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Therapieoption bei chronischen Rückenschmerzen

13.08.2001  00:00 Uhr
CAPSAICINOIDE

Therapieoption bei chronischen Rückenschmerzen

von Helmut Frerick, Köln, und Bettina Möbius, Hamburg

Lumbago steht auf jedem fünften deutschen Krankenschein. Fast jeder zweite Antrag auf Frühberentung wird mit chronischem Rückenleiden begründet. In vielen Fällen sind trotz massiver Beschwerden radiologisch keine Schäden erkennbar. Topisch applizierte Extrakte aus Cayennepfeffer sind mitunter eine Alternative zu Analgetika und nicht steroidalen Antirheumatika.

Entsprechend der wachsenden Bedeutung von Erkrankungen des Bewegungsapparates riefen die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Vereinten Nationen die erste Dekade des neuen Jahrtausends als "Bone and Joint Decade" zur Prävention und Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen aus (1, 2).

Bei einer Gesamt-Punktprävalenz von 3600 Erkrankungen beziehungsweise Syndromen pro 100.000 Menschen entfallen allein 3000 Fälle auf degenerative Gelenkerkrankungen und chronische invalidisierende Schmerzsyndrome. Dazu zählen vor allem muskuloskelettale Schmerzen, darunter an erster Stelle der chronische Rückenschmerz (3, 4). Eine neuere Übersicht zur Epidemiologie des Rückenschmerzes (5) ergibt eine Punktprävalenz der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland von 40 Prozent und eine Einjahres- und Lebensprävalenz über 70 beziehungsweise 80 Prozent.

Teilweise liegen den Beschwerden nachweisbare Ursachen oder wenigstens eine irritierte Struktur des Stützapparates zu Grunde. Dieser Anteil beträgt jedoch lediglich 20 Prozent. Die restlichen Betroffenen - also rund 32 Prozent der Bevölkerung - sind der Kategorie des unspezifischen Rückenschmerzes zuzuordnen. Häufig wird der Rücken zum locus minoris resistentiae für den psychosomatisch geprägten Patienten. Im Gegensatz zu degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates ist hier das Schmerzempfinden in der Regel sehr viel ausgeprägter und die Lebensqualität des Patienten subjektiv stärker eingeschränkt. Üblicherweise besteht eine lange Vorgeschichte mit multiplen Schmerzepisoden. Die Rückenschmerzen sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Frauen sind häufiger betroffen. Eine eindeutige Beziehung zum Alter besteht nicht (6).

Die eminente gesundheitspolitische Dimension des Problems resultiert nicht allein aus der Häufigkeit der Symptomatik. Bei 70 Prozent der Betroffenen kommt es zu Rezidiven. Die Beschwerden dauern immer länger an und verschlimmern sich. (6).

Eindimensionale Therapiekonzepte können nicht zum Erfolg führen. Insbesondere die vielfach aufgezeigten psychosozialen Aspekte des Phänomens "Rückenschmerz" erfordern eine multimodale Behandlungsstrategie, die eher gleichzeitig als nacheinander stattfinden sollte (7). Entsprechende Therapiekonzepte werden in allen nationalen und internationalen Konsensusempfehlungen gefordert (8-11). Wichtig ist es, den Patienten umfassend aufzuklären. Rückenschule, Manualtherapie, psychologische Techniken der Schmerztherapie, Analgetika und nicht steroidale Antirheumatika sowie Physiotherapie, besonders in Form von Krankengymnastik und Wärmetherapie ergänzen das Behandlungskonzept.

Renaissance einer Wirkstoffklasse

Die lokale Behandlung ist sowohl im akuten als auch subakuten und chronischen Stadium indiziert (12). Topika aus Extrakten des Cayennepfeffers haben eine lange Tradition. Ihre therapeutischen Wirkungen zeigen eine charakteristische Chronologie: Nach einmaliger Anwendung wird die Haut stärker durchblutet. Die Folge sind ein ausgeprägtes Wärmegefühl und Schmerzlinderung. Nach mehrfacher Applikation geht die Wärmesensation in eine zunehmende Analgesie über, die bei mehrwöchiger Anwendung in eine langanhaltende reversible Schmerzdesensibilisierung überleitet (13).

Hauptwirkstoffe des Capsicums sind die Capsaicinoide. Der quantitativ wichtigste Vertreter ist mit circa 70 Prozent Capsaicin, ein Vanillylamid einer Isodecenylsäure. Ebenfalls therapeutisch eingesetzt wird Nonivamid, ein synthetisches Analogon des Capsaicins mit vergleichbarem Wirkspektrum (14).

