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ASS noch vor dem Notarzt

05.06.2000  00:00 Uhr

-PharmazieGovi-Verlag

ASS noch vor dem Notarzt

von Ulrike Wagner, Berlin

1500 Wissenschaftler aus der ganzen Welt trafen sich Ende Mai zum "International Bayer Symposium on Cardiovascular Risk Management" in Berlin. Anlass war der 25. Geburtstag des Calciumantagonisten Adalat® (Nifedipin), eines der weltweit am häufigsten verschriebenen Medikamente gegen Bluthochdruck. Themen der mehr als 30 Vorträge waren die Behandlung des Bluthochdrucks und der Hypercholesterolämie.

Für den Notfall sollte jeder Acetylsalicylsäure in greifbarer Nähe haben, forderte Dr. Laura Corr von den Guy´s and St. Thomas´ Hospitals in London. ASS sollte daher in jedem Haushalt vorrätig sein. Denn wenn sich ein Blutgerinnsel gebildet hat, müsse der Blutfluss so schnell wie möglich wiederhergestellt werden - und zwar bevor man den Notarzt ruft. Der Patient sollte 300 mg ASS erhalten und die Tablette kauen, damit der Wirkstoff so schnell wie möglich die therapeutisch wirksame Konzentration erreicht.

Obwohl ASS in allen Leit- und Richtlinien Bestandteil der Behandlung von akuten Koronar-Syndromen und der Sekundärprävention ist, setzen Ärzte es zu selten ein. In einer Studie, die die Daten des National Ambulatory Medical Care Surveys auswertete, nahmen nur 26 Prozent der in Frage kommenden Patienten ASS ein.

Für die Therapie der Zukunft bei einem Herzinfarkt hält Corr die Kombination aus dem niedrig dosierten Thrombozytenaggregationshemmer tPA (tissue Plasminogen Activator) mit Abciximab, einem Inhibitor des Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptors. In der TIMI-14-Studie hatte diese Kombination zu einer 73-prozentigen Reperfusionsrate innerhalb von 90 Minuten geführt.

Behandlung umstritten

Dass hoher Blutdruck das Risiko für einen Herzinfarkt erhöht, ist mittlerweile unumstritten. Welches Medikament die Patienten zu Beginn der Behandlung einnehmen sollten, darüber seien sich die Wissenschaftler immer noch nicht einig, berichtete Professor Dr. Giuseppe Mancia vom Ospedale S. Gerardo in Monza, Italien. Die JNC-VI-Richtlinien (Guidelines des amerikanischen Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) lassen hier nur b-Blocker und Diuretika zu, während die WHO-ISH-Empfehlungen (Empfehlungen der World Health Organization und der International Society of Hypertension) liberaler fünf verschiedene Medikamente zur Blutdrucksenkung zulassen.

Die WHO-Experten gehen davon aus, dass der Nutzen vor allem von der Blutdrucksenkung abhängt, nicht von den zusätzlichen Effekten einzelner Medikamente. Zumal in der klinischen Praxis bei den wenigsten Patienten der hohe Blutdruck überhaupt behandelt würde, sagte Mancia. Dabei sinke das Schlaganfallrisiko um mehr als 40 Prozent, wenn der Blutdruck um 5 bis 6 mmHg reduziert wird, das für koronare Herzkrankheit um 16 Prozent.

Niedrigeres Demenzrisiko

Patienten, die mit Calciumantagonisten gegen hohen Blutdruck behandelt werden, erkranken auch seltener an Demenzen, berichtete Dr. Francoise Forette vom Hôpital Broca in Paris. In der Syst-Eur-Studie hatten ältere Patienten mit hohem Blutdruck, die den Calciumantagonisten Nitrendipin einnahmen, ein um die Hälfte niedrigeres Risiko, an einer Demenz zu erkranken als die Vergleichsgruppe. Der Wirkstoff scheint neben der Blutdrucksenkung auch neuroprotektiv zu wirken. Dafür spricht, dass eine erhöhte intrazelluläre Calcium-Konzentration zumindest teilweise für die Veränderungen im Gehirn dementer Patienten verantwortlich sein könnte.

Einige Studien hätten dies bestätigt, unter anderem die STOP-2-Studie, bei der derzeit die Wirkung von Calciumantagonisten bei über 70-jährigen Patienten mit hohem Blutdruck untersucht wird. "Neuere Medikamente wie zum Beispiel die Calciumantagonisten sind den b-Blockern und den Diuretika überlegen, wenn man zum Beispiel Marker wie die atherosklerotischen Veränderungen betrachtet", so Mancia.

Andere Wissenschaftler haben dazu eine ganz andere Meinung. So betonte Professor Dr. Franz H. Messerli vom Department of Internal Medicine in New Orleans, USA, dass es ausschließlich für Diuretika harte Daten gebe, die belegen, dass die KHK-Mortalität bei älteren Patienten sinkt. b-Blocker solle man diesen Patienten auf keinen Fall geben.

