Adalimumab und Escitalopram

Im September sind zwei neue Arzneistoffe in Deutschland auf den Markt gekommen: ein Antidepressivum und ein Basistherapeutikum aus der Reihe der TNF-α-Antikörper. Damit wurden im letzten Dreivierteljahr insgesamt 13 neue Arzneistoffe eingeführt, wesentlich weniger als in den vorhergehenden Jahren.

Adalimumab

Unter dem Handelsnamen Humira® brachte der Hersteller Abbott Adalimumab als subcutane Injektion in den Handel. Dabei handelt es sich um einen rekombinanten humanen monoklonalen IgG1-Antikörper, der sich spezifisch gegen den bei einer rheumatoiden Arthritis übermäßig vorhandenen Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) richtet. Damit ist Adalimumab nach Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) und dem Interleukin-1-Antagonisten Anakinra (Kineret®) das vierte Biological, das zur Basistherapie bei einer rheumatoiden Arthritis zugelassen ist.

Adalimumab wird mittels Phagen-Display-Technologie hergestellt, das heißt, mit der rekombinaten DNA-Technik werden Antikörper in Säugetierzellen gebildet, die variable humane schwere und leichte Ketten sowie konstante humane IgG1:κ-Regionen besitzen. Adalimumab ist damit im Gegensatz zum chimären Antikörper Infliximab ein rein humaner Antikörper, besteht aus 1330 Aminosäuren und hat eine Molmasse von 146 kDa.

Zugelassen ist Adalimumab als Monotherapeutikum oder in Kombination mit Methotrexat zur Basistherapie von Patienten mit rheumatoider Arthritis, die auf klassische Antirheumatika beziehungsweise andere Basistherapeutika unzureichend ansprechen. Als Dosierung wird auf Grund der Eliminationshalbwertszeit von 14 Tagen eine subcutane Gabe von 40 mg alle zwei Wochen empfohlen. Infliximab demgegenüber kann als Bolus alle acht Wochen appliziert werden, Etanercept muss zweimal in der Woche und Anakinra jeden Tag gegeben werden.

In vier großen Doppelblindstudien mit circa 1400 Patienten wurde Adalimumab entweder nur mit Placebo oder mit Methotrexat und Placebo verglichen. Ein direkter Vergleich mit anderen Biologicals liegt bisher nicht vor. Mit Adalimumab wurde je nach Dosierung bei 48 bis 67 Prozent der Patienten eine mindestens 20-prozentige, bei 32 bis 55 Prozent eine mindestens 50-prozentige und bei 10 bis 27 Prozent eine mindestens 70-prozentige Besserung auf der ACR-Skala beobachtet. Mit Placebo betrugen diese Werte 15, 8 und 5 Prozent. Die optimale Ansprechquote wurde mit der 40-mg-Dosis erreicht. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Adalimumab auch das Fortschreiten der Gelenkdestruktionen verhindert.

Die meisten Nebenwirkungen waren lokaler Art wie Rötung, Schmerzen, Juckreiz und Schwellungen an der Einstichstelle. Adalimumab induzierte Autoantikörper, die selten mit einem lupusähnlichem Syndrom verbunden waren. Zudem ist er immunsuppressiv, so dass das Risiko opportunistischer Infekte steigt. Auch maligne Lymphome können auftreten. So wurden in den Studien ungefähr fünfmal häufiger Lymphome gesehen, als normalerweise erwartet werden. Wie bei den anderen TNF-α-Blockern kann Adalimumab eine Herzinsuffizienz verschlechtern. Allgemein ist allerdings festzustellen, dass der humane Antikörper relativ gut vertragen wird.

Escitalopram

Der zweite Arzneistoff, der Mitte September neu auf den Markt kam, ist eigentlich ein alter Bekannter. Escitalopram ist das S-Enantiomer aus dem Citalopram-Racemat, das seit mehr als zehn Jahren bei Depressionen eingesetzt wird (Cipramil® 20 oder 40 mg). Das S-Enantiomer wird in Tabletten mit 10 oder 20 mg zur Behandlung depressiver Erkrankungen sowie bei Panikstörungen mit oder ohne Agoraphobie angeboten (Cipralex®, Lundbeck). Beide Substanzen wirken als selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und haben kaum oder keine Affinität zu dopaminergen, adrenergen, histaminergen oder cholinergen Rezeptoren.

In einer gemeinsamen Auswertung von drei klinischen Kurzzeitstudien über acht Wochen, in denen insgesamt 1321 depressive Patienten entweder Escitalopram 10 oder 20 mg/Tag oder Citalopram 20 bis 40 mg/Tag oder Placebo erhalten hatten, schnitten die Vera erwartungsgemäß signifikant besser ab als das Scheinmedikament. 59,3 Prozent der Escitalopram-Anwender und 53,4 Prozent aus den Citalopram-Gruppen wurden als Responder eingestuft, gegenüber 41,2 Prozent unter Placebo. Dabei sprachen viele Patienten auf Escitalopram schneller an. Bereits nach der ersten Behandlungswoche war der Unterschied zu Placebo statistisch signifikant, während dies unter Citalopram vier Wochen dauerte. Bei schwer depressiven Menschen war das Enantiomer besser wirksam als das Racemat. Auch Angstzustände milderte es schneller als die Muttersubstanz.

In einer Langzeitstudie zur Rückfallprävention erhielten 274 Patienten, die initial auf Escitalopram angesprochen hatten, dieses in gleicher Dosierung oder Placebo über weitere 36 Wochen. Die Zeit bis zu einem depressiven Rückfall war unter Verum signifikant länger.

Escitalopram wird vorwiegend über das Cytochrom-Isoenzym CYP 2C19 und zum Teil über CYP 3A4 und 2D6 metabolisiert. Daher sind Wechselwirkungen mit Stoffen möglich, die CYP 2C19 hemmen (Beispiel: Omeprazol). Da der Arzneistoff selbst das Isoenzym 2D6 hemmt, kann er die Plasmaspiegel von Stoffen, die darüber abgebaut werden, erhöhen (Beispiele: Flecainid, Propafenon, Metoprolol, Haloperidol, Risperidon, Desipramin).

Wie bei allen SSRI ist die Kombination mit nicht selektiven Monoaminoxidase-Hemmern kontraindiziert. Bei gleichzeitiger Gabe von serotonergen Arzneistoffen (Beispiele: Tramadol, Triptane) oder von Selegilin (MAO-B-Hemmer) kann ein Serotonin-Syndrom auftreten. Agitiertheit, Zittern, Muskelzuckungen und Hyperthermie können dafür erste Anzeichen sein. In diesem Fall muss der Arzt die Medikation sofort absetzen.

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