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Prophylaxe kann Ausbruch verhindern

01.09.2003
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Polymorphe Lichtdermatose

Prophylaxe kann Ausbruch verhindern

von Silvia Schauder, Göttingen

Meistens wird unter Sonnenallergie die häufigste idiopathische Photodermatose, die polymorphe Lichtdermatose, verstanden. Mit geeigneten Vorbeugungsmaßnahmen kann das Auftreten größtenteils verhindert werden.

Die Bezeichnung Licht- beziehungsweise Sonnenallergie ist weit verbreitet. Was sich genau dahinter verbirgt, findet sich in keinem dermatologischen Lehrbuch. Von der polymorphen Lichtdermatose (PLD) muss die erheblich seltenere Lichturticaria unterschieden werden. Die Betroffenen entwickeln hier innerhalb von Minuten nach Lichtexposition Juckreiz, Rötung und Quaddeln. Verhängnisvoll kann es für Patienten werden, wenn sie die sonnenbedingte Quaddelneigung für eine banale Sonnenallergie halten und versuchen, sich im Solarium dagegen abzuhärten. Durch eine derartige UV-Exposition können Quaddeln am ganzen Körper auftreten. Im Extremfall kommt es zum anaphylaktischen Schock. Abgesehen von der Verwechslung kann sich bei Patienten mit PLD zusätzlich eine Lichturticaria und umgekehrt entwickeln.

Darüber hinaus haben Patienten mit PLD unter Umständen auch einen Lupus erythematodes, ein photoallergisches Kontaktekzem (durch UV-Filter und Duftstoffe in Sonnenschutzmitteln) oder Reaktionen auf photosensibilisierende Medikamente. Nur genaue Kenntnisse und entsprechende Untersuchungen ermöglichen daher eine korrekte Diagnose bei lichtkranken Patienten.

Prävalenz bei Frauen höher

Die PLD ist nach dem Sonnenbrand die häufigste, durch Sonne ausgelöste Hautkrankheit (Tabelle). Dabei hat die Inzidenz in den letzten Jahrzehnten weltweit zugenommen. Die Fernreisemöglichkeiten bei primär empfindlicher, nicht abgehärteter Haut und das Bedürfnis, sich möglichst rasch durch Sonne oder Solarien bräunen zu lassen, dürften dabei eine Rolle spielen. In gemäßigten Klimazonen Westeuropas und der USA sind 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung von dieser Hauterkrankung betroffen. Dabei verringert sich die Häufigkeit mit abnehmender geographischer Breite.

 

Tabelle: Steckbrief der polymorphen Lichtdermatose

ParameterExpression Prävalenz 10 bis 20 Prozent Alter 2. bis 4. Lebensjahrzehnt Geschlechtsverteilung Frauen:Männer = 4:1 Prädisposition Hauttyp I und II und atopische Disposition, familiäre Häufung, Assoziation mit Lupus erythematodes und mit Schilddrüsenerkrankungen Symptome Juckreiz, fleckiges Erythem, unterschiedliche, polymorphe Effloreszenzen von Patient zu Patient, jedoch individuell monomorph Prädilektion Brustausschnitt, Ober- und Unterarme, seltener Hand- und Fußrücken, Gesicht Beginn <1 bis 36 Stunden nach intensiver Sonnenexposition Verlauf Saisonale Rezidive im Frühjahr, im Hochsommer oder im Urlaub in sonnigen Ländern, Sonnengewöhnung möglich, Remission nach Jahren, besonders bei den leichten Varianten

 

Besonders häufig leiden Frauen zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt unter der PLD. Ein Zusammenhang mit hormoneller Dysregulation, Kontrazeptiva oder Schwangerschaft wurde vermutet, konnte aber bislang nicht nachgewiesen werden. Zu der höheren Prävalenz bei Frauen könnten die im Vergleich zu Männern unterschiedlichen Bräunungsgewohnheiten beitragen, aber auch die niedrigere Hemmschwelle, wegen geringfügiger Hautveränderungen den Arzt aufzusuchen. Auch Schilddrüsenkrankheiten wurden vor allem bei Frauen mit PLD etwas gehäuft beobachtet.

