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Die Situation ist nicht dramatisch

01.03.2004
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Antibiotika-Resistenzen

Die Situation ist nicht dramatisch

von Christina Hohmann, Frankfurt am Main

In den Medien wird das Thema Antibiotika-Resistenzen gern aufgebauscht und dramatisiert. Doch in Deutschland ist die Lage verglichen mit den Nachbarländern und vor allem der so genannten Dritten Welt relativ harmlos.

„Infektionskrankheiten sind nach kardiovaskulären Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache weltweit“, sagte Professor Dr. Volker Brade vom Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt Mitte Februar auf einer Fortbildungsveranstaltung der Frankfurter Klinikallianz. Fast 15 Millionen Menschen sterben jedes Jahr an durch Viren, Bakterien, Pilzen und anderen Mikroorganismen verursachten Krankheiten. In den Industrienationen spielen Infektionskrankheiten eine kleinere Rolle als in Entwicklungsländern, was an den besseren hygienischen Bedingungen, aber auch an der Verfügbarkeit von Impfungen und vor allem von wirksamen Antibiotika liegt. Doch diese Waffe wird langsam stumpfer – immer mehr Keime sind gegen die Substanzen unempfindlich. Dagegen müsse angegangen werden, sagte Brade. Vor allem sei ein kritischer Umgang mit den Wirkstoffen nötig, zudem müssten neue Antibiotika mit anderen Wirkmechanismen entwickelt werden.

Resistente Reisemitbringsel

In Deutschland wird das Thema Resistenzen vor allem im Fernsehen dramatisiert, sagte Dr. Volker Schäfer von der Universitätsklinik Frankfurt. Dabei bestünde hier zu Lande kein Problem. „Wir sollten keine Panik auslösen“, so Schäfer. „Die Resistenzraten liegen in Deutschland im internationalen Vergleich sehr niedrig.“ So sind in der Bundesrepublik etwa 0,5 Prozent der Enterokokken gegen Vancomycin unempfindlich, im Vergleich zu 15 Prozent in den USA. Auch mehrfach resistente Salmonellen stellen hier im Gegensatz zur Dritten Welt kein Problem dar. Gegen Penicillin G sind in Deutschland etwa 2 Prozent der Pneumokokken unempfindlich, in Frankreich und Spanien dagegen fast die Hälfte der Erreger. Diese beliebten Urlaubsländer sowie Portugal, Griechenland und Großbritannien haben deutlich höhere Resistenzraten als die Bundesrepublik, sagte Schäfer.

Hoch resistente Keime treten in Deutschland nur in wenigen Ausnahmen auf, und diese Erreger würden häufig aus dem Ausland eingeschleppt. Wichtig sei es daher bei der Behandlung von Patienten mit Infekten eine Reiseanamnese zu erstellen. Hatten sich die Betroffenen in Gebieten mit hohen Resistenzraten aufgehalten, so ist dies bei der Kalkulation der Soforttherapie zu berücksichtigen.

Kritischer Umgang ist gefordert

„Staphylococcus aureus ist ein fakultativ anaerobes Pathogen, das schwere Infektionen hervorrufen kann“, erklärte Dr. Thomas Wichelhaus vom Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universitätsklinik Frankfurt. „Jeder Dritte trägt den Keim in der Nase.“ Aber nur bei Immunschwachen führt diese Kontamination auch zu einer Infektion, die sich als Pneumonie, Sepsis, Wundinfektion, Endokarditis oder Enzephalitis äußern kann und mitunter tödlich endet. Erschwert wird eine Therapie der Patienten, wenn die Erreger gegen Antibiotika unempfindlich sind. Besonders häufig ist eine Resistenz gegen Methicillin. Die Rate dieser MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) ist in Deutschland von 1990 bis 2001 um das Zehnfache angestiegen – von 2 auf 21 Prozent, berichtete Wichelhaus. Doch auch bei diesem Keim liegen die Resistenzraten in anderen Ländern deutlich höher, vor allem in Süd- und Osteuropa. Fast MRSA-frei sind dagegen Island, Skandinavien und die Niederlande.

Besonders häufig treten Infektionen mit diesen Staphylokokken im Klinikbereich auf, wo sie enorme Kosten verursachen, so Wichelhaus. Einer amerikanischen Studie zufolge verlängert eine MRSA-Infektion den Klinikaufenthalt im Schnitt um vier Tage und erhöht die Therapiekosten um etwa 7000 US-Dollar.

