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Aktionsplan für Pharmazeutische Betreuung in Europa

01.05.2000
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-PharmazieGovi-Verlag

Aktionsplan für Pharmazeutische Betreuung in Europa

von Marion Schaefer, Berlin

Das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung gewinnt zunehmend Anhänger und Verfechter, nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen europäischen Ländern und nicht zuletzt im Mutterland USA. Dass Pharmazeutische Betreuung den Patienten, aber auch den Kostenträgern Nutzen bringt, konnte inzwischen in verschiedenen Studien nachgewiesen werden. Nur ansatzweise gelöst ist aber bisher die routinemäßige Implementierung in den Apothekenalltag. Aber nur sie schafft die Voraussetzungen dafür, dass Pharmazeutische Betreuung allen Patienten zugute kommt und der tatsächliche Betreuungsbedarf unter Praxisbedingungen besser abgeschätzt werden kann.

Über diese Probleme diskutierten 2000 Apotheker aus der Region Madrid mit Vertretern des Peter‘s Institute of Pharmaceutical Care der University of Minnesota in Minneapolis sowie geladenen Gästen aus anderen europäischen Ländern Ende März in der spanischen Hauptstadt. Die spanische Apothekerschaft hat ähnlich wie die deutsche Standesvertretung mit den ABDA-Thesen eine nationale Strategie ausgearbeitet und verabschiedet, die jetzt Schritt für Schritt in die Praxis umgesetzt werden muss.

Linda Strand, bekannt durch ihre Mitautorenschaft an der 1990 gemeinsam mit Doug Hepler publizierten und seitdem viel zitierten Definition der Pharmazeutischen Betreuung, gehörte ebenso wie ihr Kollege Robert Cipolle, Direktor des Peter’s Instituts, zu den Initiatoren der Konferenz. Beide setzen sich in den USA vor allem für die praktischen Belange der Pharmazeutischen Betreuung ein. Ihr praxisorientiertes Konzept (Cipolle, Strand, Morley "Pharmaceutical Care Practice", McGraw-Hill, Health Professions Division) liegt inzwischen auch in Buchform vor.

Die Autoren beschreiben nicht nur praktische Pharmazeutische Betreuung, sondern gehen auch auf arzneimittelbezogene Morbidität und Mortalität ein, erläutern die Bedeutung der rechnergestützten Dokumentation der Betreuungsleistung und erörtern unterschiedliche Vorschläge zur Honorierung der Pharmazeutischen Betreuung wie sie in den USA vorgelegt wurden. Zudem geben Strand und Cipolle Anweisungen für die Ausbildung der Pharmaziestudenten und die Fortbildung von Apothekern. Ein eigenes Kapitel ist dem "Minnesota Pharmaceutical Care Projekt" gewidmet, das auch im Mittelpunkt der ersten Vorträge stand.

Das Minnesota Pharmaceutical Care Projekt

Zwischen Juni 1992 und November 1995 betreuten 54 Apotheker in 20 öffentlichen Apotheken insgesamt 14.357 Patienten, mit denen sie insgesamt 45.165 dokumentierte Kontakte hatten. Die Betreuung selbst wurde dabei nicht durch ein vorgegebenes, ergebnisorientiertes Studiendesign gelenkt, sondern richtete sich ausschließlich nach dem Betreuungsbedarf der Patienten, die in die jeweiligen Apotheken kamen. Dennoch ist die geleistete Arbeit auf den ersten Blick beachtlich.

Rechnet man die Zahlen auf die tägliche Arbeitsleistung in der einzelnen Apotheke bei durchschnittlich 300 Arbeitstagen pro Jahr um, zeigt sich jedoch ein anderes Bild.

Pro Woche ein Menschenleben

Auch wenn die Bedingungen in den öffentlichen Apotheken der USA und denen in Deutschland unterschiedlich sind, liegt die bei entsprechenden Spontanerfassungen in Deutschland (Mecklenburg-Vorpommern und Bayern) gefundene Anzahl von arzneimittelbezogenen Problemen in einer vergleichbaren Größenordnung. Auch die Anzahl der pro Tag zu bewertenden Arzneimittelprofile scheint im Routinebetrieb praktikabel, wenn die Unterstützung durch entsprechende Rechnerprogramme gegeben ist.

