Verbesserung der Lebensqualität in Aussicht

Der TNF-a-Hemmer Adalimumab verzögert nicht nur die Gelenkschädigung, sondern bessert auch Beweglichkeit und Lebensqualität der Betroffenen. Die Zulassung von Adalimumab (D2E7) in Europa ist beantragt und wird in Deutschland Ende dieses Sommers erwartet.

In der Therapieoption zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) steht nach Infliximab mit Adalimumab (US-Handelsname Humira™) bald der zweite monoklonale Antikörper und TNF-a-Inhibitor zur Verfügung. Mit TNF-a hemmen diese Substanzen eines der wichtigsten proinflammatorischen Zytokine im Circulus vitiosus des Rheumageschehens. Ähnlich in seiner Wirkweise ist das Fusions-Protein Etanercept, das TNF-a bindet und daher ebenfalls zu den TNF-a-Blockern zählt. „Adalimumab ist der erste rein humane, monoklonale Antikörper. Hergestellt wird er mit der Phagen-Antikörper-Display-Technik“, informierte Dr. Elke Zeise von Abbott Immunology. Bei dieser Technik werden mit Hilfe von Bakterienviren identische Antikörper in millionenfacher Ausfertigung hergestellt.

Nach wie vor ist die rheumatoide Arthritis nicht heilbar. „Ziele in der Therapie sind die Schmerzreduktion, die Verhinderung der Gelenkdestruktion und Invalidisierung sowie eine Optimierung des Wirkungs/Nebenwirkungsverhältnisses bei der Medikation“, sagte Müller-Ladner. Die neuen Substanzen haben in der Praxis beziehungsweise in klinischen Studien gezeigt, dass sie die Krankheitsaktivität bei vielen RA-Patienten gut supprimieren und fortschreitende Strukturschäden in den Gelenken verzögern.

Als unerwünschte Wirkungen traten bei Adalimumab in den Mono-Studien am häufigsten Kopfschmerzen, Hautausschlag und Juckreiz auf. Zu den schweren unerwünschten Wirkungen gehörten Knochenbrüche und Pneumonien. „Dies sind jedoch unerwünschte Wirkungen, die man bei dieser Patientengruppe zu erwarten hat“, sagte Zeise. Probleme gab es in Einzelfällen mit schwerer Urtikaria. In der Kombinationstherapie mit Methotrexat (MTX) beobachtete man Injection site reactions an der Einstichstelle sowie Infektionen der oberen Atemwege und Herpes simplex.

„Bei 10 bis 20 Prozent der mit Infliximab behandelten Patienten wurden humane anti-chimäre Antikörper gefunden“, berichtete Müller-Ladner, doch sei dies in der Regel klinisch ohne Bedeutung. Die Entwicklung eines systemischen Lupus erythematodes (SLE), eine generalisierte Autoimmunkrankheit ungeklärter Ursache, sei sowohl bei Infliximab als auch bei Adalimumab möglich. Allerdings bei Letzterem nicht beobachtet worden.

Worauf man achten muss

Bei der Behandlung mit TNF-a-Hemmern ist es wichtig, den Patienten aufmerksam zu überwachen. „Schon nach drei Infusionen kann sich eine Tuberkulose manifestieren“, sagte der Rheumatologe. Besonders in Ländern mit einer niedrigen TBC-Rate ist das Risiko erhöht. Vorsicht sei auch geboten bei Patienten mit HBV (Hepatitis-B-Virus), HCV (Humanes Coronavirus) und HIV. In Studien konnte gegenüber dem Basistherapeutikum Methothrexat jedoch keine gesteigerte Infektionsrate festgestellt werden. Allerdings entwickelt sich eine Listeriensepsis unter TNF-a-Hemmern deutlich schneller als unter konventionellen DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs).

Eine Kontraindikation besteht bei demyelinisierenden Erkrankungen oder bei Herzinsuffizienz. Auch während einer Schwangerschaft wird die Einnahme von TNF-a-Hemmern nicht empfohlen. Im Laufe der klinischen Erprobung von Adalimumab wurden jedoch etwa 100 Patientinnen unter der Therapie schwanger. „Wir vermuten hier sogar eine positive Stimulation durch den monoklonalen Antikörper“, sagte Zeise. Nebenwirkungen traten bislang nicht auf. Die ältesten Kinder sind inzwischen zwei Jahre alt.

„Über das Risiko der Schwächung des Immunsystems müssen die Patienten aufgeklärt werden“, forderte Müller-Ladner. „Wenn sich der Betroffene während der Behandlung nicht gut fühlt, sollte er unverzüglich den Arzt aufsuchen.“ So lautet auch die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, in der Therapie herkömmliche DMARDs vor den Biologika einzusetzen. Während die Biologika sich durch ein vergleichsweise schnelles Ansprechen in der Therapie auszeichnen, tritt die Wirkung der klassischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika in der Regel erst nach mehreren Wochen oder Monaten ein. Als Mittel der ersten Wahl gilt der Folsäureantagonist Methotrexat.

Erfolge schwer vorhersagbar

Nach einem Jahr Therapie mit Adalimumab konnten emotionale und soziale Verbesserungen festgestellt werden. „TNF-a-Blockade bei der rheumatoiden Arthritis bedeutet weniger Schmerz, weniger krankheitsbedingte Erwerbslosigkeit, eine verbesserte Selbstversorgungsfähigkeit und mehr Freizeitwert“, sagte Dr. Burkhard Möller von der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main. „Aber bei den physikalischen Funktionen tut sich nach einem Jahr Behandlung nicht viel. Schließlich sind die Menschen, die derzeit Adalimumab bekommen, schon über 10 Jahre krank, die holt man nicht auf“, sagte der Mediziner. Erfolge in der Therapie sind bei RA-Patienten oft schwer voraussagbar. „So mag es Patienten geben, die auf einen bestimmten Antikörper ansprechen, auf einen anderen nicht“, sagte Möller.

Nach der Zulassungsempfehlung der EMEA ist der TNF-a-Antagonist Adalimumab auf die Therapie von Erwachsenen mit mäßiger bis schwerer aktiver RA beschränkt, die auf mehrere DMARDs einschließlich Methothrexat nicht ausreichend angesprochen haben. Es kann in der Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs, bevorzugt mit Methothrexat, angewandt werden. Ob die Lebenserwartung mit TNF-a-Hemmern gesteigert werden kann, ist derzeit noch offen. Gegenwärtig geht man davon aus, dass es bei einer schweren RA zu einem um 10 bis 15 Jahre verfrühten Tod kommen kann. /

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