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Arzneimitteltherapie im Alter

17.05.2004  00:00 Uhr

Arzneimitteltherapie im Alter

von Gudrun Heyn, Berlin

Im Alter reagiert der Körper anders auf Medikamente. Diese Besonderheiten sollten in der Pharmakotherapie mehr berücksichtigt werden, forderten Mediziner und Pharmakologen auf dem 53. Deutschen Ärztekongress.

Experten schätzen, dass bis zu 15 Prozent der stationären Aufnahmen von Patienten in internistischen Kliniken durch Arzneimittelnebenwirkungen bedingt sind. Vor allem ältere Menschen sind davon betroffen. „Die Veränderung pharmakokinetischer Aspekte im Alter ist charakteristisch“, sagte Professor Dr. Martin Paul von der Charité in Berlin. So werden Arzneimittel in den späten Jahren anders verstoffwechselt, da ihre Resorption, Absorption, Verteilung und Elimination beeinflusst ist. Ein weiteres, häufiges Charakteristikum älterer Patienten sei ihre Multimorbidität und die damit einhergehende Multimedikation. Insofern seien Interaktionen von Medikamenten ein wichtiger Aspekt in der Arzneimitteltherapie. Andererseits gebe es aber auch Medikamente, auf die ältere Menschen besonders gut ansprechen. Hierzu zählten vor allem Diuretika in der antihypertensiven Therapie.

Auf Nierenfunktion achten

Für die Pharmakokinetik von spezieller Bedeutung ist die Nierenfunktion. Bereits bei einer normalgewichtigen älteren Frau mit 60 kg, aber leicht erhöhten Serumkreatinin-Werten könne eine dramatisch eingeschränkte Nierenfunktion vorliegen. Vorsicht sei hier vor allem bei Arzneimitteln geboten, die über die Niere abgebaut werden. Zu ihnen gehört zum Beispiel das in der Geriatrie häufig verordnete Digitalis-Präparat Digoxin. Zugleich ist auf die nephrotoxische Wirkung von Medikamenten zu achten. So schädigen viele Antibiotika die Nierenfunktion. Kommt ein zweites Medikament hinzu, das ebenfalls renal eliminiert wird, könne die Schädigung erheblich zunehmen. Des Weiteren wird die Elimination weiter verzögert, infolgedessen zum Beispiel die Kombination von einem Antibiotikum mit Digoxin kardiale Rhythmusstörungen auslösen könne. Ein Krankheitsbild, dass hier allein auf die antibiotische und analgetische Therapie zurückzuführen sei, so Paul.

Besonders kritisch sprechen ältere Menschen auf nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) an. „Die Verschlechterung der Nierenfunktion ist eine altersspezifische und klinisch äußerst relevante Nebenwirkung der NSAR“, sagte Professor Dr. Rainer Kolloch von den Krankenanstalten Gilead in Bielefeld. Besonders empfindlich seien ältere Hypertonie-Patienten mit vorgeschädigter Niere, mit Diabetes mellitus, die nicht ausreichend trinken, die aggressiv diuretisch behandelt werden und eventuell dazu einen ACE-Hemmer bekommen. Diese Konstellation könne bis zum akuten Nierenversagen führen.

In der Pharmakodynamik seien vor allem psychotrope und neurotrope Nebenwirkungen ein weit verbreitetes Problem. Auch diesbezüglich reagieren ältere Menschen oft sehr viel empfindlicher auf die Wirkung bestimmter Substanzen. So etwa auf Antihistaminika, wo sehr viel häufiger und deutlicher sedierende Nebenwirkungen auftreten.

Verteilungsvolumen ändert sich

Auch die Leberfunktion ist für die Pharmakokinetik im Alter von entscheidender Bedeutung. Gleichzeitig kommt es zu einer Änderung des Verteilungsvolumens für Medikamente, da sich das Verhältnis vom Fett- zum Wasseranteil zu Gunsten des Fetts im Körper verschoben hat. Im Einzelfall sei die klinische Relevanz jedoch schwierig nachzuweisen, sagte Dr. Reinhold Kreutz von der Charité. Vielfach werde eine Pharmakotherapie auch deshalb erschwert, weil weniger Muskelmasse vorhanden ist. So gehören etwa Digitalis-Präparate zu den Medikamenten, die in der Muskelmasse gespeichert werden. Bei ihrer Gabe könnten unter reduzierter Muskelmasse sogar Toxizitäten auftreten. Grundregeln für die Pharmakotherapie im Alter seien daher: generell eher niedriger zu dosieren, langsamer die Dosis zu steigern sowie mit Dosis und Zeit zu spielen.

In der klinischen Praxis ist es möglich, die Pharmakotherapie dem Zustand der Niere anzupassen. „Mit einfachen Algorithmen lässt sich die Nierenfunktion sehr gut einschätzen“, sagte Kreutz. Einzig erforderlich sei dazu die Messung der Serumkonzentration von Kreatinin. Zur Abschätzung der Glomeronephritationsraten wird in der Cockroft-Formel zusätzlich noch das Geschlecht und das Körpergewicht berücksichtigt. Anhand der Ergebnisse lässt sich sehr gut die Dosis von Medikamenten adjustieren, so Kreutz. Für die Leberfunktion ist eine solche Abschätzung nicht möglich.

Je mehr Medikamente älteren Patienten verschrieben werden, desto schlechter sei die Compliance. Systematisch sollte daher mit dem Arzt erarbeitet werden, welches Medikament zu welcher Tageszeit einzunehmen ist. „Besonders wenn alte Menschen unkritisch aus dem Krankenhaus entlassen werden und vor einer Vielzahl an Arzneimitteln stehen, tritt dieses Problem auf“, kritisierte Paul. Kombinationspräparate könnten hier die Lösung sein, so der Pharmakologe. Mit ihnen wäre sichergestellt, dass die Medikamente parallel und zur gleichen Zeit eingenommen werden.

Suboptimales Medikamentenregime

Aber auch seitens der Ärzte gebe es noch Handlungsbedarf. So ergab eine europäische Studie mit über 11.000 Hypertonie-Patienten jeden Alters, dass der angestrebte Ziel-Blutdruck nach zwei Jahren Therapie nur von 13 Prozent der Patienten erreicht wurde. Bei 84 Prozent wurde die Therapie unkritisch weitergeführt. Weder wurde die Dosis gesteigert noch ein zusätzliches Präparat gegeben oder gar das Präparat gewechselt. „Neben der unzureichenden Compliance, dem nicht Zurechtkommen mit der Medikamentenschachtel, psychologischen Gründen und objektiven Arzneimittelintoleranzen des Älteren hat auch ein suboptimales Medikamentenregime einen großen Anteil an dem Nicht-Erreichen von Therapiezielen“, sagte Kolloch. Vor allem unzureichende Kombinationen und unzureichende Dosierungen von Medikamenten seien dafür verantwortlich.

Oft sei allerdings für den älteren Menschen nicht nachgewiesen, dass ein bestimmtes Medikament oder eine Therapiestrategie auch einen Nutzen hat. So basierten fast alle Arzneimittel zur Behandlung der Herzinsuffizienz auf Studien, die mit Patienten vor dem 65 Lebensjahr durchgeführt worden sind. Häufig sei das Alter sogar ein Ausschlusskriterium evidenzbasierter Studien. Für alte Menschen bestehe daher in der Forschung ein großer Nachholbedarf, darin waren sich die Mediziner und klinischen Pharmakologen auf dem Ärztekongress einig. Top

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