Die Beurteilung krankheitsbedingter Situationen erfolgt in Zusammenhang mit der Selbstmedikation ohnehin, wenn der Apotheker um eine konkrete Empfehlung gebeten wird. Besonders betreuungsintensiv waren in Minnesota die Altersgruppen von 0 bis 10 und von 40 bis 65 Jahren, wobei 35 Prozent der Patienten 46 Prozent der Arbeitsbelastung mit sich brachten. Geht man außerdem von der Hypothese aus, dass 1 Prozent der arzneimittelbezogenen Probleme tödlich enden, so retteten allein die Projektapotheker pro Woche ein Leben.

Die positive Beziehung zwischen Anzahl der angewendeten Arzneimittel und der wahrscheinlichen Anzahl von damit verbundenen Problemen werden auch dazu benutzt, unterschiedliche Betreuungsebenen zu postulieren, die entsprechend dem Betreuungsaufwand dann auch unterschiedlich zu honorieren wären. Ob sich ein derartiger Vorschlag umsetzen lässt, müsste aber auch dahingehend geprüft werden, inwieweit er die Abrechnung zusätzlicher, aber nicht zwingend notwendiger Betreuungsleistungen stimuliert.

Besonderen Wert legten die Referenten auf die Tatsache, dass, gemessen an den erbrachten Betreuungsleistungen, die einzelnen Indikationen einen unterschiedlichen Betreuungsbedarf auslösten.

Pharmazeutische Betreuung zieht an

Die aus dieser Erhebung abgeleitete Schlussfolgerung geht davon aus, dass es unter Praxisbedingungen sinnvoll ist, sich auf die häufigsten Indikationen zu konzentrieren, die Patienten in der Apotheke präsentieren und dabei einen Erfahrungsschatz aufzubauen, der für möglichst viele Patienten von Nutzen ist. Der Umkehrschluss, dass Hyperlidpidämie, Diabetes und Asthma von untergeordnetem Interesse sind, weil sie insgesamt nur 10 Prozent der angesprochenen Indikationen ausmachen, ist jedoch nicht ohne weiteres zulässig. Vielmehr muss auch gefragt werden, welche konkreten Erfolge bei der Pharmazeutischen Betreuung erreicht und vor allem, welche Folgekosten vermieden werden können.

Dies wurde bei einer selektierten Gruppe von Patienten (1500 Personen) näher untersucht, wobei man Gesamteinsparungen für die Kostenträger in Höhe von 144 626 US-Dollar für die genannte Zahl der Patienten errechnete. Die Einsparungen pro Patient wurden mit 60 Dollar angesetzt, und das Verhältnis von Einsparungen zu zusätzlichen Kosten, die durch die Pharmazeutische Betreuung verursacht werden, mit zwei zu eins beziffert.

Bezogen auf den Betreuungserfolg beim einzelnen Patienten wie er aus dessen Sicht beurteilt wurde, verbesserte sich bei 40 und stabilisierte sich bei 50 Prozent die gesundheitliche Verfassung. Bei 10 Prozent der Patienten musste trotz Pharmazeutischer Betreuung eine Verschlechterung konstatiert werden. Dies dürfte insbesondere bei chronischen Erkrankungen im höheren Lebensalter der Fall sein, die oft schwer zu beeinflussen sind.

Andererseits geht man optimistisch davon aus, dass eine intensive Pharmazeutische Betreuung auch Patienten anzieht ("The best practices are also the most busiest ones")

Datenmanagement

Auch in den USA gilt Dokumentation als unabdingbare Voraussetzung für den Nachweis und die Bewertung der Betreuungsleistung. Anders als in Deutschland hat man zu diesem Zweck jedoch eigenständige Lösungen erarbeitet (zum Beispiel "Assurance Patient-centered Pharmaceutical Care" von Health Outcome Management, Inc. Minneapolis). So können die Daten aus der Pharmazeutischen Betreuung nicht direkt mit denen der Warenbewirtschaftung verknüpft werden. Ansonsten folgt der Aufbau des erwähnten Programmes aber analog den Prinziplösungen, die inzwischen auch in Deutschland bei mehreren Softwarehäusern wie Fischer/Lauer/ARZ Haan, Asys, Pharmatechnik, ProMedisoft, ADG, CSE und Dr. Stahl verfügbar sind.

