Amorolfin in der Therapie der Onychomykose

Seit Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzt werden rezeptfreie Dermatika in der Regel nicht mehr durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet. „Das ist eine juristisch und gesundheitsökonomisch fragwürdige Neuregelegung“, sagte Dr. Joachim Kresken, Viersen, auf einem Satellitensymposium der Galderma Laboratorium GmbH bei der 8. Jahrestagung der Gesellschaft für Dermopharmazie (GD) in Halle. Denn schließlich seien für einige dermatologische Indikationen keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel verfügbar. Als Beispiel nannte der GD-Vorsitzende die topische Therapie der Onychomykose, für die in Deutschland mit Amorolfin- oder Ciclopirox-haltigem Nagellack sowie einer Creme mit Bifonazol und Harnstoff lediglich drei nicht verschreibungspflichtige Präparate zugelassen sind.

Ärzte und Apotheker seien nun gezwungen, ihren Patienten diese Medikamente zum Selbstkauf zu empfehlen. Dabei können sie sich jedoch auf Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften wie die der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sowie die des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen stützen, sagte Kresken.

Topische Therapie überzeugt

Danach sei eine alleinige Lokalbehandlung zu empfehlen, wenn eine distale Onychomykose mit maximal 70 Prozent Befall der Nagelplatte vorliegt und die Nagelneubildungszone noch nicht befallen ist. Bei dieser Indikation erziele die ein- bis zweimal wöchentliche Anwendung von Amorolfin-haltigem Nagellack (Loceryl®) klinisch und mykologisch gesicherte Heilungsraten von 45,6 bis 51,8 Prozent nach sechsmonatiger Therapie. Der Apotheker zeigte sich überzeugt, dass sich die in Studien gefundenen Heilungsraten auch bei häuslicher Selbstanwendung erreichen lassen, zumal bei einem selbst zahlenden Patienten eine relativ hohe Compliance zu erwarten sei.

Bei schwerer Ausprägung der Onychomykose müsse der Arzt die systemische Therapie zum Beispiel mit Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol erwägen. Kresken betonte, dass gemäß neuerer Studien auch hier die Kombination mit Amorolfin-haltigem Nagellack zu signifikant höheren Heilungsraten als die alleinige systemische Monotherapie mit den genannten Wirkstoffen führt. So sei die Heilungsrate nach zwölfwöchiger Kombinationstherapie mit oralem Terbinafin und Amorolfin-Nagellack doppelt so hoch gewesen wie unter systemischer Monotherapie mit Terbinafin (72,3 gegenüber 37,5 Prozent).

Sublimation als Vorteil

Auf Grund ausgezeichneter mechanischer Eigenschaften wie Persistenz und hohe physikalische Widerstandsfähigkeit sei Amorolfin-haltiger Nagellack vergleichbaren Onychomykose-Präparaten überlegen, sagte Professor Dr. Annemarie Polak-Wyss aus Aesch, Schweiz. Amorolfin penetriere rasch und gut aus der Lackgrundlage in das Nagelgewebe, wobei die Penetrationskinetik exponentiellen Gesetzen folge. Schon nach 24 Stunden könnten auch in der untersten Schicht des Nagels wirksame Konzentrationen gemessen werden. Nach längerer Behandlung träte in allen Schichten eine Steady-state-Konzentration auf.

Amorolfin besitzt ein breites antimykotisches Spektrum gegen die meisten humanpathogenen Pilze und hier vor allem gegen Dermatophyten. Die Wirkung Amorolfin-haltiger fungistatischer, fungizider und sporozider Medikamente sei signifikant besser als die Ciclopirox-haltiger Antimykotika. Als besondere physikochemische Eigenschaft von Amorolfin hob Polak-Wyss die Fähigkeit des Wirkstoffes zur Sublimation hervor. Durch den direkten Übergang der Substanz vom festen in den gasförmigen Aggregatzustand könne das über eine Hemmung der Sterolbiosynthese wirkende Morpholinderivat seine antimykotischen Effekte auch in luftgefüllten Hohlräumen ausüben. Dieses sei bei der Therapie der Onychomykose besonders relevant, da sich in und unter der Nagelplatte infektionsbedingt luftgefüllte Hohlräume bilden können. /

Tipps zur topischen Nagelpilzbehandlung

Eine hohe Patientencompliance trägt entscheidend zum Erfolg einer lokalen Therapie der Onychomykose bei. Auf folgende Punkte sollten Apotheker und pharmazeutische Mitarbeiter achten beziehungsweise ihre Kunden hinweisen:

• Wenn noch keine sichere Diagnose der Erkrankung vorliegt, sollte der Betroffene vor Beginn einer Therapie an einen Dermatologen verwiesen werden.
• Verordnet der Arzt ein topisches Antimykotikum auf einem „Grünen Rezept“, signalisiert er damit sowohl dem Patienten als auch der beliefernden Apotheke, dass er das betreffende Präparat für medizinisch sinnvoll hält und es vor Inkrafttreten des GMG auf Kassenrezept verordnet hätte. Aufgabe des Apothekers ist es dann, den Patienten gegebenenfalls vom Kauf des Präparates zu überzeugen, ihm die richtige Anwendung zu erläutern und die Compliance zu stärken.
• Patienten, die ein Kassenrezept über ein systemisches Antimykotikum vorlegen, kann auf Grund positiver Studienergebnisse zusätzlich der Kauf von Amorolfin-Nagellack empfohlen werden.
• Bei der Therapie gilt: Geduld üben! Sichtbare Behandlungserfolge stellen sich erst nach mehreren Wochen ein. Eine lokale Behandlung bei Befall der Fingernägel sollte sich, laut dem Vorsitzenden der Gesellschaft für Dermopharmazie, auf mindestens sechs Monate, bei Befall der Zehennägel auf mindestens zwölf Monate erstrecken. Wenn der betroffene Kunde dies vor Beginn der Behandlung erfährt, kommt eine unrealistische Erwartungshaltung gar nicht erst auf und er bleibt positiv eingestellt.
• Als Therapie unterstützende Maßnahme kann die Einbeziehung eines medizinischen Fußpflegers sinnvoll sein. Gerade bei älteren Menschen, die ihre von Nagelpilz befallenen Fußnägel nicht mehr selbst feilen und so für das anschließende Auftragen des wirkstoffhaltigen Nagellackes optimal vorbereiten können, ist diese Maßnahme zu empfehlen.
• Bei Verdacht auf Nagelpilz sowie während und nach einer Therapie sollten bestimmte Hygienemaßnahmen eingehalten werden, um ein Rezidiv oder die Ansteckung Dritter zu vermeiden. Dazu gehören vor allem das Tragen von Badeschuhen in öffentlichen Bädern oder Saunen, sorgfältiges Abtrocknen der Füße und Zehenzwischenräume nach dem Waschen, häufiges Wechseln und Austrocknen der Schuhe sowie das Tragen von Strümpfen aus atmungsaktiven Materialien. Um die verursachenden Nagelpilzerreger abzutöten, sollten Strümpfe, Handtücher und andere infizierte Textilien bei mindestens 60 °C gewaschen werden.

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