Die Erreger sind meist nicht nur gegen Methicillin, sondern gegen alle b-Lactame unempfindlich. Außerdem treten häufig Kreuzresistenzen gegen andere Substanzgruppen, vor allem den Chinolonen, auf. Resistenzen gegen Glykopeptid-Antibiotika sind dagegen selten. „In den USA sind bisher vereinzelt Vancomycin-resistente Staphylokokken aufgetreten“, sagte der Referent. „In Deutschland noch gar nicht.“ In der Behandlung von MRSA-Infektionen sind daher Glykopeptid-Antibiotika Mittel der ersten Wahl. Zur Therapie der Pneumonien wird Vancomycin (zweimal 1 g i.v. täglich) mit Rifampicin (0,6 g i.v. oder p.o.) kombiniert. Die Situation würde sich deutlich verschlechtern, wenn die Erreger auch auf diese Substanzen nicht mehr ansprechen würden. „Resistenzen entstehen immer, wenn man Antibiotika einsetzt“, sagte Wichelhaus. Daher plädierte er für einen kritischen Umgang mit den Wirkstoffen.

Konsequente Hygiene ist unabdingbar

„Resistenzen stellen nicht im niedergelassenen Bereich, sondern vor allem in den Krankenhäusern ein Problem dar“, sagte Professor Dr. Lothar Thomas vom Frankfurter Krankenhaus Nordwest. Dies verdeutlicht auch eine amerikanische Studie, der zufolge nur 0,2 Prozent der allgemeinen Bevölkerung mit MRSA kontaminiert waren, während die Rate bei Patienten in Kliniken 4 Prozent betrug. Die resistenten Staphylokokken infizieren häufig postoperative Wunden oder rufen Harnwegsinfektionen hervor. Gefährdet sind vor allem Personen über 60 Jahre, Patienten mit Gefäßverschlusskrankheiten, Pflegeheiminsassen sowie Personen, die lange Zeit im Krankenhaus verbringen.

Um die Ausbreitung von resistenten Staphylokokken in Kliniken zu unterbinden, sei es vor allem wichtig, Träger des Keims zu identifizieren, so der Referent. Hierfür sollten alle Risikopatienten bei der stationären Aufnahme isoliert auf einem Einzelzimmer untergebracht und auf MRSA getestet werden. Erste nach einem negativen Ergebnis könnten sie dann in Mehrbettzimmer verlegt werden. „Dies geschieht in Deutschland aber nicht“, sagte Thomas. Es fehle an Isolierstationen.

Mit konsequenten hygienischen Maßnahmen im Umgang mit MRSA-Trägern ließe sich die Verbreitung der Erreger eindämmen, so Thomas. „In 24 Stunden hat ein Infizierter ein Viertel der Raumfläche in seiner Umgebung kontaminiert.“ Der Keim kann auch auf sterilen Oberflächen mehrere Monate überleben. Daher ist es wichtig, die Räume vorschriftsmäßig zu desinfizieren. Außerdem sollte das Pflegepersonal Kittel, Mundschutz und Handschuhe tragen und sich zusätzlich mit 70-prozentigen Alkohol die Hände reinigen. Um die Übertragung der Erreger zu reduzieren sollten auch die Patienten beim Transport innerhalb des Krankenhauses Handschuhe und Mundschutz tragen, solange kein negatives Testergebnis vorliegt. Patienten mit nachgewiesener MRSA-Infektion sind systemisch mit Glycopeptid-Antibiotika zu behandeln, erklärte Thomas. Bei Personen, die zwar den Erreger in den Nasenvorhöfen, dem Rachen oder Perineum tragen, aber nicht erkrankt sind, ist eine Eradikation der Staphylokokken angezeigt. Hierfür werden die kontaminierten Areale dreimal täglich mit Mupirocin und einmal täglich mit Chlorhexidinbad behandelt, so der Referent.

Französisches Schema gegen Helico

„In Deutschland sind etwa 20 Millionen Menschen mit Helicobacter pylori infiziert“, sagte Professor Dr. Klaus Haag von den Städtischen Kliniken in Frankfurt-Höchst. Etwa 20 Prozent von ihnen entwickeln behandlungsbedürftige Komplikationen. Die Bakterien rufen vor allem Geschwüre im Zwölffingerdarm (Ulcus duodeni) und Magenkarzinome (Ulcus ventriculi) hervor. „Ulcuserkrankungen sind Infektionskrankheiten“, sagte Haag.

Zur Diagnose einer Helicobacter-pylori-Infektion stehen verschiedene nicht invasive Verfahren zur Verfügung, sagte Dr. Jörg Schulze von den Städtischen Kliniken in Frankfurt-Höchst. So kann der Keim über einen Antigen-Nachweis im Stuhl, über den 13C-Urea-Atemtest und einen Antikörpernachweis im Blut detektiert werden. Einfach und schnell durchzuführen ist der Antigen-Stuhltest, sagte Schulze. „Seine Sensitivität liegt etwas unter der des Urea-Atemtests, aber immer noch deutlich über 90 Prozent.“ Um mögliche Resistenzen der Erreger ermitteln zu können, sind eine Biopsie und spätere Anzucht der Bakterien im Kulturmedium nötig. Ein solcher Resistenztest ist nach dem ersten erfolgslosen Eradikationsversuch angebracht, erklärte Schulze. „Und die Resistenzrate ist beim ersten Therapieversuch relativ hoch.“

Auch bei Helicobacter pylori nehmen die Resistenzen zu, berichtete der Referent. Dabei besteht wie auch bei den anderen Keimen ein Nord-Süd-Gefälle in Europa. „Deutschland liegt dabei im unteren Mittelfeld – mit etwa 20 bis 30 Prozent resistenter Keime“, sagte Schulze.

