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Klinische Pharmazie als neues Hochschulfach

20.03.2000
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-PharmazieGovi-Verlag

PHARMAZEUTISCHE BETREUUNG

Klinische Pharmazie als neues Hochschulfach

von Christiane Berg, Gertrude Mevissen, Halmut Renz, Gisela Stieve, Hamburg

Nach einer Definition der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG) aus dem Jahr 1997 ist Klinische Pharmazie "die Disziplin der Pharmazie, die aufbauend auf pharmazeutisch-naturwissenschaftlichen Erkenntnissen die Optimierung der Arzneimitteltherapie am und durch den Patienten zum Inhalt hat". Ihre Entwicklung sowie den Status quo von Aus- und Fortbildung in Deutschland schilderte Professor Dr. Ulrich Jaehde, Bonn, beim 4. ABDA-Symposium Pharmazeutische Betreuung in Hamburg.

Rückblickend zeigte er auf, dass Klinische Pharmazie an amerikanischen Universitäten und Krankenhäusern Thema schon in den 50er und 60er Jahren war. In Großbritannien habe man Mitte der 70er Jahre begonnen, die Erfahrungen aus den USA zu übernehmen, während die Entwicklungen auf diesem Sektor in Deutschland erst Mitte der 80er Jahre Platz griffen. Inzwischen gelte die Einführung des neuen Hochschulfaches Klinische Pharmazie auch hier als gesichert. Die Universitäten seien gefordert, die Etablierung des Faches in Forschung und Lehre an den Pharmazeutischen Instituten voranzutreiben.

Jaehde erläuterte die Gestaltung der vorgesehenen Lehrveranstaltungen, die neue Lern- und Lehrmethoden sowie Prüfungsformen, sprich: Fallbezogene Übungen, problemorientiertes Lernen sowie mündliche Prüfungen anhand von Patientenfällen beinhalten. Die Umsetzung an den Universitäten bedeute nicht nur die Schaffung eines entsprechenden wissenschaftlichen Fundamentes, sondern auch die Einbindung innovativer Apotheken als "Außenstationen" sowie die Umwidmung vakanter Professuren.

Die Pharmazeutische Betreuung baue inhaltlich auf den Kenntnissen und Erfahrungen der Klinischen Pharmazie auf. Sie müsse integraler Bestandteil des neuen Hochschulfaches in Deutschland sein. Die verstärkte Einbeziehung patientenorientierter Themen in die Ausbildung zum Apotheker sei wichtige Grundlage für die Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung in den Apotheken.

Arzneimittelbezogene Probleme lösen

Die Lösung von arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. Für zwei Teilbereiche der Therapiequalität, der Arzneimittelqualität und der Abgabequalität fühlt sich der Apotheker traditionell verantwortlich. Im Prozess der Pharmazeutischen Betreuung muss er auch für die Verordnungsqualität und die Anwendungsqualität Mitverantwortung übernehmen, erklärte Dr. Foppe van Mil, Apotheker aus den Niederlanden.

ABP, die durch das Verschreibungsverhalten oder Anwendungsfehler entstehen, werden am ehesten im Beratungsgespräch oder mit Hilfe eines Arzneimittelprofils des Patienten erkannt. Das Arzneimittelprofil ist eine graphische Darstellung der theoretischen Reichdauer der Medikation.

An einigen Beispielen aus der Praxis demonstrierte van Mil, wie durch Analyse der aktuellen Medikation sowie der gegebenenfalls bestehenden Diskrepanz zwischen Therapieziel und erreichtem Effekt die Pharmazeutische Betreuung zu leisten ist. Dabei sei mit potentiellen und manifesten, vermeidbaren und nicht vermeidbaren ABP von jeweils unterschiedlicher Relevanz zu rechnen.

Zur Klassifizierung der ABP stehen inzwischen mehrere Systeme zur Verfügung, von denen einige aber unübersichtlich oder zu kompliziert für die Apothekenpraxis sind. Die holländischen Apotheker haben ein Klassifizierungssystem entwickelt, das eine Kurzdokumentation der Betreuung enthält und Bestandteil der Apotheken-Software ist. Im Rahmen eines Beratungsgesprächs, beispielsweise mit Indikationsdiskurs und Auskunft über die Nebenwirkungen, werden die Probleme, deren Ursache und deren Lösung im Rechner festgehalten.

Eine neuartige Klassifizierung, die sowohl in der Forschung wie auch in der öffentlichen Apotheke eingesetzt werden kann, ist von der PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) seit 1998 entwickelt worden und wird zur Zeit noch evaluiert.

