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„Narcotic drugs“ sind unverzichtbar

13.10.2003
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200 Jahre Morphin

„Narcotic drugs“ sind unverzichtbar

von Bettina Neuse-Schwarz, Paderborn

Vor 200 Jahren isolierte der Paderborner Apotheker Friedrich W. Sertürner aus Rohopium Morphin. Der damals erst 20-Jährige entdeckte damit das bis heute wichtigste Analgetikum gegen starke Schmerzen. Grund genug für das Paderborner St. Vincenz-Krankenhaus, zusammen mit der Stadt Paderborn am 19. und 20. September ein Sertürner Jubiläumssymposium zu veranstalten.

„Wir haben zurzeit keinen einzigen wirksamen Stoff zur Behandlung starker Schmerzen, der sich nicht vom Morphin ableitet“, betonte Professor Dr. Heinz Laubenthal von der Klinik für Anästhesiologie der Universitätsklinik St. Josef Hospital Bochum. Schon die UNO-Konvention von 1961 stufte den medizinischen Gebrauch von „narcotic drugs“ als unverzichtbar ein. 1986 habe auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Opiate zur Behandlung starker Schmerzen als unverzichtbar erklärt.

„Es gibt keine bessere Substanz, um starke Schmerzen zu behandeln, als Morphin“, sagte Professor Dr. Jürgen Sandkühler vom Institut für Hirnforschung der Universität Wien. „Heute wird nicht mehr der Ersatz der Opiate diskutiert, sondern der effiziente Einsatz, die Weiterentwicklung, sogar die Ausweitung des Einsatzes“, führte er aus. Die Opiate würden längst nicht mehr nur bei sehr starken Schmerzen, sondern auch bei weiteren Indikationen verwendet. Inzwischen werde sogar der präventive Einsatz diskutiert.

Der erwünschten Analgesie als Hauptwirkung der Opiate steht eine Reihe von bekannten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Bradykardie sowie eine mögliche Toleranz und Abhängigkeit gegenüber. Auf Grund der Angst vor Suchtentwicklung und Nebenwirkungen wie Atemdepression (Opiophobie) nahm laut Laubenthal der medizinische Gebrauch von Opioiden zwischenzeitlich stark ab. Seit Mitte der 80er-Jahre würden sie aber – vor allem in den Industrieländern – wieder verstärkt in der Schmerztherapie eingesetzt.

„Die Wirkung der Opiate ist bei Gesunden und Schmerzpatienten unterschiedlich“, stellte Laubenthal klar. Nach seiner Überzeugung müssen die gefürchteten Nebenwirkungen von Morphin und seinen Alkaloiden daher sehr differenziert betrachtet werden. So führen Opiate bei Schmerzpatienten oft nicht zu Abhängigkeit oder Atemdepression, wohingegen diese bei Gesunden sehr viel häufiger auftreten. „Schmerz ist offenbar der physiologische Antagonist der depressorischen Effekte der Opioide“, so seine Erklärung.

Mit Mythen aufräumen

Mediziner diagnostizieren nach Laubenthals Erfahrung eine Toleranzentwicklung nicht selten falsch. Meist ist eine Dosissteigerung unter Opiattherapie notwendig, weil die Krankheit voranschreite und nicht weil die Patienten eine Toleranz (Pseudotoleranz) entwickelten. Umgekehrt habe man in Langzeitstudien aber auch beobachtet, dass bei manchen Krebspatienten im Laufe der Behandlungsdauer die Dosis gesenkt oder das Opiat sogar ganz abgesetzt werden konnte.

Mit dem Irrglauben, dass Opiate die Patienten „dem Tod näher bringen“, müsse aufgeräumt werden, forderte er. Bei richtigem Gebrauch sei vielmehr das Gegenteil der Fall. „Ein korrekter Gebrauch von Opiaten bei Schmerzpatienten verlängert das Leben und verbessert die Lebensqualität der Betroffenen.“

Kritik übte Laubenthal an den aus seiner Sicht zu restriktiven gesetzlichen Regelungen zum Umgang mit Morphin und Opiaten in der Schmerztherapie. „Das Betäubungsmittelgesetz behindert Ärzte“, monierte er. Erste gesetzliche Bestimmungen gab es bereits Ende des 19. Jahrhunderts, um der Verwendung als Rauschmittel entgegenzuwirken. 1929 folgte das Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln. Seit 1971 gilt das heutige Betäubungsmittelgesetz.

