FCKW-freie Atemwegstherapeutika

Aus der Therapie von Asthma oder chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen ist die inhalative Applikation nicht wegzudenken. Doch seit dem 1. Januar 2003 sind alle FCKW-haltigen Atemwegstherapeutika außer Handel. Viele Betroffene müssen nun von ihrem gewohnten Präparat auf eine umweltschonende Alternative umsteigen.

FCKW-haltige Aerosole mit kurzwirksamen Beta-2-Mimetika wurden bereits vor einem Jahr aus dem Handel genommen, da genügend Alternativen zur Verfügung standen. Ab dem 1. Januar 2003 gilt das FCKW-Verbot nun auch für Dosieraerosole mit inhalativen Steroiden, wie das Bundesinstitut für Medizinprodukte (BfArM) bereits am 24. Oktober 2002 bekannt gab. Steroid-Dosieraerosole mit alternativen Treibmitteln zu entwickeln, stellte sich als technologisch schwierig heraus: Zum einen bereitete die galenische Formulierung stabiler Mischungen der lipophilen Corticosteroide mit den FCKW-freien Treibmitteln Probleme, zum anderen mussten neue Ventile entwickelt werden, die für die Dosiergenauigkeit des Aerosols wichtig sind. Auf Grund dieser Schwierigkeiten verschwanden eine ganze Reihe von Produkten vom Markt. Daher müssen sich zahlreiche Patienten von ihrem gewohnten Steroid-Dosieraerosol verabschieden und auf ein alternatives System umstellen.

Umweltschonende Dosieraerosole

Als Alternative kommen Dosieraerosole mit Treibmitteln in Betracht, die die Ozonschicht nicht angreifen, wie Hydrofluoralkane (HFA). Inwieweit diese Ersatztreibgase tatsächlich völlig unbedenklich und umweltverträglich sind, lässt sich zurzeit noch nicht abschätzen. Eventuell können auch sie den Treibhauseffekt verstärken.

Die Vorteile der Dosieraerosole für den Benutzer allerdings sind, dass sich der Wirkstoff besonders genau dosieren lässt und lungengängige Teilchen unabhängig vom Atemfluss des Patienten entstehen. Allerdings lagert sich ein Teil der Partikel auf Grund der hohen Austrittsgeschwindigkeit des Sprühstoßes bereits im Mund-Rachenraum ab. Bei den meisten Dosieraerosolen liegt der Wirkstoff mikronisiert als Suspension im flüssigen Treibgas vor. Um Unterdosierungen zu vermeiden, müssen sie vor der Inhalation ausgiebig geschüttelt werden. Bei Dosieraerosolen, die den Wirkstoff im Treibmittel gelöst enthalten, tritt dieses Problem nicht auf (zum Beispiel Aerobec®, Bronchocort® novo).

Ganz ohne

Im Gegensatz zu den Dosieraerosolen benötigen Pulverinhalatoren keine Treibmittel. Die im Handel befindlichen Geräte variieren zum Teil sehr stark in Technik und Handhabung. Grundsätzlich unterscheidet man Einzeldosensysteme (Diskus®, Aerolizer® oder Handihaler®) von den Mehrdosen- oder Reservoirsystemen (Novolizer®, Turbohaler®, Jethaler® und Easyhaler®). Kürzlich wurde ein weiteres Reservoirsystem mit dem Corticosteroid Mometasonfuroat auf den Markt gebracht. Der Twisthaler® ähnelt dem Turbohaler® in Aufbau und Funktion. Besonders umweltfreundlich, aber schwieriger zu handhaben sind wieder befüllbare Pulverinhalationsgeräte. Durch Feuchtigkeit können die Pulverpartikel bei Systemen mit Gesamtreservoir verklumpen, besonders wenn der Patient versehentlich in das Gerät ausatmet. Ein deutliches Plus der Pulverinhalatoren ist allerdings die im Allgemeinen verbesserte Ablagerung des Wirkstoffs in der Lunge.

Ein Nachteil aller Pulverinhalatoren mit Ausnahme des Jethalers® ist, dass der Patient das Pulver durch seinen Atemfluss erst desaggregieren muss, um ein lungengängiges Aerosol zu erzeugen. Bei den meisten Pulverinhalatoren ist ein Inspirationsfluss von 60 l/min notwendig, um den Wirkstoff optimal aufzunehmen. Patienten mit niedrigem Inspirationsfluss, zum Beispiel Kinder oder Patienten mit starker Obstruktion, gelingt dies nur unzureichend. Als Folge lagern sich nur geringe Mengen des Wirkstoffs in der Lunge ab, weshalb am Zielorgan niedrige Konzentrationen erreicht werden.

Geräte mit einem hohen inneren Widerstand, wie der Turbohaler® oder der Easyhaler®, erschweren es dem Patienten, die optimale Flussrate zu erreichen. Inhalatoren mit einem niedrigen inneren Widerstand, beispielsweise der Novolizer® oder der Diskus®, tragen zu einer hohen Lungendeposition bei. Der Jethaler® enthält das Arzneistoffreservoir in Form einer gepressten Ringtablette, von der bei der Inhalation die entsprechende Dosis abgeschabt wird. Durch diesen Vorgang wird das Aerosol unabhängig von Inspirationsfluss des Patienten erzeugt.

Rasch und kräftig inhalieren

Bei Atemzug-getriggerten Pulversystemen wie dem Turbohaler® führt eine zuerst langsame, dann rasche Inhalation dazu, dass sich mehr Wirkstoff im Mund-Rachenraum und weniger in der Lunge ablagert. Patienten müssen daher im Beratungsgespräch darauf hingewiesen werden, dass im Gegensatz zum Dosieraerosol beim Pulverinhalator rasch und kräftig inhaliert werden muss, um eine optimale Wirkstoffdeposition zu erzielen. Bei Corticosteroid-Präparaten kann der Patient nicht kontrollieren, ob er den Wirkstoff mit der Inhalation aufgenommen hat, da er die Wirkung im Gegensatz zu bronchialerweiternden Substanzen nicht unmittelbar spürt. Die meisten Pulversysteme enthalten Lactose als Hilfsstoff, der sich im Mund-Rachenraum ablagert. Durch seinen süßen Geschmack gibt er dem Patienten einen Hinweis darauf, ob er richtig inhaliert hat. Der Novolizer® ist der einzige Pulverinhalator, bei dem ein Klickgeräusch als akustisches Signal und der Farbwechsel eines Kontrollfensters zusätzlich über ein korrekt durchgeführtes Inhalationsmanöver informiert.

Die Compliance eines Patienten hängt nicht nur von seiner Einsicht, sondern auch davon ab, wie schwierig eine Therapie anzuwenden ist. Hier kann der Apotheker einen wichtigen Beitrag zum Behandlungserfolg leisten, indem er die Anwendung genau erklärt und am besten anhand eines Placebo-Inhalators demonstriert. Untersuchungen zur Handhabung von Inhalationssystemen zeigen, dass Patienten die richtige Inhalationstechnik nicht allein durch Lesen der Gebrauchsinformation lernen können. Systematische Fehler, die sich beim Dauergebrauch von Inhalatoren einschleichen, können im Beratungsgespräch erkannt werden, wenn man den Patienten von Zeit zu Zeit bittet, die Anwendung vorzuführen. Neben Schulung und Aufklärung des Patienten kann ein anwendungsfreundliches Inhalationssystem die Compliance wesentlich fördern.

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