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Apomorphin unterbricht Off-Phasen

16.08.2004  00:00 Uhr
Morbus Parkinson

Apomorphin unterbricht Off-Phasen

von Brigitte M. Gensthaler, München

Der Goldstandard in der Parkinson-Therapie hat seine Tücken. Während sich die Symptome zunächst durch Levodopa meist gut kontrollieren lassen, treten mit zunehmender Krankheitsdauer Komplikationen auf. Gefürchtet sind Wirkungsschwankungen und Dyskinesien. Die parenterale Gabe von Apomorphin bietet einen Ausweg.

Acht bis zehn, manchmal sogar 15 Jahre lang geht alles gut: Der Parkinson-Patient verträgt die Levodopa-Behandlung und kann seine Beschwerden damit gut kontrollieren. Doch die jahrelange, pulsatile Stimulation von zentralen Dopaminrezeptoren, der fortschreitende Verlust an Dopamin speichernden Neuronen im Gehirn und eine gestörte Resorption der Medikamente aus dem Gastrointestinaltrakt fordern ihren Tribut. Es kommt zur On-off-Symptomatik (Glossar).

 

Glossar

  • (End-of-dose) Wearing off
    Begleiterscheinung der Langzeitbehandlung mit Levodopa, bei der der therapeutische Effekt zunehmend kürzer anhält. Die Symptome des Patienten beginnen vor dem nächsten regulären Einnahmezeitpunkt.
  • Dyskinesie
    Überbeweglichkeit; teilweise schmerzhafte, abnorme und willkürlich nicht beherrschbare Bewegungen, die sich bei einer Langzeitbehandlung mit Levodopa einstellen; treten meist im gleichen Zeitraum wie das Wearing-off auf.
  • Dystonie
    Schmerzhafte Verkrampfung der Beine mit Rotation nach innen
  • On-Phase
    Zeit während der Wachzeit des Patienten, in der die Parkinsonsymptome medikamentös gut kontrolliert sind
  • Off-Phase
    Zeitraum, in dem Levodopa nicht oder nur wenig wirksam ist und Symptome auftreten. Kann zu plötzlicher Unbeweglichkeit (Akinesie) bis zu völliger Erstarrung (Freezing) führen.

 

Dabei schwankt die Beweglichkeit des Patienten stark. Phasen mit Über- und Fehlbewegungen wechseln – manchmal innerhalb von Minuten – mit Unbeweglichkeit und völliger Steifheit. Wenn diese Off-Phänomene in der Öffentlichkeit auftreten, der Patient also zum Beispiel beim Einkaufen plötzlich erstarrt und wie angewachsen stehen bleibt, ist dies „extrem diffamierend“, sagte Professor Dr. Claudia Trenkwalder, Chefärztin der Paracelsus-Elena-Klinik in Kassel vor Journalisten in München. Ebenso belastend sind Dyskinesien und Dystonien.

Die Ärzte versuchen, diesen Spätkomplikationen durch Optimierung der Therapie zu begegnen. Dopaminagonisten werden zur Therapie hinzugefügt oder deren Dosis erhöht, der COMT-Hemmer Entacapon zugefügt und die Dosis von Levodopa reduziert. Stereotaktische Eingriffe wie die Implantation von Hirnschrittmachern sind eine weitere Option. Wenig genutzt werde bislang Apomorphin, sagte die Neurologin. Dabei wirke es „phänomenal, als ob ein Schalter umgelegt wird“. Anders als bei Amantadin, dessen Effekte nach sechs bis acht Monaten nachlassen, wurden bei Apomorphin in Follow-up-Studien über acht Jahre bislang keine Wirkverluste beobachtet.