Noch keine generelle Implementierung

Wie weit man bei der tatsächlichen Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung in die Apothekenpraxis gekommen ist, machte Linda Strand an drei Fragen fest: · Sind die praktischen Apotheker ausreichend für die Pharmazeutische Betreuung ausgebildet? · Stehen qualitativ hochwertige patientenbezogene Daten über die Betreuung zur Verfügung? · Erfolgt eine wie auch immer geartete Honorierung der Betreuungsleistung?

Von einzelnen Projekten abgesehen, kann in diesem Sinne in noch keinem Land von einer generellen Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung gesprochen werden. Unterschiede zwischen den vertretenen Ländern hängen in starkem Maße von der bisherigen Kultur einer patientenorientierten Betreuung ab, aber auch von den Anstrengungen des Berufsstandes und der Standesführung, den eingeschlagenen Weg weiter zu verfolgen. Dies wurde auch in den Beiträgen aus mehreren europäischen Ländern und Kanada deutlich.

Großbritannien

Über verschiedene Projekte, die sowohl in Schottland als auch in England und Wales gestartet wurden und zumindest Elemente der Pharmazeutischen Betreuung aufgreifen berichtete Dr. Doug Simpson, Herausgeber des Pharmaceutical Journals. So zum Beispiel ein Medicines Managementprojekt bei Koronarerkrankungen, dass eine Überprüfung der Medikation eines Patienten, die Aufstellung eines Betreuungsplanes sowie eine Überprüfung des Betreuungserfolgs vorsieht. Zielgruppe anderer Projekte sind palliativ zu betreuende Patienten, ältere multimorbide Menschen sowie Patienten mit mentalen Erkrankungen. Dabei steht das Ergebnis im Vordergrund. Sowohl die Royal Pharmaceutical Society als auch der National Health Service und die Universitäten unterstützen die breitere Einführung Pharmazeutischer Betreuung. Diese ist aber in der Praxis noch nicht in der gewünschten Weise vorangekommen.

Kanada

Professor Dr. Don Perrier von der Universität Toronto konzentrierte sich in seinem Vortrag auf die besondere Bedeutung der Ausbildung des Berufsnachwuchses. Anders als in Deutschland haben die Universitäten im anglo-amerikanischen Sprachraum eine hohe Autonomie bei der inhaltlichen Gestaltung ihres Studienangebots und können eigenständige Entscheidungen ohne Zustimmung staatlicher Gremien treffen.

Dem Umstand Rechnung tragend, dass auch jüngere Absolventen der Pharmazeutischen Fakultäten sich häufig unzureichend auf eine veränderte Praxis pharmazeutischer Tätigkeit vorbereitet fühlen, wurde an der Universität Toronto ein spezieller Kurs eingeführt. So reguliert man nicht nur die Ausbildung, sondern definiert auch über die Prüfungmodalitäten Eingangsvoraussetzungen für die Zulassung als praktisch tätiger Apotheker.

Der stark patientenorientierte universitäre Ausbildungskurs "Pharmaceutical Care/Direct Patient Care", bei dem auch praktizierende Apotheker einbezogen werden, enthält verschiedene Module, für die auch Ausbildungsunterlagen im Rahmen des kontrollierten Selbststudiums zur Verfügung stehen.

Diese inhaltlichen Vorgaben haben auch Eingang in ein "Posititonspapier zu Pharmazeutischer Betreuung" der Kanadischen Gesellschaft der Krankenhausapotheker gefunden, das auch im Internet unter www.cshp.ca zu finden ist.

Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass das Pharmaceutical-Care-Konzept in den USA und Kanada zunächst als eigenständiger und unabhängiger Beitrag der Apotheker entwickelt und propagiert wurde, während Pharmazeutischen Betreuung in den europäischen Ländern von Beginn an in enger Kooperation mit dem Arzt gesehen wurde. Sowohl Doug Hepler als auch Linda Strand sind inzwischen der Meinung, dass dies wahrscheinlich der mehr Erfolg versprechende Weg sein wird.

