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Nicht alle Arzneiformen lassen sich teilen

12.01.2004
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Nicht alle Arzneiformen lassen sich teilen

von Matthias Bastigkeit, Geschendorf

Dosisanpassung, Absenken der Tagestherapiekosten, Applikation über eine Magensonde – die Teilung von festen oralen Arzneiformen kann viele Gründe haben. Auch wenn Sparen im Gesundheitswesen immer wichtiger wird, sollte die Arzneimittelsicherheit und die Compliance Vorrang vor monetären Aspekten haben.

Zwar sind 100 Tabletten mit 10 mg Wirkstoff preiswerter als 200 mit 5 mg. Das Teilen von Tabletten oder Dragees ist aber nur dann gefahrlos möglich, wenn man die pharmakologischen Eigenschaften und den galenischen Aufbau der Arzneiform kennt. Damit die Wirkung nicht unter dem Kostendruck leidet, muss die geteilte Arzneiform den Arzneistoff mit der gleichen Kinetik und genauso quantitativ freisetzen wie die unversehrte.

Ob sich eine Tablette teilen lässt, hängt unter anderem von der Zusammensetzung und Art des Presslings sowie der erwünschten Freisetzungsgeschwindigkeit ab. Zu beachten ist überdies die Empfindlichkeit gegenüber Licht (10) und Luftfeuchte wie auch der Aggregatzustand des Arzneistoffs.

Mörsern kann gefährlich sein

In Pflegeeinrichtungen kommt es mitunter zu Arzneimittelüberdosierungen, weil das Pflegepersonal retardierte Morphingranulate mit einem Mörser zerkleinert, um sie dem Patienten über die Sonde zu verabreichen. Die Opiatmenge, die 24 Stunden wirken soll, wird dadurch sofort freigesetzt und schädigt den Patienten.

Retard- und Depotpräparate, magensaftresistente Formen und Tabletten mit einer Masse von weniger als 60 mg sollten grundsätzlich nicht geteilt werden. Auch Manteltabletten sollten so bleiben, wie sie sind: Zubereitungen mit beispielsweise Nifedipin oder Tramadol enthalten den unretardierten Wirkstoff in einer äußeren Schicht und die retardierte Matrix im Inneren. Je nach Art der Zubereitung lutscht der Patient die Tablette so lang, bis ein anderer Geschmack ihm signalisiert zu schlucken. Die Wirkstoffmatrix gelangt in den Magen und wird dort langsam resorbiert.

Besonders tückisch ist das genaue Teilen von Tabletten mit ACE-Hemmern. Je nach Produkt kommt es bei bis zu 72 Prozent der Teilversuche zu einer Abweichung von 10 Prozent der Wirkstoffmenge (2, 4).

Keinesfalls geteilt werden sollten folgende Arzneiformen:

  • magensaftresistente Filmtabletten oder Kapseln
  • Manteltabletten
  • Push-Pull-Tabletten
  • Retardfilmtabletten
  • Weichgelatinekapseln
  • Hartkapseln mit Granulat- oder Pulverfüllung
  • Zuckerdragees

Auch wenn eine Tablette eine Bruchkerbe hat, ist dies keine Garantie dafür, dass sie sich gut teilen lässt. Wird der Patient aufgefordert, seine Arzneiform zu halbieren, müssen seine feinmotorischen Fähigkeiten dies zulassen und die Compliance sollte nicht darunter leiden (8, 9).

Tabletten richtig teilen

Sind alle Vorraussetzungen erfüllt, ist das Halbieren auf verschiedene Weise möglich. Die Industrie bietet dazu zahlreiche Gerätetypen an. Sinnvoll sind solche, bei denen eine Tablettenhälfte im Gerät verbleibt. Bei der Auswahl sollte zudem an die Zielgruppe gedacht werden: Ein betagter Patient hat häufig Schwierigkeiten, das Gerät zu öffnen und die oft kleine Teiltablette einzunehmen.

Bei sehr großen Tabletten oder fehlerhafter Anwendung wird der Tablettenteiler seinem Namen häufig nicht gerecht und pulverisiert die Arzneiform. Das Teilen sollte zügig und mit voller Stärke geschehen. Denn ein langsames, vorsichtiges Steigern der Kraft führt bei vielen Präparaten zu einem schlechten Bruch.

Zerkleinerte Tabletten sollten vor Sonnenlicht geschützt und nicht zu lange lagern. Ist für eine Sondengabe das Auflösen oder Suspendieren der Tabletten oder des Kapselinhaltes erforderlich, so sollte dies stets unmittelbar vor der Applikation erfolgen.

Sondengängigkeit als Sonderfall

Müssen im Krankenhaus Arzneimittel über eine Sonde verabreicht werden, wird meist die Krankenhausapotheke um Rat gefragt. Pflegeheime hingegen kontaktieren die öffentliche Apotheke und benötigen eine klare Aussage, ob eine Arzneiform zerkleinert und über eine Sonde verabreicht werden darf.

Eine Ernährungssonde kann gastral, duodenal und jejunal angebracht sein. Liegt die Sonde im Dünndarm, entfällt die Funktion des Magens als Speicherreservoir. Überdies ist zu beachten, dass der pH-Wert in den unterschiedlichen Abschnitten differiert. So beträgt er im Magen circa 1,5 und im Dünndarm etwa 8 (5).

Bei der Applikation von Arzneistoffen über eine Sonde müssen viele Fragen geklärt werden, etwa, ob der Arzneistoff stabil gegenüber Licht, Magensäure und Magensaftenzymen ist oder ob er am Ende der Sonde ausreichend resorbiert wird. Auch Wechselwirkungen zwischen Arzneistoff und Sondennahrung sollten nicht auftreten. Zu klären ist überdies, ob der Arzneistoff die Magen-Darm-Motilität beeinflusst.