Nur parenteral applizierbar

Der Wirkstoff passiert die Blut-Hirn-Schranke und wirkt direkt agonistisch an postsynaptischen D1- und D2-Rezeptoren. Das Morphin-Derivat wirkt nicht analgetisch oder atemdepressiv und löst keine Gewöhnung oder Sucht aus, betonte die Neurologin. Einziger Wermutstropfen: Es muss subkutan gespritzt werden, denn nach peroraler Gabe werden nur 1,7 Prozent der Dosis resorbiert. Nach parenteraler Gabe wird es rasch und vollständig aus dem Gewebe aufgenommen. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 33 Minuten. Die klinische Reaktion korreliert mit den Spiegeln im Liquor. Die Wirkung setzt innerhalb von 4 bis 12 Minuten ein und hält etwa eine Stunde an.

In Deutschland steht ein Apomorphin-Pen- und Pumpensystem zur Verfügung (Apo-go®; Cephalon). Die Präparate sind angezeigt für Patienten mit Levodopa-induzierten Langzeitkomplikationen, Wirkfluktuationen und Dyskinesien, die trotz individuell optimierter Therapie nicht beherrschbar sind, erklärte Dr. Sylvia Bösch, Oberärztin an der Innsbrucker Uni-Klinik für Neurologie. Demenz, schwere Psychosen und Einnahme von Antikoagulantien sind Ausschlusskriterien.

Die individuelle Einzeldosis ist die Menge, die im Test zu einem mindestens 45 Minuten anhaltenden On-Zustand mit guter Beweglichkeit führt. Üblicherweise liegt sie zwischen 2 und 6 mg subkutan. Wenn Patienten auf die Gabe von 10 mg Apomorphin nicht reagieren, haben sie möglicherweise gar kein Parkinson-Syndrom, gab die Ärztin zu bedenken.

Den Pen startklar mitnehmen

Patienten, die ein- bis fünfmal täglich an nicht vorhersehbaren Off-Phasen oder an Dystonie leiden, können diese mit einer einmaligen Injektion unterbrechen. Dazu müssen sie den Pen in der beweglichen Phase „startklar“ vorbereiten, damit sie ihn bei Bedarf sofort betätigen können, riet Bösch. Die Wirkung trete „unübertroffen schnell“ ein: ein echtes Notfallmedikament.

Wenn starke Wirkfluktuationen häufiger sind und/oder Dyskinesien auftreten, ist eine kontinuierliche Apomorphin-Zufuhr über die Pumpe indiziert. Auch Patienten, die nachts an schwerer Akinesie leiden, kann die 24-Stunden-Gabe nützen. Andererseits könne Apomorphin selbst den Schlaf stören, sagte Trenkwalder.

In einer älteren Studie wurde die Gesamtdauer der täglichen Off-Phasen durch die Pumpentherapie von 9,9 auf 4,5 Stunden und bei Pentherapie von 6,9 auf 2,9 Stunden reduziert. In der Regel würden die Off-Zeiten etwa halbiert. In zwei kleinen Studien über 52 und 57 Monate reduzierte Apomorphin diese Phasen sogar um 55 bis 72 Prozent. Die Levodopa-Tagesdosis, die bei schwer kranken Personen bis zu 1200 mg betragen kann, konnte in Studien auf 200 mg gesenkt werden, sagte die Ärztin. Die Dyskinesie-Zeiten könnten um 85 Prozent reduziert werden, allerdings ist diese Erkrankung nicht heilbar. Die Dystonie-Attacken gehen ebenfalls drastisch zurück.

Der Übelkeit vorbeugen

Apomorphin wurde früher als Emetikum eingesetzt. Kein Wunder, dass es vor allem zu Therapiebeginn Übelkeit auslöst. Diese ist durch Domperidon beherrschbar (ab zwei Tage vor Beginn der Therapie dreimal täglich 20 mg), tritt aber im Verlauf einer Therapie kaum mehr auf.

Eine spezifische, nicht vorhersehbare Nebenwirkung sind subkutane Knötchen an der Einstichstelle, die bei vielen Patienten die Therapie limitieren. Bei psychiatrischen Erscheinungen wie Verwirrtheit und Halluzinationen, die jedoch seltener als bei peroral applizierten Dopaminagonisten auftreten, ist die Apomorphin-Gabe sofort abzubrechen, sagte Trenkwalder. Top

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