Auf Grund seiner ähnlichen Struktur wird Nonivamid häufig als synthetisches Capsaicin bezeichnet. Da es bei jüngeren Untersuchungen als natürliches Vanillylamid in Capsicum-Arten nachgewiesen wurde, sollte man es künftig den natürlichen Capsaicinoiden zuordnen (14). Experimentelle Studien ergaben für Nonivamid ein dem Capsaicin vergleichbares Wirkspektrum. Quantitative Unterschiede sind möglich (16, 17).

Schmerz entsteht, wenn periphere Enden einer Subgruppe sensorischer Neuronen durch chemische, mechanische oder thermische Stimuli aktiviert werden. Diese Nozizeptoren leiten Informationen über Gewebeschäden an schmerzverarbeitende Zentren im Rückenmark und Gehirn weiter. Ein Klassifizierungskriterium der Nozizeptoren ist deren Empfindlichkeit auf Capsaicineinwirkung. Die Substanz reizt initial das Neuron, es werden lokal Entzündungsmediatoren freigesetzt. Mit der Zeit nimmt die Empfindlichkeit der Nozizeptorenenden auf Capsaicin und andere Reize ab. Dieses Phänomen der Desensibilisierung von Nozizeptoren bildet die Basis der scheinbar paradoxen Wirkung von Capsaicin als Analgetikum (15).

Wird ein Capsaicinoid wie Nonivamid in eine Pflastermatrix eingearbeitet, bietet das dem Patienten gegenüber Salbenformulierungen eine Reihe von Vorteilen: die protrahierte Freisetzung des Wirkstoffs erlaubt die einmal täglich Anwendung, das Pflaster lässt sich präziser über dem schmerzenden Areal platzieren, der Wirkstoff kommt nicht in Kontakt mit Händen und der Kleidung und lässt sich restlos entfernen.

In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie wurde erstmalig die Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Nonivamid-Schmerzpflasters* bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen untersucht. Die Beschwerden mussten seit mindestens drei Monaten bestehen. Die Patienten hatten zum Auftakt der Studie Schmerzen von ³ 5 Punkten auf einer visuell analogen Schmerzskala mit einem Wertebereich von 0 bis 10.

Nicht teilnehmen an der Studie durften Patienten, deren Schmerzen spezifische oder organische Ursachen hatten, oder die Arzneimittel einnahmen, die mit der Pflasteranwendung interagieren konnten und nicht zu substanzabhängig vorgegebenen Zeitpunkten abgesetzt worden waren. Ausgeschlossen waren zudem Schwangere und stillende Patientinnen.

Der Behandlungszeitraum betrug drei Wochen mit Kontrolluntersuchungen zu Studienbeginn und am 7., 14. und 21. Tag. Um eine umfassende Aussage zur Schmerzentwicklung zu gewährleisten, wurde ein verschiedene Schmerzgesichtspunkte berücksichtigender Summenwert entwickelt. Wichtigstes Kriterium war eine Schmerzsummenskala, die sich aus drei elfstufigen Schmerzskalen - "Schmerz zum Untersuchungszeitpunkt", "stärkster Schmerz in der vergangenen Woche" und "durchschnittlicher Schmerz in der vergangenen Woche" - zusammensetzte. Durch Addition der drei Schmerzskalen waren Werte zwischen 0 und 30 möglich. Als therapeutisch relevant wurde eine Reduktion der Schmerzsummenskala um ³ 30 Prozent gegenüber dem Ausgangswert gewertet.

Jeder Patient führte zudem ein Schmerztagebuch und beantwortete zu den Kontrollbesuchen einen Zusatzfragebogen zu seinen Erfahrungen mit der Pflasteranwendung.

Unter Berücksichtigung der bekannten Wärmeentwicklung (durchblutungsfördernder Effekt des Wirkstoffs) unter Nonivamid und des zusätzlichen Okklusionseffekts von Pflastern wurde die Verweildauer des Pflasters auf vier bis acht Stunden festgelegt.

Während den Kontrollvisiten wurden mögliche Nebenwirkungen dokumentiert, der Hautstatus erhoben und die Wirksamkeit und Verträglichkeit des Pflasters durch Arzt und Patient beurteilt.