Eine positive Familienanamnese wird in 45 bis 63 Prozent der Fälle angegeben. Der Hauttyp korreliert mit der Häufigkeit der PLD dahin gehend, dass zu Sonnenbrand neigende, hellhäutige Patienten mit Hauttyp I und II signifikant häufiger an der Erkrankung leiden als solche mit dunklerem Hauttyp III und IV.

Die PLD ist allerdings nicht auf einen bestimmten Hauttyp oder eine Rasse beschränkt. Es besteht eine Assoziation mit dem erblich bedingten Atopie-Syndrom (Rhinoconjunctivitis allergica, extrinsisches Asthma und/oder atopisches Ekzem) sowie dem Lupus erythematodes. Patienten mit positiver Lupus-erythematodes-Serologie sind häufig besonders lichtempfindlich.

Typische Effloreszenzen der PLD können bereits nach weniger als einer Stunde Sonnenlichteinwirkung im Frühling beginnen und lassen sich entsprechend mit niedrigen UV-Dosen provozieren. Meist geht die PLD einem Lupus erythematodes um Jahre voraus.

Ursache nur vermutet

Als Ursache der PLD vermutet man eine immunologische Reaktion vom Spättyp gegenüber einem autologen UV-modifizierten Antigen; allerdings wurde das fragliche Autoantigen noch nicht nachgewiesen.

Typisch für die Erkrankung ist ein stark juckender Ausschlag, bevorzugt an Hautarealen, die nicht an Sonne gewöhnt sind. Die Bezeichnung polymorph bezieht sich auf die sehr unterschiedlichen Effloreszenzen. Am weitaus häufigsten sind Papeln, gefolgt von Papulovesikeln, erythemato-urtikariellen Läsionen, Vesikeln, Bullae, plaqueartigen und Erythema-exsudativum-multiforme-artigen Effloreszenzen sowie Strophulus- und Purpura-artigen Läsionen.

Entsprechend vielfältig sind die Differenzialdiagnosen. Trotz des unterschiedlichen Erscheinungsbildes bietet ein und derselbe Patient bei seinen immer wiederkehrenden Schüben ein monomorphes Bild und ist einer der unterschiedlichen morphologischen Varianten zuzuordnen. Die Erkrankung heilt meist ohne Narben ab. Gelegentlich sind im Hautniveau liegende, kleinfleckige Depigmentierungen zu beobachten.

Befallen sind beim Patienten am häufigsten Dekolleté, Ober- und Unterarm; seltener Gesicht, Nacken, Ohren, Rumpf, Hand- und Fußrücken. Typisch sind Aussparungen der durch Träger, Sandalenriemen oder Uhrarmband geschützten Haut. Nicht lichtexponierte Regionen wie die oberen Augenlider, der Kinnschatten, der Bereich hinter den Ohren, Fingerzwischenräume, Oberlippe im Nasenschatten und Hautfalten bleiben frei von Läsionen. Dies gilt für die meisten Photodermatosen.

Die PLD ist eine gutartige, über viele Jahre rezidivierende Erkrankung. Bei einigen Betroffenen bessert sie sich im Laufe der Zeit langsam, zum Teil heilt sie auch vollkommen ab. Patienten, die nur im Hochsommer oder in südlichen Ländern erkranken, haben eine bessere Prognose. Charakteristisch für diese Form ist die oft fehlende Provozierbarkeit mit künstlichen UV-Strahlenquellen.

Prophylaxe reicht häufig aus

Prophylaxe und Lichtschutz sind in manchen Fällen ausreichend, um die Erkrankung ohne andere vorbeugende Maßnahmen zu beherrschen. Allgemeine Empfehlung für solche Patienten:

  • meiden von Sonne und Solarien,
  • nur vorsichtige Exposition der nicht regelmäßig dem Licht ausgesetzten Areale.