Kompetenz in der Pharmazeutischen Betreuung zu erlangen, sei die Zukunftsaufgabe des Offizinapothekers. Van Mil: "Systematisch die ABP des Patienten zu lösen, stärkt unsere Position im Gesundheitswesen".

Diabetikerbetreuung in der Apotheke

Antworten auf die Frage "Wo stehen die Apotheken heute in der Diabetes-Versorgung, wo stehe ich mit meiner eigenen Apotheke?", gab das Seminar "Umsetzung der Qualitätsstandards zur Pharmazeutischen Betreuung der Diabetes-Patienten" unter Moderation von Dr. Martin Schulz. Er verwies darauf, dass in Deutschland vier Millionen Menschen, das heißt etwa fünf Prozent der Bevölkerung Diabetiker sind. Man gehe von einer Dunkelziffer von circa zwei Millionen aus. Neben der Früherkennung sei unter anderem die Schaffung niedrigschwelliger Angebots- und Nachfragestrukturen für nicht-insulinpflichtige Typ-II-Diabetiker Aufgabe der Apotheke.

Das Netzwerk in der Diabetikerbetreuung schilderte Manfred Krüger, Krefeld. Er stellte ein Stufenkonzept zur Einbindung der Apotheke vor. "Jede Apotheke muss in der Lage sein, qualitativ hochwertige Informationen zu Arzneimitteln zu geben", sagte er. Mit anderen Worten: Die Versorgungsqualität mit Standardinformationen (Basisversorgung) müsse in allen Apotheken gesichert, ein Beratungsplatz Selbstverständlichkeit sein (Stufe 1).

Erweiterte Versorgungsqualität mit Information- und Beratungsqualität (Qualitätszirkel) können Apotheken bieten, die sowohl über einen Mess- als auch über einen Beratungsplatz verfügen und "vernetzt" im engen Kontakt (Absprache, Schnittstellendefinition) zueinander stehen (Stufe 2). Die 3. Stufe sehe die Integration von Apotheken mit Mess- und Beratungsplätzen sowie Schulungsräumen in Ärztenetzen, sprich: die Kooperation mit Schwerpunktpraxen, Kliniken oder diabetologisch tätigen Hausärzten vor (Versorgungsqualität mit Betreuungsqualität, Qualitätszirkel).

Gutes Management gefordert

"Je kleiner Ihre Apotheke ist, desto besser muss ihr Management sein", betonte Krüger, der detailliert auch die Umsetzung der Anforderungen (Hilfsmittel, Angebotspalette, Ausstattung des Vorführplatzes, Schulung des Personals, Wartung der Geräte, Dokumentation der Messwerte) einschließlich Handlungsanweisungen für den Verkauf, die Abgabe von Blutzuckermessgeräten oder oraler Antidiabetika gab.

Krüger und Schulz wiesen auf das gemeinsam von Bundesapothekerkammer, Deutscher Diabetes Gesellschaft, Deutscher Pharmazeutischer Gesellschaft und Deutscher Diabetes Union verabschiedete Statement zur Pharmazeutischen Betreuung hin sowie das Manual, Band 3, Diabetes, und das Intensiv-Fortbildungs-Curriculum. Diese Schriften bilden die Grundlage zur qualitätsgesicherten Umsetzung der Pharmazeutischen Betreuung des Diabetes-Patienten in den Apotheken. Empfehlenswert sei der langsame und schrittweise Einstieg in Pharmaceutical Care.

Pharmaceutical Care bei Asthma und Migräne

Asthma- und Migräne-Patienten sind aufgrund des chronischen Charakters ihrer Erkrankung auf eine optimale Therapie angewiesen. Besonders die Asthmatherapie jedoch bleibt häufig unbefriedigend, unter anderem weil die richtigen Medikamente falsch eingesetzte werden oder weil Cortison-Phobien das therapeutische Arsenal beschränken.

Bei einem Asthmatiker droht immer die Verschlechterung mit erheblicher Einschränkung der Lebensqualität bis hin zum lebensbedrohlichen Asthmaanfall. Der Migräne-Patient wird häufig von seinen Attacken überrollt und ist oftmals für viele Stunden aus seinem Alltagsleben herausgerissen.

Sabine Gnekow und Dr. Isabel Behrens, Hamburg, haben in einem Seminar die Pharmazeutische Betreuung dieser Problempatienten interaktiv trainiert. Erfahrungen der Teilnehmer und individuelle Zielsetzungen sowie die aktuelle Pharmakotherapie beider Erkrankungen wurden erörtert. Unter anderem erwies sich, dass die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, die die Basis für die Pharmazeutische Betreuung von Migräne-Patienten bilden, keinesfalls allgemein umgesetzt werden.