Studienergebnisse

Insgesamt nahmen 367 Patienten an der Studie teil, 185 in der Nonivamid- und 182 in der Placebogruppe. Das Durchschnittsalter betrug 49 Jahre. Die Beschwerden bestanden in etwa 60 Prozent der Fälle seit über einem Jahr. In der Nonivamid-Gruppe bestanden die Beschwerden häufiger über 5 Jahre. Die Rückenschmerzen konzentrierten sich auf den Bereich der unteren Brustwirbel- beziehungsweise Lendenwirbelsäule.

Annähernd die Hälfte der Patienten waren im Vorfeld bereits medikamentös und/oder nichtmedikamentös, das heißt mit Massagen, Wärmeanwendungen et cetera behandelt worden. Die Vorbehandlungen lagen bis auf wenige Ausnahmen hinreichend lange zurück.

In der Nonivamid-Gruppe lagen die Ausgangswerte auf der Schmerzsummenskala im Schnitt bei 21, unter Placebo bei 20. Nach zwei Wochen Behandlung sank dieser Wert unter Verum auf 12 und nach drei Wochen auf 9 Punkte gegenüber 15 und 13 unter Placebo. Die Unterschiede waren signifikant (p= 0,008-0,000). Nach drei Behandlungswochen verringerten sich die Beschwerden um 55 beziehungsweise 37,5 Prozent.

Eine therapeutisch relevante Verringerung des Schmerzes um mindestens 30 Prozent gegenüber dem Ausgangswert registrierte man nach zwei Behandlungswochen bei 112 der 185 Nonivamid-Patienten. Nach drei Wochen waren es 137. Unter Placebo lag der Anteil bei 46,7 beziehungsweise 55,5 Prozent. Bei mehr als der Hälfte der Patienten unter Verum besserten sich die Beschwerden um über 50 Prozent. Dieser Anteil war annähernd doppelt so groß wie unter Placebo.

Das Kriterium "Schmerz zum Zeitpunkt der Untersuchung" war nach ein, zwei beziehungsweise drei Beobachtungswochen in der Nonivamid-Gruppe im Median um 28,6, 50,0 respektive 62,5 Prozent zurückgegangen, unter Placebo um 20,0, 33,3 beziehungsweise 42,9 Prozent. Auch der durchschnittliche und der stärkste Schmerz in der vorangehenden Woche waren unter Nonivamid erheblich geringer als unter Placebo.

Dass auch das Placebo-Pflaster eine gewisse, jedoch deutlich geringere Wirkung zeigte, erklärt sich aus der speziellen Pflastergalenik, die auch ohne Wirkstoff zu einem Okklusionseffekt und damit zu Wärmeentwicklung auf der Haut führte.

In ihrem Rückenschmerztagebuch konnten die Patienten ihren Eindruck von der Wirkdauer des einzelnen Pflasters dokumentieren. In der zweiten Hälfte der ersten Behandlungswoche nahm die Wirkzeit des Nonivamid-Pflasters vielfach zu. Diese blieb über den dreiwöchigen Beobachtungszeitraum erhalten. Eine entsprechende Entwicklung wurde unter Placebo nicht beobachtet.

Besser oder beschwerdefrei fühlten sich nach ein, zwei beziehungsweise drei Behandlungswochen 145 (78,4 Prozent), 148 (80 Prozent) beziehungsweise 151 (81,6 Prozent) Nonivamid-Patienten, jedoch nur 87 (47,8 Prozent), 100 (54,9 Prozent) beziehungsweise 105 (57,7 Prozent) der Placebopatienten. Über unveränderte oder verstärkte Beschwerden klagten bei Therapieende lediglich 15,7 Prozent der Nonivamid-Patienten, aber 41,8 Prozent der Probanden aus der Placebogruppe.

Die lokal durchblutungssteigernde Wirkung von Nonivamid, die in der Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes als therapeutisch erwünscht und vom Patienten in der Regel als angenehm empfunden wird, kann je nach subjektiver Hautempfindlichkeit auch störend erscheinen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die der Studienarzt in einen möglichen, wahrscheinlichen oder gesicherten Zusammenhang mit der Prüfmedikation brachte, traten unter Nonivamid bei 39 Patienten auf. Lediglich in drei Fällen musste die Therapie vorzeitig abgebrochen werden. Als Beschwerden wurden vorwiegend leichter bis mäßiger Juckreiz im Pflasterbereich, unangenehm stark empfundenes Hitzegefühl und lokale Hautrötungen unterschiedlicher Ausprägung genannt.