Lipidsenkung

Nicht nur die Behandlung des Bluthochdrucks, auch die Fettstoffwechselstörungen standen in Berlin auf dem Programm. Das kardiovaskuläre Risiko lasse sich durch die Lipidsenkung im Vergleich zu allen anderen Risikofaktoren am verträglichsten und effektivsten verringern, sagte Dr. Evan A. Stein von den Medical Research Laboratories in Kentucky, USA. Daher hält der Amerikaner auch die HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren für die Medikamente der Wahl.

Allerdings sei völlig unklar, ob die Statine in der Primärprävention der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität genauso wirksam sind wie in der Sekundärprävention, sagte Professor Dr. Karl W. Lauterbach vom Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität Köln. Aus diesem Grund startete im letzten Jahr die RESPECT-Studie (Risk Evaluation and Stroke Prevention in the Elderly - Cerivastatin Trial). Eingeschlossen wurden ausschließlich ältere Patienten mit Bluthochdruck, die alle mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden. Die Studie soll zeigen, ob zusätzlich eingenommene Statine das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse senken.

Neben der Lipidsenkung haben Statine weitere positive Effekte unabhängig von der Hemmung der HMG-CoA-Reduktase. Erste Erklärungen dafür stellte Dr. Jean-Charles Fruchart vom Institut Pasteur in Lille vor. So scheinen Statine den Transkriptionsfaktor NFkB zu hemmen. Damit könnte man die antiinflammatorische Wirkung der Medikamente erklären. Denn der Faktor aktiviert im Kern entzündungsspezifische Gene. Außerdem scheinen CSE-Hemmer die Expression von Adhäsionsmolekülen auf der Zelloberfläche zu inhibieren. Beide Mechanismen sind völlig unabhängig von der Lipidsenkung durch die Hemmung der HMG-CoA-Reduktase.

Gentherapie bisher erfolglos

Über einen gentherapeutischen Ansatz zur Behandlung von Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie berichtete der Finne Dr. Seppo Ylä-Herrtuala vom A. I. Virtanen Institute and Department of Medicine, Universität Kuopio. Der LDL-Rezeptor dieser Patienten ist mutiert, dadurch leiden sie unter sehr hohen Cholesterolspiegeln. Einzige Behandlungsmöglichkeit sind Plasma- beziehungsweise LDL-Apherese sowie eine Lebertransplantation. Sind mütterliches und väterliches Gen für den LDL-Rezeptor mutiert, sterben die Patienten sehr früh, meist an koronarer Herzkrankheit. Patienten mit einem intakten und einem defekten Gen leben zwar länger, aber auch hier sterben 67 Prozent an koronarer Herzkrankheit.

Diese Patienten würden von einer Gentherapie, die sie mit einem funktionsfähigen LDL-Rezeptor versorgt, besonders profitieren. Die ersten Versuche an Kaninchen mit hohen Cholesterolspiegeln zeigten Erfolge. Ein Jahr nachdem die Tiere Retroviren mit dem LDL-Rezeptorgen erhalten hatten, war der Cholesterolspiegel noch um 20 bis 30 Prozent reduziert. Der Effekt war auch nach drei Jahren noch nachweisbar.

Versuche beim Menschen waren allerdings weniger erfolgreich, berichtete Herrtuala. Fünf Patienten hatten Leberzellen erhalten, die ex vivo mit den Retroviren behandelt worden waren. Bei zwei Patienten hatte die Therapie keinen Effekt, bei dreien sank der Cholesterolspiegel um 6 bis 20 Prozent. In Zukunft müsse man daher bessere Vektoren entwickeln und dafür sorgen, dass die Gene spezifisch ins menschliche Genom integrieren, kommentierte Herttuala die enttäuschenden Ergebnisse. Außerdem sollten die Viren ihre Genfracht nur in die Zellen bringen, die das zusätzliche Genmaterial tatsächlich brauchen. Damit könnte man sich die Ex-vivo-Behandlung sparen.

Aber nicht nur die Gentherapie wird in Zukunft neue Optionen bieten. Bayer hat neue Medikamente in der Pipeline, die bei kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt werden sollen. Dazu gehören Guanylat-Cyclase-Stimulatoren (GCS), unter anderem zur Behandlung von Angina pectoris, einen cGMP-Enhancer, der ebenfalls bei Angina pectoris und Stauungsinsuffizienz des Herzens zum Einsatz kommen soll, einen Ischämie-selektiven Adenosin-Enhancer für Patienten mit koronarer Herzkrankheit sowie einen MTP-Inhibitor (MTP = microsomal triglyceride transfer protein) als lipidsenkende Substanz.Top

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