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Mut zu neuen Behandlungsstrategien

26.09.2005
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Hirntumor

Mut zu neuen Behandlungsstrategien

von Sabine Schellerer, München

Jeder zweite neudiagnostizierte Glioblastom-Patient stirbt innerhalb eines Jahres. Therapiestandard ist derzeit die Operation mit nachfolgender Bestrahlung. Der neue Wirkstoff Temozolomid läutet Experten zufolge jedoch einen Paradigmenwechsel in der Primärbehandlung des aggressiven Tumors ein.

Evidenzbasierte Standards für die Glioblastombehandlung beschränken sich zurzeit noch auf die Operation, gefolgt von einer Bestrahlung. Während eine »Wait-and-see«-Strategie für symptomfreie Patienten mit optimaler Prognose gerechtfertigt scheint, ist die bedeutende Rolle der Bestrahlung bei malignen Gliomen hingegen unbestritten. Durch postoperative Bestrahlung verdoppelt sich das mediane Überleben von vier bis fünf auf neun bis zwölf Monate. Die Patienten erhalten einmal täglich 1,8 bis 2 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 60 Gy in sechs Wochen. Dosiseskalationen erzielen dabei keinen gesicherten Vorteil.

»Da hinreichende Phase-III-Daten fehlen, sollten Mediziner eine Chemotherapie derzeit nur im Rahmen klinischer Studien testen«, mahnte Professor Dr. Rolf-Dieter Kortmann von der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universitätsklinik Leipzig. In diesem Bereich tut sich allerdings im Moment viel, Experten rechnen in Kürze mit aussagekräftigen Ergebnissen. So soll eine Studie der amerikanischen RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) beantworten, welchen Nutzen eine zusätzliche PCV-Chemotherapie aus Procarbazin, Lomustin und Vincristin, kombiniert mit einer Bestrahlung, bringt. Die NOA-04-Studie der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), die Patienten mit anaplastischen Oligodendrogliomen, Oligoastrozytomen oder Astrozytomen einschließt, untersucht, ob eine Primärbehandlung mit PCV oder Temozolomid vor der Bestrahlung das progressionsfreie Überleben im Gegensatz zur traditionellen Abfolge (Strahlentherapie vor Chemotherapie) steigert. Erste Resultate sollen 2006 vorgestellt werden. »Prinzipiell ist die Prognose der malignen Gliome schlecht. Umso mehr müssen wir die Grundlagenforschung in Verbindung mit der klinischen Forschung vorantreiben«, forderte Kortmann.

Viel versprechende Ergebnisse präsentierte Professor Dr. Michael Weller von der Neurologischen Klinik der Universität Tübingen. Die randomisierte multinationale Phase-III-Studie EORTC 26981/22981/NCIC CE nannte er einen Meilenstein in der Therapie des Glioblastoms, bahne sich doch durch sie ein Paradigmenwechsel in der Behandlung an. In der Studie erhielt eine Gruppe der 573 Gliom-Patienten sechs Wochen lang täglich 75 mg/m2 Temozolomid kombiniert mit einer fraktionierten Radiotherapie. Nach einer vierwöchigen Einnahmepause folgte eine Monotherapie mit täglich 150 bis 200 mg/m2 Wirkstoff an fünf aufeinander folgenden Tagen über sechs Zyklen, die je 28 Tage umfassten. Die Vergleichsgruppe unterzog sich einer Standardradiotherapie mit 30-mal 2 Gy. Bei guter Verträglichkeit betrug die mediane Überlebenszeit im Kombinationsarm 15 versus 12 Monate, die progressionsfreie Überlebenszeit 6,9 versus 5 Monate. Die 2-JahresÜberlebensrate erhöhte sich auf 27 Prozent versus 10 Prozent.

Therapien maßschneidern

Das Zytostatikum Temozolomid ist seit 1999 zur Behandlung des rezidivierten oder progredienten Glioblastoms und des anaplastischen Astrozytoms nach Standardtherapie zugelassen. Seit Anfang Juni 2005 schließt die Indikation auch die Primärtherapie bei neu diagnostiziertem Glioblastom ein. Nach Resorption wird Temozolomid sofort in die eigentliche Wirkform MTIC (Monomethyl-Triazeno-Imidazol-Carboxamid) umgewandelt.

Patienten, die in der Lage sind, die Promoter-Region des Gens für die O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT) im Tumor zu methylieren, sprechen besonders gut auf die Kombinationsbehandlung an. Der Tumor kann so das Enzym nicht mehr bilden. MGMT ist maßgeblich daran beteiligt, DNA-Schäden, die Alkylantien in entarteten Zellen verursachen, zu beheben. Im Gegensatz zu anderen Enzymen verbraucht sich MGMT mit der Zeit. Wird infolge des Gendefektes MGMT nach Entleerung aller Pools nicht mehr nachproduziert, kann sich das Zytostatikum voll entfalten. »Bei alternativen Therapieschemata mit einer prolongierten Tumorzellexposition überwindet Temozolomid sozusagen selbst seinen wichtigsten Resistenzmechanismus«, erklärte der Mediziner. Somit könnte der MGMT-Status ein wichtiger Prädiktor sein, ob ein Patient auf Temozolomid anspricht.

»Würden eine Reihe von Therapieschritten optimiert, wäre ein Zweijahres-Langzeitüberleben von bis zu 50 Prozent mittlerweile auch bei malignen Gliomen denkbar«, so Professor Dr. Ulrich Bogdahn, neurologische Klinik der Universität Regensburg. Der Onkologe plädierte dafür, die Chemotherapie im Erfolgsfall nicht nach sechs Zyklen zu unterbrechen. Seine Beobachtungen zeigten bei exzellenter Verträglichkeit und gutem Toxizitätsprofil sowohl in der First-line- als auch in der Second-line-Therapie mit Temozolomid deutliche Überlebensvorteile, wenn sich die Behandlungsdauer über 13 beziehungsweise 14 Zyklen erstreckt.

 

Hirntumoren 2 Prozent aller Tumoren sind Hirntumoren. Das Robert-Koch-Institut geht in Deutschland von jährlich 8000 Neuerkrankungen aus. Etwa jeder zweite Hirntumor ist ein Gliom. Dabei handelt es sich um hirneigene Tumoren, die vom Stützgewebe des Gehirns, der Glia, ausgehen. Das Astrozytom entstammt vermutlich entarteten Zellen (Astrozyten) dieses Stützgewebes. Die Weltgesundheitsorganisation teilt alle Gliome entsprechend ihrem Gewebetypus in vier Grade ein: Grad I (benigne), Grad II (noch benigne), Grad III (bereits maligne) und Grad IV (maligne). Das Glioblastom ist das bösartigste höhergradige Gliom. Aus dem Grad der Bösartigkeit ergeben sich auch Therapie und Prognose. Betroffen sind vor allem Männer in mittleren und höheren Lebensjahren. Je nach Lokalisation des Tumors leiden die Patienten an Sehstörungen, Krampfanfällen, Kopfschmerzen oder Lähmungen.

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