Unter Placebo kam es bei 18 Patienten zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die in einen möglichen oder gesicherten Zusammenhang mit der Prüfmedikation gebracht wurden. Dabei handelte es sich mit einer Ausnahme um gering bis mäßig ausgeprägten Juckreiz im Bereich der Applikationsfläche des Pflasters; ein Patient beendete deswegen die Therapie vorzeitig.

Die Verträglichkeit des Nonivamid-Pflasters wurde bei den Kontrollvisiten von Arzt und Patient überwiegend als gut bewertet.

Die Studienergebnisse belegen die Wirksamkeit des Pflasters insbesondere bei unspezifischen Rückenschmerzen. Die besondere Galenik dieser Darreichungsform erlaubt ein schmerzloses und rückstandsfreies Abziehen des Pflasters von der Haut. Vorteile des Gel-Pflasters gegenüber einer Salbenformulierung sind die nur einmal tägliche Anwendung.

Bei der eingangs genannten Häufigkeit des chronischen unspezifischen Rückenschmerzes und dem beträchtlichen Leidensdruck des Patienten ist diese Behandlung ein wichtiger Schritt zu mehr Lebensqualität.

 

Literatur

  1. Genth, E., The Bone and Joint Decade 2000-2010 - Zur Verhütung und Behandlung muskuloskelettaler Krankheiten. Z Rheumatol 58 (1999) 331-332.
  2. Wollheim, F. A., Scandinavia and the Bone and Joint Decade 2000-2010. Scand J Rheumatol 28 (1999) 267-268.
  3. Deutscher Bundestag, 13. Wahlperiode. Fortschreibung des Rheumaberichtes der Bundesregierung. Drucksache 13/8434 vom 28.08.1997. 26ff.
  4. Raspe H., et al. Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Grundzüge einer wohnortnahen kontinuierlichen und kooperativen Versorgung von Rheumakranken in der Bundesrepublik Deutschland. Z Rheumatol 53 (1994) 113-34.
  5. Loney, P. L., Stratford, P. W., The prevalence of low back pain in adults: A methodological review of the literature. Phys Ther 79 (1999) 384-396.
  6. Raspe, H., Back Pain. In: Silman, A. J., Hochberg, M. C. (Hrsg.). Epidemiology of the Rheumatic Diseases. Oxford Univ Press, Oxford 1993 457-69.
  7. Justins, D. M., Management strategies for chronic pain. Ann Rheum Dis 55 (1996) 588-96.
  8. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.). Empfehlungen zur Therapie von Rückenschmerzen. AVP-Sonderheft 5 (1997) 2-18.
  9. U.S. Department of Health and Human Services: Acute low back pain problems in adults: assessment and treatment. AHCPR Publ. No. 95-0643, Rockville MD 1994.
  10. Vosteen, K-H., Müller W (Hrsg.). Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Leitlinie Chronisch unspezifischer Rückenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften, Düsseldorf, 1998; Band 4, 948-951.
  11. Waddell, G., et al., Low Back Pain Evidence Review. Royal College of General Practitioners, 1998, London
  12. Wörz, R., et al., Rückenschmerzen: Leitlinien der medikamentösen Therapie. MMW Fortschr Med 142 (2000) 27-33.
  13. N. N., Capsaicin. In: Reynolds, J., Parfitt, K., Parson, A. V., Sweetmen, S. C. (Hrsg.): Martindale - The Extra Pharmacopoeia. The Pharmaceutical Press, London 1993; 756.
  14. Surh, et al., Metabolism of capsaicinoids: Evidence for aliphatic hydroxylation and its pharmacological implications. Life Sci 56 (1995) L305-L311.
  15. Caterina, M. J., et al., The capsaicin receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature 389 (1997) 817-824.
  16. Chen, I. J., et al., Hypotensive and antinociceptive effects of ether-linked and relatively non-pungent analogues of N-.nonanoyl vanillylamide. Eur J med Chem 27 (1992) 187-192.
  17. Sakurada, S., et al., The different effects between capsaicin and nonanoyl-vanillylamide on the chemically-induced nociception in mice. Jpn J Pharmacol 46 (1988) 249.

 

Für die Verfasser:
Helmut Frerick
Arbeits- und Forschungsgemeinschaft für Arzneimittelsicherheit GmbH
Hermeskeiler Platz 4
50935 Köln

*) Handelspräparat: ABC Wärmepflaster Sensitive® von Beiersdorf, HamburgTop

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