Monolithen nüchtern einnehmen |
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04.11.2002 00:00 Uhr |
von Horst Wunderer, München
Wann soll man nicht zerfallende, formstabile, monolithische, single-unit-magensaftresistente Diclofenac-Zubereitungen einnehmen? Die Untersuchungsergebnisse lassen nur einen Schluss zu: ein bis zwei Stunden vor dem Essen, am besten vor dem Frühstück.
Die Gebrauchsinformationen nahezu aller Präparate schreiben exakt das Gegenteil vor: „NN wird unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit und nicht auf nüchternen Magen eingenommen. Bei empfindlichem Magen empfiehlt es sich, NN während der Mahlzeiten einzunehmen.“
In der ABDA-Datenbank wurden die Texte zur Einnahme magensaftresistenter monolithischer Diclofenac-haltiger Fertigarzneimittel in so weit verändert, als nun wissenschaftlich korrekt die Verabreichung auf nüchternen Magen, am besten ein bis zwei Stunden vor der Mahlzeit empfohlen wird. Dazu nahm Dr. Rolf Thesen kürzlich in der PZ Stellung (1).
Undifferenzierte Mustertexte
Die Formulierungen in den Fachinformationen und Packungsbeilagen gehen auf die Mustertexte des BfArM zurück. Zwei Texte (Stand 17. April 2002) sind oralen Diclofenac-Zubereitungen gewidmet (2):
Beide enthalten die angegebene Anweisung in „Art und Dauer der Anwendung“. Text 1 unterscheidet nicht zwischen magensaftresistenten und retardierten Zubereitungen und bei den magensaftresistenten Formen nicht zwischen monolithischen und polydispersen (Pellets). Daraus resultiert die nicht korrekte Angabe für magensaftresistente monolithische Formen. Für alle anderen Zubereitungen kann man diese so akzeptieren, auch wenn man sich einen Text wünschen würde, der zum schnelleren Wirkeintritt die Nüchterneinnahme erwähnt, wenn die Galenik des Präparates entsprechend ausgelegt ist. Derart differenzierte Texte gibt es nur bei den Voltaren®-Präparaten.
Die Anweisung, nicht-steroidale Antirheumatika nach dem Essen einzunehmen, rührt daher, dass sie lokal die Magenschleimhaut schädigen können. Jedoch verursachen die meisten Substanzen diese Läsionen auch oder hauptsächlich nach der Resorption auf systemischem Weg.
Im Gegensatz zu den magensaftresistenten Pellets bleiben nicht zerfallende, magensaftresistent überzogene Tabletten oder Dragees schon bei Nüchterneinnahme bis zu zwei Stunden im Magen liegen, bis zum Eintreten der Phase III der Magenperistaltik. Diese Phase mit kräftigen austreibenden Kontraktionen setzt aber nur bei nüchternem Magen ein. Wird die monolithische Arzneiform zum oder nach dem Essen eingenommen, kommt zu diesen ein bis zwei Stunden noch die Zeit bis zur Beendigung der Verdauungsphase, die nochmals ein bis zwei, aber auch bis zu acht Stunden dauern kann. Insgesamt sind so Verweilzeiten bis zu zehn Stunden möglich.
Der Mustertext des BfArM trägt diesen Erkenntnissen mit einer Formulierung Rechnung, die für jeden Therapeuten unbefriedigend sein muss: „Maximale Plasmaspiegel werden in Abhängigkeit von der Dauer der Magenpassage nach 1 bis 16 Stunden erreicht“.
Weitere Komplikationen
Nicht nur die übliche „Mahlzeit“ bringt den Magen von der Nüchtern- in die Nach-dem-Essen-Phase. Dazu sind auch nährstoffhaltige Flüssigkeiten in der Lage, wie zum Beispiel zuckerhaltige Lösungen, Fruchtsäfte, Eiweißhydrolysate oder Fettsäuren. Eine Einnahme mit einer süßen Limonade oder Cola, mit Milch oder einer Formuladiät ist keine Nüchterneinnahme mehr, selbst ein Apfelsaft kann schon genügen (3, 4).
Offensichtlich passiert die magensaftresistente formstabile Zubereitung den Magenpförtner nicht zuverlässig schon bei Erreichen der ersten Phase III. Dies kann auch erst bei der zweiten oder dritten geschehen. Eine weitere mehrstündige Verzögerung ist möglich.
Werden tagsüber mehrere Mahlzeiten eingenommen, so kann es sein, dass der Magen den gesamten Tag lang nicht die Nüchternphase erreicht, zumindest nicht die Phase III. Möglicherweise verlässt die Arzneiform den Magen erst nachts. Dies zeigt sehr anschaulich das Beispiel einer magensaftresistenten Nifedipin-Retardtablette (5).
Bei Patienten mit schweren Magenentleerungsstörungen, zum Beispiel einer Pylorusstenose, können sich sogar mehrere Tagesdosen im Magen ansammeln und stellen ein möglicherweise tödliches Risiko dar. Bis zu 100 intakte Tabletten wurden bei einem Patienten festgestellt (6).
Alles in allem lässt sich sagen, dass die monolithische magensaftresistente Arzneiform ein Problemarzneimittel ist – sie ist unzuverlässig, nicht mehr zeitgemäß und in Einzelfällen sogar sehr riskant. „Monolithische Formen sind prinzipiell inkompatibel mit der gastro-intestinalen Physiologie“ (6).
Die Lösung des Problems ist bekannt und verfügbar: eine in kleine Teilchen zerfallende (multiple-unit) magensaftresistente Zubereitung, im allgemeinen eine lösliche Kapsel mit magensaftresistent überzogenen Pellets.
Warum überhaupt nach dem Essen?
Wie erwähnt, will man bei ulzerogenen Wirkstoffen eine Irritation der Magenschleimhaut durch eine Einnahme mit oder nach dem Essen möglichst gering halten. Diese Überlegung auf magensaftresistente Formen zu übertragen, ist nicht nachzuvollziehen, denn die Arzneiform bewahrt per se den Magen vor einem – direkten – Kontakt des freigesetzten Wirkstoffs mit der Schleimhaut und wurde unter anderem auch deshalb entwickelt.
Am besten vor dem Frühstück
Es spricht alles dafür, die nicht zerfallende magensaftresistente Zubereitung vor der Mahlzeit (mit Wasser und nicht mit nährstoffhaltigen Getränken!) einzunehmen – auch wenn sie ulzerogene Wirkstoffe enthält. Am besten mindestens eine Stunde vor dem Essen und bevorzugt vor dem Frühstück. Nur so vermeidet man zusätzliche Komplikationen bei einer ohnehin problembeladenen Arzneiform. Der Patient wird von derartigen Anweisungen nicht begeistert sein - die Compliance ist ein weiteres Argument für die Pellet-Zubereitung.
Diese Überlegungen gelten für alle monolithischen Zubereitungen, nicht nur für Diclofenac-haltige. Das BfArM sollte auf diese spezielle Arzneiform Rücksicht nehmen und diese mit einer angepassten Einnahmeanweisung versehen. Und Apotheker und Apothekerinnen sollten ihren Patienten einen entsprechenden Hinweis zur Einnahme geben.
Literatur
© 2002 GOVI-Verlag
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