch wenn die elementare Frage nach einer angemessenen Honorierung der Betreuungsleistung an dieser Stelle nicht diskutiert werden soll, dürfte sich, gerade unter dem Einfluss des GMG, hier jedoch eine entscheidende Hürde für eine breite Umsetzung des Betreuungskonzeptes offenbaren. Denn wie in allen Bereichen der Wirtschaft gilt auch im Gesundheitswesen der Grundsatz, „dass Verhalten nur dann in eine bestimmte Richtung gesteuert werden kann, wenn die finanziellen Anreize am besten in dieselbe, aber zumindest nicht in die entgegen gesetzte Richtung zeigen“ (4).

Fazit

Wenn sich die Apotheker, wie über das Hausapothekenmodell ansatzweise versucht, dauerhaft in eine leitliniengestützte integrierte Versorgung einbringen wollen, müssen sie ihr eigenes Leistungsangebot klar strukturieren und definieren und vor allem in der täglichen Praxis qualitätsgesichert und nachprüfbar umsetzen. Da die Ärzte vor einem ähnlichen Wandlungsprozess ihrer bisher gewohnten Arbeitsweise stehen, bietet dies die Chance für einen gemeinsamen Lernprozess, der durch Netzstrukturen wirkungsvoll unterstützt werden könnte. Neben der Motivation und dem Willen, aktiv an dieser Entwicklung teilnehmen zu wollen, sind dazu die hier tabellarisch vorgestellten Voraussetzungen erforderlich. Gleichermaßen ergibt sich auch die Pflicht des Berufsstandes, den bisher nur in einzelnen Studien erbrachten Nutzennachweis einer Pharmazeutischen Betreuung auch unter den Bedingungen einer routinemäßigen Anwendung strukturierter Betreuungsprogramme zu führen. In diesem Zusammenhang muss im Sinne einer realistischen Kosten-Nutzen-Rechnung überprüft werden, welcher Aufwand für die Apotheken durch die Erweiterung ihres Leistungsangebotes entsteht und welche Konsequenzen sich daraus für eine vertraglich zu regelnde Honorierung ergeben. Diese Forderung ist umso dringender als auch andere, nämlich Call-Center, die durch das Gutachten des Sachverständigenrates aus dem Jahre 2003 ausdrücklich begrüßt werden, aber auch Versandhändler – zumindest verbal – anbieten, die gleichen Betreuungsleistungen zu erbringen.

 

Literatur

  1. Paschen, U., Der politische Auftrag: Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. www.iq-institut.de/pages/index/index.htlm (am 6. April 2004)
  2. Schaefer, M., Discussing basic principles for a coding system of drug-related problems: the case of PI-Doc®. Pharmacy World and Science 24 (2002) 120 - 127
  3. Schaefer, M., Kresser, J., Pharmazeutische Betreuung vermeidet Schäden. Pharm Ztg.; 51/52 (1998) 4446 - 4454
  4. Häussler, B., Kuch, C., Warum und wozu braucht man Qualitätsmanagement in der Arztpraxis? Das Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Qualitätsmanagement in der Arztpraxis: Ergebnisse des vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Verbundprojektes. Baden-Baden: Nomos Verl.-Ges. (1999) 35 - 36
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