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Demenz früh und gezielt behandeln

14.04.2003
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Cholinesterase-Inhibitoren

Demenz früh und gezielt behandeln

von Hannelore Gießen, München

Für die Alzheimer-Demenz steht seit einigen Jahren eine gezielte Behandlung mit Cholinesterase-Hemmstoffen zur Verfügung. Möglicherweise profitieren von dieser Therapie jedoch auch Patienten mit anderen Demenzformen, wobei in allen Fällen ein früher Behandlungsbeginn zählt.

Epidemiologische Untersuchungen belegen, dass die Demenz vom Typ Alzheimer die weitaus häufigste Form einer Demenz ist, gefolgt von vaskulärer Demenz und der Lewy-Körperchen-Demenz, für die Ablagerungen in den Gliazellen charakteristisch sind, die klinisch durch wiederkehrenden optische Störungen auffallen. Zwar können die einzelnen Formen differentialdiagnostisch voneinander abgegrenzt werden, doch in der Praxis überschneiden sich neurodegenerative und vaskuläre Formen. Auch pathogenetisch ist nachvollziehbar, dass vaskuläre Störungen oft erst als Folge neurodegenerativer Veränderungen auftreten.

Wie die verschiedenen Demenzformen diagnostiziert und optimal behandelt werden, war Thema der 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie Anfang April.

Neurotransmitter aus dem Takt

Der niedergelassene Psychiater Dr. Klaus-Christian Steinwachs aus Nürnberg ging bei einem Satellitensymposium der Novartis Pharma GmbH zunächst auf die Pathogenese der Alzheimer Demenz ein: Durch eine Verarmung an Acetylcholin kommt es zu einem relativen Überschuss an Dopamin und Serotonin. Acetylcholin ist für Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung zuständig, Dopamin für Interpretation und Bewertung. Ist das Zusammenspiel der Neurotransmitter aus dem Lot, werden Informationen verzögert verarbeitet und falsch interpretiert. Gehen zunehmend Neuronen zu Grunde, werden bei mittelschwerer Demenz auch die Strukturen des Limbischen Systems angegriffen, das Informationen emotional bewertet. So kommt es im fortgeschrittenen Stadium zu Unruhe und Wahnvorstellungen, die die Angehörigen oft mehr belasten als die kognitiven Defizite.

ChE-Hemmer bei vaskulärer Demenz

„Ein cholinerges Defizit ist jedoch nicht so spezifisch für die Alzheimer-Demenz, wie zunächst angenommen wurde“, erklärte Professor Dr. Michael Rösler, Homburg. Er stellte eine offene Studie mit 80 Patienten vor, die an einer gemischten Demenz litten. Da bisher für diese Erkrankung noch kein etabliertes Behandlungsschema existiert, wurde Rivastigmin gegen Placebo getestet. 61 Patienten schlossen die Studie ab. Nach 26 Wochen hatten sich bei den mit dem Verum behandelten Patienten nicht nur höhere corticale Leistungen wie das Gedächtnis gebessert, sondern die Patienten hatten auch einfache Alltagsfähigkeiten zurückgewonnen und in ihrem Allgemeinbefinden von der Behandlung profitiert. Eine ältere Studie, in der Rivastigmin gegen Aspirin geprüft worden war, hatte ebenfalls gezeigt, dass Patienten mit vaskulärer Demenz von der Behandlung mit dem Cholinesterase-Hemmer profitierten. Dabei hatten sich bei den Patienten auch psychische Symptome wie Halluzinationen gebessert, so dass psychotrope Substanzen oft überflüssig wurden. Andere Cholinsterase-Inhibitoren wie Donezepil und Galantamin werden zurzeit evaluiert.

Demenz bei Parkinson-Patienten

Entgegen früherer Annahmen erkrankt jeder zweite bis dritte Parkinson-Patient zusätzlich noch an einer Demenz. Auch diese Patienten profitieren von Cholinesterase-Inhibitoren, folgerte Professor Dr. Heinz Reichmann, Dresden, aus den vorliegenden Studien mit Donezepil und Rivastigmin. Donezepil wird als Cholinesterase-Hemmstoff eingestuft, während Rivastigmin nicht nur das Enzym Acetylcholinesterase, sondern auch die Butyrylcholinesterase hemmt, die in fortgeschrittenen Demenzstadien vermehrt gebildet wird.

Die Vermutung, dass cholinerge Defizite nicht nur Morbus Alzheimer, sondern auch anderen Demenzformen zu Grunde liegen, wird gestützt durch die Beobachtung aus der Praxis, dass Anticholinergika die Demenz verstärken. Prof. Reichmann wies dabei auf die Problematik hin, dass Parkinson-Patienten wegen des Tremors manchmal Anticholinergika benötigen, für die Alzheimer-Symptomatik gleichzeitig aber einen Cholinesterase-Hemmstoff.

Welche Parkinson-Patienten gefährdet sind, zusätzlich Alzheimersymptome zu entwickeln, kann zurzeit noch nicht abgeschätzt werden. Tritt jedoch nach der Gabe von L-Dopa Verwirrtheit auf, ist dies oft ein Indiz für eine beginnende Demenz. Weitere Risikofaktoren sind ein hohes Alter sowie familiäre Demenzen.

Verhaltensstörungen im Vordergrund

„Menschen mit einer Demenz sind nicht nur vergesslich, sie werden auch psychotisch“, erläuterte Dr. Steinwachs. Er empfahl, Cholinesterase-Inhibitoren schon früh einzusetzen und lange zu behandeln, um das Acetylcholin auf möglichst hohem Niveau zu halten. Zweiter Ansatzpunkt für eine Therapie sei der relative Dopaminüberschuss, dem Dopaminrezeptor-Antagonisten wie Neuroleptika entgegenwirken. Antriebsstörungen und Aggressivität bereiten der Familie eines Demenzpatienten, aber auch dem Pflegepersonal mehr Probleme als die kognitiven Störungen. Der Gerontopsychiater betonte, deshalb sei das Gespräch mit der Familie so wichtig: „Die Angehörigen müssen erkennen, was bei einem Demenzkranken abläuft, um sein Verhalten besser zu verstehen und um mit der Situation besser umgehen zu können.“ Top

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