Nicht zu unterschätzen ist die lichtschützende Wirkung von Kopfhaar: Je nach Länge kann es verhindern, dass die Ohren von der bullösen Variante der PLD, der so genannten Frühlingslichtdermatose, befallen werden. Lange Hosen, langärmelige Kleidung und breitkrempige Hüte mit Seiten- und Nackenschutz sowie, falls erforderlich, Handschuhe sind billiger und sicherer als Sonnenschutzmittel. Je dunkler und dichter ein Stoff gewebt ist und je weniger Licht hindurch schimmert, desto besser schützt er auch vor den unsichtbaren UV-Strahlen. Als Alternative steht inzwischen leichte, helle UV-undurchlässige Kleidung mit Sonnenschutzwirkung zur Verfügung.

Sonnenschutzmittel sollten weder den textilen Lichtschutz ersetzen, noch zu einer verlängerten Sonnenexposition verleiten, weil sie keinen kompletten biologischen Schutz bieten. Mit den aufgeführten Vorsichtsmaßnahmen wäre bei den meisten PLD-Patienten die Erkrankung zu vermeiden. Allerdings wird diese Art der Prophylaxe häufig abgelehnt, weil die Betroffenen sich unbeschwert der heimischen Sommersonne aussetzen oder in südliche Länder fahren wollen.

Bei ihnen müssen die besonders gefährdeten Hautstellen wie Dekolleté, Hals und Oberarme mit Sonnenschutzmitteln auf die Sonne vorbereitet werden, die hohe UV-A- und UV-B-Faktoren enthalten. Hier steht inzwischen eine Auswahl wirksamer Präparate zur Verfügung.

Bei der Anwendung ist auf eine gleichmäßige Verteilung und auf eine ausreichende Schichtdicke zu achten. Häufig werden die Ohren, der Nacken, die seitlichen Halsregionen und der Haaransatz nicht genügend geschützt. Eine erneute Anwendung des Sonnenschutzmittels circa 30 Minuten nach dem ersten Auftragen hat sich bewährt, um die erforderliche Schichtdicke zu erreichen.

Physikalische Filter vorziehen

Die Wirksamkeit von Sonnenschutzmitteln beruht auf chemischen UV-Filtern und/oder physikalischem Lichtschutz in Form von mikronisierten Pigmenten (Zinkoxid, Titandioxid). Chemische UV-Filter, die regelmäßig in hohen Konzentrationen auf geschädigter PLD-Haut angewandt werden, können eine beträchtliche (photo-) allergene Potenz haben.

Mikronisierte Pigmente sind diesbezüglich eine sichere Alternative, da sie nicht in die Haut eindringen. Auch Duftstoffe und Konservierungsmittel können zu allergischen Kontaktekzemen führen und sollten daher vermieden werden.

Auf Grund des Aktionsspektrums der PLD im UV-B- und UV-A-Bereich und der häufig lädierten Hautbarriere sind Lichtschutzmittel mit hohem UV-A- und UV-B-Schutz (LSF > 15) zu empfehlen, die ausschließlich auf physikalischer Basis beruhen. Zur Vorbräunung ohne Sonne können Selbstbräuner wie Dehydroxyaceton zum Einsatz kommen.

Sehr wirkungsvoll sind vorbeugende Abhärtungsbestrahlungen mit UV-B-Licht oder PUVA (Photochemotherapie mit einem Psoralen und UV-A-Licht). Bestrahlt werden sollten allerdings nur Patienten mit unauffälligem Lupus-erythematodes-Autoantikörper, da durch die Bestrahlung ein latenter Lupus erythematodes manifest werden kann.

Das Konzept der Phototherapie ergibt sich aus der Beobachtung von Patienten, bei denen nach anfänglichem Auftreten der PLD im Frühling, Hochsommer oder im Urlaub mit vermehrter Sonneneinwirkung die Schübe allmählich schwächer wurden oder gänzlich sistierten. Dieser Gewöhnungseffekt könnte durch den zunehmenden körpereigenen Sonnenschutz infolge zunehmender Melaninbildung (Bräunung) und Ausbildung einer Lichtschwiele (Verdickung des Stratum corneum) bedingt sein. Auch eine auf Grund der UV-Exposition veränderte immunologische Reaktivität der Haut könnte dazu beitragen.