 

Fachlicher Rat im Internet

 

Tabletten ohne Überzug sowie Film- und Lacktabletten können in der Regel problemlos zerkleinert und appliziert werden. In den meisten Fällen haben Filmüberzüge keinen Einfluss auf die Freisetzungskinetik oder die Resorptionsgeschwindigkeit. Problematisch hingegen ist das Zerkleinern magensaftresistenter Tabletten. Der Überzug schützt entweder den Magen vor Irritation wie bei Valproinsäure und Bisacodyl oder den Arzneistoff vor Magensäure, etwa bei Erythromycin und Omeprazol.

Besonders problematisch ist die Gabe von Retardzubereitungen über eine Sonde. Meistens ist in diesen Arzneiformen die halbe oder ganze Tagesdosis enthalten. Daher kann es bei falscher Anwendung von Pharmaka mit geringer therapeutischer Breite wie Theophyllin oder Antiepileptika zu massiven Überdosierungen kommen. Ist es möglich, die Arzneiform in Wasser vollständig zu lösen, muss das Dosierungsintervall neu berechnet und nur ein Teil der Lösung verabreicht werden. Einfacher wird es, wenn die retardierte Arzneiform aus überzogenen Pellets in Hartgelatinekapseln besteht, da diese meist problemlos geöffnet und die Pellets einzeln dosiert werden können – vorausgesetzt, dass sie die Sonde passieren. Den genauen Pelletdurchmesser kann man beim Hersteller erfragen (3, 6, 7).

 

Empfehlung der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung bei der Versorgung der Bewohner von Heimen

Anlage 4: Verabreichung von Arzneimitteln über Sonde

  1. Arzneimittel sind ohne entsprechende Hintergrundinformationen nicht über die Sonde zu applizieren.
  2. Wenn möglich, sollten flüssige orale Arzneiformen verwendet werden (Tropfen, Saft), die vor der Applikation über die Sonde mit 10 ml Wasser verdünnt werden.
  3. Stark viskose oder hoch konzentrierte Lösungen sind vor der Applikation mit mindestens 30 ml Wasser zu verdünnen.
  4. Tabletten sollen – so ein Mörsern möglich ist – unmittelbar vor der Gabe fein zerrieben und mit 15 ml Wasser aufgenommen werden.
  5. Unterschiedliche Tabletten immer einzeln mörsern.
  6. Grundsätzlich dürfen Retardarzneiformen nicht gemörsert werden. Nur in einigen wenigen Fällen ist eine grobe Zerkleinerung möglich.
  7. Vor Gabe des Arzneimittels sollte die Sonde mit 30 ml Wasser gespült werden. Werden mehrere Arzneimittel nacheinander appliziert, sollte die Sonde zwischen jeder Gabe mit 10 ml Wasser gespült werden. Nach der letzten Gabe sollte mit 30 ml Wasser gespült werden.
  8. Bei Gabe in den Zwölffingerdarm darf die Bolusgesamtmenge von 50 ml nicht überschritten werden.

 

Fragen zum Teilen oder zur Sondengängigkeit von Arzneiformen qualifiziert zu beantworten, benötigt Zeit. Nicht selten ist die Recherche aufwendig und macht einen Kontakt zum Hersteller nötig. Dennoch wird dieser Aspekt im Hinblick auf die Heimversorgung durch die Apotheke künftig eine größere Rolle spielen. Da ein Krankenhausapotheker häufig mit dieser Fragestellung routinierter umgeht, sollte sich die öffentliche Apotheke nicht scheuen, dessen Rat einzuholen.

Literatur

  1. Bundesapothekerkammer: Anlage 4: Verabreichung von Arzneimitteln über Sonde in: Empfehlung der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung bei der Versorgung der Bewohner von Heimen.
  2. Daniels, R., Arzneiformen in der Hand des Hypertonikers, Pharm. Ztg. 36 (1999) 11 - 15.
  3. Führer, C., Moderne feste Arzneiformen. In: Müller, R.H., Hildebrand, G.E. (Hrsg.), Pharmazeutische Technologie: Moderne Arzneiformen. 2. Aufl., Wiss. Verlagsges. Stuttgart 1998, 1 - 16.
  4. Kämmerer, W., Regel, M., Zur Dosiergenauigkeit bei teilbaren ACE-Hemmer-Präparaten. Pharm. Ztg. 5 (1994) 9 - 13.
  5. Kämmerer, W., Arzneimittel auf der Intensivstation, was ist zu beachten?, Medizin im Dialog SI/2002 (www.medizinimdialog.com/midsi_02/arzneimittel.html)
  6. Kircher, W., Arzneiformen richtig anwenden. Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 1995.
  7. LBK Hamburg: Mensch & Medikament – das Apothekenmagazin im LBK Hamburg: Teilbarkeitsliste
  8. Spang, R., Teilbarkeit von Tabletten und Filmdragees. Pharm. Acta Helv. 57/4 (1982) 99 - 111.
  9. Stadtkrankenhaus Rüsselsheim: Umgang mit Arzneimitteln, Apotelex 3/98 (www.stadtkrankenhaus-ruesselsheim.de/apot398.htm)
  10. Thoma, K., Klimek, R., Untersuchungen zur Photoinstabilität von Nifedipin. 1. Mitteilung: Zersetzungskinetik und Reaktionsmechanismus. Pharm. Ind. 47 (1985) 207 - 215.

 

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Matthias Bastigkeit
Dorfstraße 83
23815 Geschendorf

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