Universitäten müssten sich in Zukunft stärker daran messen lassen, ob sie bestimmte Ausbildungsergebnisse, die mit den Anforderungen der gesellschaftlichen Entwicklung in Einklang stehen, erreichen oder nicht, postulierte Perrier.

Schweden

Tommy Westerlund demonstrierte mit einem Projekt, wie man in Schweden versucht, Pharmazeutische Betreuung noch stärker in die Apothekenpraxis zu integrieren. Dazu wurde eine "Stand-alone-Anwendung" entwickelt, mit deren Hilfe Apotheker arzneimittelbezogene Probleme in eine entsprechende Datenmaske eingeben können. Insgesamt beteiligten sich im Herbst 1999 über zehn Wochen 45 Apotheken an diesem Projekt und erfassten 1431 arzneimittelbezogene Probleme, denen 2015 dokumentierte Interventionen folgten.

Auch in Schweden unterstützt eine Projektgruppe des Ministeriums für Gesundheitswesens Pharmazeutische Betreuung, die entsprechende Studien initiert oder sie zum Teil selbst durchführt und auswertet.

Niederlande

Dr. Han de Gier, Leiter der Health Base Foundation, verwies in seinem Vortrag darauf, dass der Grundgedanke der Pharmazeutischen Betreuung in den Niederlanden auf eine lange Tradition zurückblicken kann, auch wenn der Begriff selbst erst später verwendet wurde. So wurden bereits 1978 die technischen Voraussetzungen für einen Medikations-Check von rezeptpflichtigen Arzneimitteln geschaffen, seit 1988 ist eine individualisierte Patienteninformation möglich, und 1995 wurde durch die Health Base Foundation das so genannte "Electronic Pharmaceutical Dossier" eingeführt.

Diese Entwicklung wird nachhaltig durch die Standesvertretung (KNMP) unterstützt, die einen "Dutch Good Pharmacy Practice Standard" verabschiedet hat und die Entwicklung von Richtlinien und Protokollen für die Pharmazeutische Betreuung fördert. Eine kürzlich erfolgte Änderung des gesetzlichen Rahmens führte zu einer stärkeren Anerkennung des Apothekers als "Health Care Practioner", die ihn rechtlich gegenüber dem Arzt aufwertet. Allerdings stehen die Apotheker nun in der Pflicht, ihr Leistungsangebot auch in die Praxis umzusetzen, da das Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt bereits eine Evaluation des Pharmazeutischen Betreuungskonzeptes in zwei bis drei Jahren angekündigt hat.

Von den drei Universitäten, die Pharmazeuten ausbilden, macht sich insbesondere die Universität Groningen (Professor Dr. Dick Tromp) um Studien zur Pharmazeutischen Betreuung verdient. Gerade auf diesem Gebiet bestehe aber auch in Zukunft noch deutlicher Forschungsbedarf, so der Referent.

Deutschland

Das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung sei die Reaktion auf eine veränderte Nutzen-Risiko-Bewertung von Arzneimitteln Anfang der 60er Jahre, berichtete Professor Dr. Marion Schaefer von der Humboldt-Universität Berlin. Nun ginge jedoch starker Druck von den Veränderungen im Gesundheitsmarkt aus, die auf eine höhere Effizienz bei gleichzeitigem Erhalt der Versorgungsqualität zielen: Nur wenn die Apotheker Pharmazeutische Betreuung als ständig nachfragbare und unverzichtbare Leistung anbieten, werden sie künftig von den Kostenträgern akzeptiert werden.

Demzufolge gehe es auch in Deutschland darum, den Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung durch ergebnisorientierte Studien zu belegen und gleichzeitig eine flächendeckende Einführung der Pharmazeutischen Betreuung vorzubereiten. Ersteres werde durch eine Reihe von Studien bei verschiedenen Krankheits- und Risikogruppen geleistet, die von der Humboldt-Universität Berlin beziehungsweise der ABDA geplant und durchgeführt wurden. Ob der Nutzennachweis gelingt, hänge dabei wesentlich von der Art des zu betreuenden Krankheitsbildes ab, so Schaefer. Während dies bei einer akuten Symptomatik relativ gut gelinge (zum Beispiel Asthma und dyspeptische Beschwerden), sei das bei vorwiegend auf den Lebensstil zurückzuführenden Erkrankungen wie dem Typ-2-Diabetes oder multimorbiden älteren Patienten deutlich schwieriger.