Konzept der präventiven Analgesie

Im Rückenmark liegen Gruppen von Nervenzellen, die Schmerzsignale direkt zum Gehirn weiterleiten. Neue Forschungsergebnisse aus den USA zeigen, dass der akute Schmerz unverändert bleibt, wenn diese Nervenzellen selektiv zerstört werden. Der chronische Schmerz, beispielsweise bei Entzündungen, ist jedoch reduziert. Der Grund hierfür ist, dass durch die verringerte Anzahl an Neuronen die Schmerzschwelle, die bei Entzündungen grundsätzlich erniedrigt ist, weniger stark absinkt als gewöhnlich. Die Schmerzschwelle liegt somit nicht ganz so tief, weshalb Schmerzen später auftreten.

Auch der präventive Einsatz von Morphin beziehungsweise Opiaten soll das Absenken der Schmerzschwelle verhindern und dadurch die Empfindlichkeit für Schmerzen reduzieren. Es ist bekannt, dass Morphin an bestimmte Opiatrezeptoren im Rückenmark bindet. Diese sitzen auf den prä- und postsynaptischen Membranen sowie auf Axonen. Sie finden sich laut Sandkühler an „strategisch wichtigen Stellen“, beispielsweise auf Nervenzellen, die auch Rezeptoren für Substanz P besitzen, den wichtigen Überträgerstoff bei chronischen Schmerzen.

Der Einsatz von Morphin hemmt die Schmerzübertragung laut Laubenthal sowohl prä- als auch postsynaptisch. So wird an der präsynaptischen Membran weniger Trägerstoff freigesetzt und an der postsynaptischen kommt die Information schwächer an, erklärte Sandkühler modellhaft. Das Konzept der präventiven Analgesie basiere darauf, dass unter Opioidtherapie der ständige Schmerzreiz nicht mehr zu einer Sensibilisierung führe.

Erste Ergebnisse aus Tierversuchen deuten an, dass eine Opioidtherapie möglicherweise eine bereits vorhandene Sensibilisierung für Schmerzreize wieder löschen kann, berichtete Sandkühler. Dies würde bedeuten, dass die Schmerzempfindlichkeit nach Absetzen einer Opiattherapie nicht mehr auf das Niveau von vor der Behandlung absinkt. „Wir brauchen mehr Forschung über Opioide, um deren Potenzial voll auszuschöpfen“, forderte Sandkühler.

Opioide wirken auch peripher

„Schmerz ist eine wichtige Schutzfunktion des Körpers“, hob Professor Dr. Michael Schäfer von der Klinik für Anästhesiologie der Freien Universität Berlin hervor. Funktioniert dieses Warnsystem nicht, hat das oft ernste Konsequenzen. So ziehen sich beispielsweise Personen, deren Schmerzschwelle stark erhöht ist, leicht Verbrennungen, Schnittwunden oder andere Verletzungen zu, da bei ihnen der Schmerz erst zu spät oder gar nicht auftritt. Umgekehrt kann die Schmerzschwelle auch krankhaft erniedrigt sein (vermehrte Schmerzhaftigkeit, Hyperalgesie), so dass die Betroffenen schon bei leichter Berührung Schmerzen empfinden.

Ein Gegenstand der Forschung ist laut Schäfer derzeit die Rolle der Opiate in der peripheren Schmerzbehandlung. Lange habe man Morphin und seine Derivate ausschließlich als zentral wirksame Analgetika betrachtet. Grund dafür sei vermutlich die Tatsache, dass Opiate in der Peripherie nur an aktivierten Nervenfasern, beispielsweise in Folge einer Entzündung, wirken. An nicht aktivierten Nervenfasern zeigen sie keine Effekte. Liegt eine Entzündung vor, steigt die Zahl der Nervenzellen mit Opiatrezeptoren sowie die Zahl der Rezeptoren an, erklärte er. Somit ist hier eine periphere Applikation durchaus sinnvoll. Zum Beispiel könne es bei einer Gelenkentzündung von Nutzen sein, statt Corticoiden ein Morphin-Derivat zu injizieren.

Forscher versuchen nun, Opioide mit rein peripherer Wirkung zu entwickeln, die keine zentralen Effekte haben. Dies ist laut Schäfer allerdings noch Zukunftsmusik. Ob solche Substanzen in den nächsten fünf Jahren gefunden werden, ist nach seiner Einschätzung noch nicht abzusehen. Top

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