Opioide

By the ladder, by the mouth, by the clock

von Christine Vetter, Frankfurt am Main

Patienten mit starken Schmerzen haben ein Recht auf eine effektive Schmerztherapie ­ gegebenenfalls sogar unter Umgehung des WHO-Stufenschemas direkt mit stark wirksamen Opioiden beginnend. Wichtig ist, dass diese oral und nach festem Zeitschema gegeben werden.

Zwar hat das WHO-Schema zur Schmerztherapie nach wie vor seine Gültigkeit, bei Patienten mit starken Schmerzen muss in der Palliativmedizin dennoch direkt auf der Stufe 3 mit einem starken Opioid begonnen werden. »Ein Step-by-Step-Vorgehen würde den Patienten nur unnötig belasten«, erklärte Dr. Gerhard Müller-Schwefe aus Göppingen beim Deutschen Schmerztag 2005 in Frankfurt am Main. Dies gilt nach seinen Worten in besonderem Maße für Tumorpatienten, bei denen praktisch eine Kuration nicht mehr möglich ist, wenn eine Tumorschmerztherapie indiziert ist. »Man bewegt sich dann immer im palliativmedizinischen Bereich«, sagte der Kongresspräsident bei einem von Mundipharma unterstützten Symposium.

Interaktionsrisiko bedenken

Als Grundprinzipien der Schmerztherapie nannte er die Kriterien »by the ladder, by the mouth, by the clock«, die Schmerztherapie sollte nach seinen Worten ­ abgesehen von der genannten Ausnahme ­ entsprechend dem Stufenschema, oral und nach festem Zeitschema erfolgen. Dabei muss auch berücksichtigt werden, dass es sich in der Mehrzahl der Fälle um ältere multimorbide Patienten handelt, die verschiedenste Medikamente einnehmen.

Für solche Patienten eignet sich nach Müller-Schwefe vor allem retardiertes Hydromorphon. Der Wirkstoff weist eine Plasmaeiweißbindung von nur 8 Prozent auf und wird unabhängig vom Cytochrom P450-System metabolisiert. »Er besitzt somit nur ein minimales Interaktionspotenzial«, betonte der Schmerztherapeut. Zudem könne der Arzneistoff auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gegeben werden, da er nicht zu Morphin-6-Glucuronid abgebaut wird. »Es werden keine aktiven Metabolite gebildet, was ein klarer Vorteil ist«, so der Mediziner.

Multizentrische Beobachtungsstudie

Dass Patienten mit starken Schmerzzuständen nachhaltig von retardiertem Hydromorphon profitieren, zeigt nach seinen Ausführungen eine multizentrische Beobachtungsstudie bei 670 Patienten (50 Prozent Tumorpatienten), die neu auf Hydromorphon (Palladon®) eingestellt wurden. Die Mehrzahl der Patienten war analgetisch vorbehandelt, aber ohne befriedigenden Erfolg. 12 Prozent der Teilnehmer hatten zuvor kein Schmerzmittel erhalten.

Durch die Gabe von Hydromorphon nahm die mittlere Schmerzintensität in der NRS (numerische Rating-Skala) von 7,1 auf 2,5 ab, was einer Schmerzreduktion von 65 Prozent entspricht. Das Bild vom »durch Morphin zugedröhnten Patienten« bestätigte sich nach Müller-Schwefe nicht, ganz im Gegenteil: Die Nebenwirkungen der Behandlung waren geringer als unter der Vortherapie und die Lebensqualität besserte sich um 54 Prozent. Dabei wurden Verbesserungen in allen erfragten Unterpunkten gesehen, sogar mit klarem Rückgang des Symptoms Müdigkeit.

 

WHO-Stufenschema Das WHO-Stufenschema unterscheidet je nach Intensität, Qualität und Lokalisation der Schmerzen drei Stufen, wobei immer die nächsthöhere Stufe indiziert ist, wenn die Wirkung der vorherigen nicht ausreicht. Zur Analgesie bei leichten Schmerzen (Stufe 1) sieht das Schema nicht opioide Analgetika wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac und Coxiben vor. Stufe 2 beinhaltet die Kombination von schwachen Opioiden, die nicht der Betäubungsmittelverordnung unterliegen, mit nicht opioiden Analgetika. Hier stehen schwach wirksame Opioide mit etwa gleich starker Wirkung wie Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin oder Dextropropoxyphen zur Verfügung. Erzielt die Kombination eines nicht opioiden Analgetikums plus eines schwach wirksamen Opioids keine zufrieden stellende Wirkung, wird in der Stufe 3 das schwach wirksame gegen ein stark wirksames Opioid wie Morphinsulfat, Fentanyl, Oxycodon oder Buprenorphin ausgetauscht.

 

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