Von allen Strahlenquellen hat sich langwelliges UV-B-Licht mit einem schmalen Spektrum bei 311 nm (UV-B 311nm) besonders bewährt und UV-B-Licht mit breitem Spektrum weitgehend abgelöst. Bestrahlt wird vier bis fünf Wochen vor dem erwarteten Schub in der Sonnensaison. Günstig sind Frequenzen von drei- bis fünfmal wöchentlich, wobei die Anfangsdosis deutlich unter der minimalen Erythemdosis liegen sollte und eine vorsichtige Steigerung sinnvoll ist. Anderenfalls läuft man Gefahr, die PLD auszulösen.

Die Photochemotherapie mit dem photosensibilisierenden 8-Methoxypsoralen oral und UV-A (PUVA) wird nur bei nicht ausreichender Wirkung der Bestrahlung mit UV-B 311nm eingesetzt. PUVA ist dem Breitspektrum UV-B überlegen und gewöhnlich etwa gleich wirksam wie UV-B 311 nm. Die PUVA-Therapie wird dreimal wöchentlich insgesamt zwölfmal durchgeführt. Auf Grund des erforderlichen Augen- und Hautschutzes unter der stundenlangen systemischen Photosensibilisierung ist diese Bestrahlungsform komplizierter in der Anwendung als ohne 8-Methoxypsoralen.

Wirkstoffe zum systemischen Schutz

Verschiedene Möglichkeiten des systemischen UV-Schutzes stehen zur Verfügung. Im Allgemeinen sind sie weniger wirksam als die Abhärtungsbestrahlung. Ein gewisser protektiver Effekt wird beispielsweise Betacaroten in einer Dosierung zwischen 50 und 200 mg pro Tag zugeschrieben. Für Raucher wurden allerdings in höheren Dosierungen kanzerogene Effekte beobachtet.

Auch Nicotinamid (200 mg) und Folsäure (5 mg) werden kombiniert zur systemischen Prophylaxe bei PLD und lichtempfindlicher Haut eingesetzt. Als Dosierung wird dreimal täglich eine Tablette empfohlen, drei Tage vor und bis zu zehn Tage nach intensiver Sonneneinstrahlung. Die Anwendung der beiden Metaboliten geht auf die Beobachtung zurück, dass ihr Mangel beziehungsweise Fehlen zwei pathogenetisch unterschiedliche, aber morphologisch ähnliche Lichtdermatosen bedingt: Pellagra und Hartnup-Syndrom.

Auch die Einnahme von Fischöl mit mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (10 g täglich über drei Monate) gilt als Möglichkeit zum systemischen UV-.Schutz. Prophylaktisch soll die perorale Anwendung von Escherichia coli-Filtrat oder lebendem Escherichia coli-Stamm gegen die lichtbedingten Hauterscheinungen wirken.

Einen guten therapeutischen Effekt haben peroral applizierte Corticosteroide (zum Beispiel 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht peroral bis zu fünf Tage); auf Grund ihrer Nebenwirkungen sollten sie aber nur kurzfristig eingesetzt werden. Das gleiche gilt für topische Kortikosteroide: Diese sollten am besten in Form einer Milch oder Lotion appliziert werden, ebenfalls möglichst nicht länger als fünf Tage. Sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch haben sich nicht sedierende Antihistaminika bewährt.

Bei manchen Betroffenen unterdrücken oder lindern Calciumverbindungen (1,5 g Ca/d) die PLD. Der Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Bei Beachtung der Kontraindikationen scheint ihr Einsatz bei Patienten sinnvoll, die bereits positive Erfahrungen mit Calcium gemacht haben.

 

Anschrift der Verfasserin:
Professor Dr. Silvia Schauder
Universitäts-Hautklinik Göttingen
Von-Siebold-Straße 3
37075 Göttingen
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