Zu behandeln sei die Helicobacter-Infektion, bei auftretenden Komplikationen und bei Personen, deren Familienanamnese verschiedene Fälle von Magenkarzinomen aufweisen oder die regelmäßig nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen, sagte Haag. „Zur First-line-Therapie stehen hier zwei Schemata zur Verfügung.“ Nach der italienischen Variante erhält der Patient zweimal täglich 20 mg Omeprazol, 400 mg Metronidazol und 250 mg Clarithromycin über sieben Tage. „Dieses Schema ist wesentlich preiswerter als die Alternative und hat sich daher durchgesetzt“, sagte der Referent. Am Anfang hätte die Therapie auch gute Ansprechraten gehabt, diese würden aber in der letzten Zeit zurückgehen. Daher plädierte der Referent dafür, „unbedingt die zweite Variante, das so genannte französische Schema, in der First-line-Therapie anzuwenden“. Hier erhält der Patient zweimal täglich 20 mg Omeprazol, 1000 mg Amoxicillin und 500 mg Clarithromycin über sieben Tage.

Bei Therapieversagern kommt die Quadruple-Therapie zum Einsatz: zweimal täglich 30 mg Pantoprazol, 400 mg Metronidazol, 1000 mg Tetracyclin und 240 mg Bismut-Oxid ebenfalls über sieben Tage. Diese Therapie ist im Anschluss an die französische Schema „sehr erfolgreich“, sagte Haag. In einer Untersuchung mit über 800 Patienten habe sie eine Eradikationsrate von 90 Prozent gezeigt. Hierin liegt auch ein weiterer Vorteil der französischen Variante: Wenn sie nicht erfolgreich ist, haben die behandelnden Ärzte mit der Quadruple-Therapie eine sehr effektive Second-Line-Option in der Hinterhand. Bismutoxid-Präparate sind heute in Deutschland keine mehr auf dem Markt, sagte der Referent. Allerdings sind sie aus Großbritannien oder Malta zu beziehen.

  Vermehrt Resistenzen bei vorbehandelten Patientenvon Patrick Hollstein, Berlin

Der nachteilige Einfluss einer Antibiotikaresistenz auf den Erfolg der antimikrobiellen Eradikationstherapie bei einer Helico-bacter-Infektion gilt als gesichert. Einer europäischen Multicenter-Studie zufolge liegt die primäre Metronidazol-Resistenz in Deutschland bei über 20 Prozent.

Experten empfehlen daher seit längerem, bei der Eradikation von Helicobacter pylori die jeweilige regionale Resistenzsituation zu berücksichtigen. Da die Anzucht des Keims jedoch problematisch ist, wurden bislang die Gründe für ein Nichtansprechen auf die antimikrobielle Therapie nicht systematisch untersucht.

Die bundesweite Studie „ResiNet“ soll nun die Datenlage zur Helicobacter-Resistenz verbessern und in Form entsprechender Empfehlungen zu einer verbesserten Heilungsrate beitragen. Ersten Ergebnissen zufolge ist zwar bei nicht antimikrobiell vorbehandelten Patienten die Resistenzlage noch relativ günstig, jedoch tritt vor allem bei mehrfach vorbehandelten Patienten vermehrt ein Nichtansprechen auf die Antibiotika-Behandlung auf. Im Vordergrund stehen dabei die besonders problematischen Mehrfachresistenzen. So sind bei den erstmals behandelten Patienten nur 2 Prozent der Keime sowohl gegen Metronidazol als auch gegen Clarithromycin resistent. Bei den mehrfach vorbehandelten Patienten versagt dagegen die Therapie mit diesen Antibiotika in etwa 60 Prozent der Fälle. Problematisch ist vor allem die Vorbehandlung mit Metronidazol. Experten empfehlen daher bei der Erstbehandlung generell die Anwendung der französischen Methode (siehe oben).

Auffällig war darüber hinaus, dass besonders Patienten mit endoskopisch unauffälliger Magenschleimhaut regelmäßig resistente Helicobacter-Stämme beherbergten. Experten des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für Helicobacter pylori empfehlen daher, bei vorbehandelten Patienten den Keim aus Magenbiopsien kulturell nachzuweisen. Die antimikrobielle Resistenz der Isolate sollte bestimmt und bei der Behandlung berücksichtigt werden. Bei nicht Ulkus-bedingten Dyspepsien sei die Indikation der Therapie kritisch zu überprüfen. Patienten ohne Vorbehandlung könnten empirisch therapiert werden.

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