Möglichkeiten, den Patienten zum Selbstmanagement seiner Erkrankung anzuregen, haben die Referentinnen aufgezeigt. Angesprochen wurde die Therapie mit Hilfe von Bio-Feed-back, Akupunktur und Entspannungsversuchen, aber auch die erhöhte Gefahr der Entstehung eines Analgetika-Kopfschmerzes unter anderem durch den Missbrauch von Mischanalgetika.

Bessere Ergebnisse mit Kooperationen

Kooperation zwischen Arzt und Apotheker ist angezeigt, um die eher enttäuschende Bilanz der Diabetes-Therapie zu verbessern. Das schon 1989 in der St. Vincent-Deklaration der WHO formulierte Ziel, durch Zusammenwirken aller im Gesundheitswesen Tätigen die Zahl der diabetischen Spätkomplikationen drastisch zu verringern, konnte bis heute nicht erreicht werden.

Die Pharmazeutische Betreuung könne über die Verbesserung der medikamentösen Einstellung einen wichtigen Beitrag in diesem Bemühen leisten, erläuterten Apothekerin Gabriele Beck-Overwiening aus Reken und Dr. med. Johannes Heidemann, Diabetologe aus Borken. Der Typ-I-Diabetiker sei meist gut informiert und geschult, während beim nicht insulinabhängigen Typ-II-Diabetiker häufig ein erheblicher Beratungsbedarf bestehe.

In diesem Sinne wurde den Teilnehmern ein Abriss der Krankheitslehre gegeben. Aus einem solidem Wissen erwächst dann die Kompetenz, auf die Vielzahl der möglichen Diabetes-assoziierten Beschwerden und Gefahren richtig und – ebenso wichtig – klar und überzeugend zu reagieren.

Für den älteren Typ-II-Diabetiker, der wohl am deutlichsten von einer kontinuierlichen Pharmazeutischen Betreuung profitieren könnte, gilt: Im Vordergrund steht der Erhalt der Lebensqualität, nicht eine Normalisierung des Glukosestoffwechsels um jeden Preis.

Zur Prävention von Herzinfarkt und Schlaganfall sollte der Blutdruck normal sein. Fußkomplikationen und bedrohliche Stoffwechselentgleisungen kann durch Kontrollen vorgebeugt werden. Die Forderung nach einer Gewichtsreduktion soll maßvoll sein und sich an den Essgewohnheiten und Lebensumständen des Patienten orientieren, da sonst eine Akzeptanz nicht zu erwarten ist.

Eine Aufgabe für zukünftige Apotheker

"Pharmazeutische Betreuung hört mit der Abgabe des Arzneimittels nicht auf, sondern fängt mit ihr erst an", sagte ein Teilnehmer und fasste damit zusammen, was Editha Räuscher und Ralf Goebel den Teilnehmern ihres Kurses vermittelten. Ihr Ziel war es, vor allem Studenten und Praktikanten mit den Grundlagen Pharmazeutischer Betreuung vertraut zu machen, sie dafür zu begeistern und ihnen neue Perspektiven aufzuzeigen. Beide gehören der Arbeitsgruppe "Arzneimittelepidemiologie und Sozialpharmazie" der Humboldt-Universität Berlin an und waren selber an Studien zur Pharmazeutische Betreuung beteiligt.

Im Mittelpunkt der Pharmazeutischen Betreuung stehe der Patient mit seiner Vorgeschichte sowie Grund- und Begleiterkrankungen, die umfassend dokumentiert werden. "Um die Pharmazeutische Betreuung flächendeckend umsetzen zu können, müssen ihre Instrumente und Methoden bereits im Studium vermittelt und im dritten Ausbildungsabschnitt praktiziert werden", sagte Goebel. Für Praktikanten sei schon die richtige Auswahl der Ausbildungsapotheke entscheidend. Dabei sollten sie klären, ob die Apotheke beratungsaktiv ist, ob es Projekte zur Pharmazeutischen Betreuung gibt und ob Daten – mit oder ohne EDV - dokumentiert und ausgewertet werden. Fragen, die Studenten auch an ihre Apothekerkammer richten sollten, so Goebel.

Andreas Werner, Student an der Universität Bonn und im Bundesverband der Pharmaziestudierenden in Deutschland (BPhD) für Klinische Pharmazie und Biopharmazie zuständig, sieht in der EDV-gestützten Datenerfassung eine große Zukunft. Seit gut einem Jahr gibt es Vorlesungen und Kurse zur klinischen Pharmazie, die von zahlreichen Studenten besucht werden.Top

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