Für die Praxis diene vor allem das Basisprogramm der Pharmazeutischen Betreuung, für dessen EDV-technische Umsetzung entsprechende Vorgaben durch die Humboldt-Universität gemacht worden seien, berichtete Schaefer. Die von der ABDATA entwickelten CAVE-Module lieferten die Instrumente, um entsprechenden Medikations-Checks während des Betreuungsvorgangs gewissermaßen im Hintergrund durchzuführen.

Computergestütze Dokumentationshilfen, die in das Warenbewirtschaftungsprogramm integriert und vom Kassenterminal aus bei Bedarf rasch zugänglich sind, könnten vor allem den Zeitaufwand, deutlich reduzieren.

Vorteil in Deutschland: Seit 1993 die ABDA-Thesen verabschiedet wurden, unterstützen die Berufsverbände ensprechende Studien. Praktischen Apothekern bieten zahlreiche Fortbildungsangebote zur Pharmazeutischen Betreuung die Möglichkeit, sich auf eine veränderte Berufspraxis vorzubereiten. Die Gründung der "Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung" ist ein weiteres Indiz für die strategische Ausrichtung des künftigen Berufsbildes auf die Pharmazeutische Betreuung.

Zu hoffen bleibt, dass die unter Federführung des Bundesgesundheitsministeriums vorgelegt Novellierung der Approbationsordnung für Apotheker dazu beitragen wird, möglichst bald die wissenschaftliche und akademische Basis für diese Entwicklung zu legen.

Spanien

Fernando Llimos, im Programm als "Direktor für Pharmazeutische Betreuung in Spanien" ausgewiesen, berichtete von einem Projekt der Universität Granada, dem die Schritte der Pharmazeutischen Betreuung mit Schwerpunkt auf die Erkennung und Lösung arzneimittelbezogener Probleme zu Grunde liegen. Das Pilotprojekt wurde erst am 31. März 2000 abgeschlossen, so dass noch keine konkreten Ergebnisse vorliegen.

Dem Anliegen der Gastgeber Rechnung tragend, beschäftigten sich die Kongressteilnehmer am zweiten Tag nahezu ausschließlich mit Pharmazeutischer Betreuung in Spanien. Die einzelnen Vorträge konzentrierten sich deshalb auch auf strategische Überlegungen und versuchten, Allianzen zwischen den Partner auf dem Gesundheitsmarkt aufzubauen. Dabei spielten ökonomische Überlegungen zum Nutzen, aber auch zur Honorierung Pharmazeutischer Betreuung eine wesentliche Rolle.

Ausblick

Ob die Tagung ihr eingangs formuliertes Ziel, Anstöße für die breite Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung in Europa zu geben, erreicht hat, wird man erst in der Rückschau beurteilen können. Offen blieb zunächst, ob und wann eine entsprechende Implementationsstudie in mehreren europäischen Ländern durchgeführt werden kann. Sie hätte den Vorteil, dass ein besserer Einblick in die konkreten Bedingungen eines jeden Landes möglich wäre, denn es sind nicht zuletzt die nationalen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen, die bisherige Praxis pharmazeutischer Tätigkeit und der Stand der Ausbildung, die über die Zukunft der Pharmazeutischen Betreuung entscheiden.

Die Beiträge aus den einzelnen Ländern spiegeln auf Grund ihres selektiven Charakters den Stand der Umsetzung des Konzeptes der Pharmazeutischen Betreuung sicher nicht in vollständiger und umfassender Form wider. Dennoch ist erkennbar, dass überall große Anstrengungen unternommen werden, um die eingeschlagene Entwicklung voranzutreiben.

Mit der Unterstützung europäischer Zusammenschlüsse wie dem EUROFARM-Forum und dem Pharmaceutical Care Network Europe müsste die Pharmazeutische Betreuung in Europa eine reale Chance haben, und jedes einzelne Land sollte sich bemühen, mit der europäischen, aber auch der internationalen Entwicklung Schritt zu halten.

Anschrift der Verfasserin
Professor Dr. Marion Schaefer,
Institut für Pharmazie der Humboldt-Universität,
Goethestraße 54,
13086 Berlin
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