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Gegen das Vergessen

22.11.2004
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Morbus Alzheimer

Gegen das Vergessen

von Conny Becker, Berlin

Die Versorgung von Demenz-Patienten, vor allem von Morbus-Alzheimer-Erkrankten, ist in Deutschland stark verbesserungswürdig. So lautete das allgemeine Fazit des Werkstattgesprächs „Gegen das Vergessen“ in Berlin. Kooperationen zwischen den Heilberuflern könnten die Lösung des Dilemmas sein.

„Die behandelte Prävalenz liegt relativ gering im Vergleich zu dem, was an Demenzprävalenz zu erwarten ist“, sagte selbst Veranstalter Professor Dr. Gerd Glaeske vom Zentrum für Sozialpolitik, der sonst eher für seine Kritik an den hohen Arzneimittelausgaben bekannt ist. Auch in den hohen Altersgruppen, in denen nahezu jeder Fünfte betroffen ist, würden Krankenkassendaten zufolge nur etwa 6 Prozent medikamentös behandelt. „Man dürfte mutmaßen, dass insgesamt etwa die vierfache Anzahl Patienten einen Benefit hätte.“

Laut Glaeske verordnen Ärzte bei Demenz häufig pflanzliche, vor allem Ginkgo-haltige Präparate, aber nur selten den NMDA-Antagonisten Memantin oder Cholinesterasehemmer. Und wenn Patienten ein Präparat erhalten, dann nur über einen kurzen Zeitraum oder unregelmäßig. „Notwendig wäre eine Dauerversorgung, aber nur ein kleiner Teil bekommt eine ausreichende Menge verordnet“, urteilte Glaeske. Besorgniserregend sei zudem, dass viele Demenz-Patienten nach einer Antidementiva-Therapie Benzodiazepine, typische oder atypische Neuroleptika von den behandelnden Ärzten erhalten: „Man wechselt auf Medikamente, von denen wir wissen, dass sie die kognitiven Fähigkeiten weiter beeinträchtigen.“

Derzeit sei die Frage nach der evidenzbasierten Arzneimitteltherapie noch nicht hinreichend geklärt. Für entsprechende Leitlinien müssten nicht nur klinische Studien, sondern auch eine praktische Bewertung entscheidend sein. Für eine bessere Versorgung von Alzheimer-Patienten gelte es daher, neue Kooperationen zu schließen, „die nicht nur medizinische, sondern auch soziale Aspekte berücksichtigen.“

Worauf man bei Studien achten sollte

Der derzeitigen Studienlage sowohl zu Acetylcholinesterasehemmern als auch zu Memantin stellte Professor Dr. Joerg Hasford vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie der Universität München ein schlechtes Zeugnis aus. Seiner Meinung nach sind häufig schon die primären Zielgrößen nicht wirklich patientenrelevant. Untersucht würden in der Regel zwar kognitive Fähigkeiten, zu selten betrachteten die Wissenschaftler jedoch, ob die Therapie die Lebensqualität und -erwartung der Patienten verbessern oder die Einweisung in ein Pflegeheim herauszögern kann. Darüber hinaus werde zumeist nicht berücksichtigt, dass mit 30 bis 40 Prozent sehr viele Patienten aus Studien zur Alzheimertherapie frühzeitig ausscheiden. Da diese Patienten häufig einen schlechteren Verlauf aufwiesen, als die in den Studien verbliebenen, müsse dies in der Bewertung berücksichtigt werden. Eine so genannte Last observation carried forward (LOCF)-Analyse sollte generell ausgeschlossen sein. Denn bei dieser Methode geht der letzte gemessene Wert in die Beurteilung ein, wenn die Zielgröße nicht erfasst werden konnte. „Da die Leistungsfähigkeit bei der Alzheimer-Demenz kontinuierlich abbaut, führt LOCF zu falsch positiven Bewertungen“, sagte Hassfort. Der Kritiker erhofft sich für künftige Studien zudem längere Beobachtungszeiten, etwa eine Verpflichtung der Hersteller zu Langzeitstudien bei chronischen Erkrankungen. Darüber hinaus gelte es, geschlechtsspezifische Analysen zu beginnen und prognostische Faktoren für einen Therapieerfolg herauszufiltern.

DMP-Demenz in der Diskussion

Etwa eine Million Menschen leben in Deutschland mit einer Demenz, in 40 bis 50 Jahren wird sich die Zahl verdoppelt haben, schätzten die Experten. Zwei Drittel der Patienten werden momentan in der Familie gepflegt, weshalb auch Gesundheitsministerin Ulla Schmidt sich dafür einsetzen will, dass Angehörige sowie die Selbsthilfe finanziell stärker unterstützt werden. „Wir müssen die ambulante Pflege stärken im Verhältnis zur stationären Pflege“, sagte sie mit Blick auf die Reform der Pflegeversicherung. Auf dem Kongress plädierte sie dafür, dass Haus- und Fachärzte stärker mit Therapeuten in Pflegeeinrichtungen und Kliniken kommunizieren und so ein besserer Übergang in die häusliche oder stationäre Pflege möglich wird. Nötig sei zudem, qualifizierte Betreuungsagenturen auszubauen, um die Pflegenden zu entlasten. Eine stärkere Vernetzung der Behandelnden und Pflegenden könnte zudem dafür sorgen, die Möglichkeiten der Rehabilitation bei Demenz-Kranken stärker zu nutzen. Diese werde derzeit von den Krankenkassen meist abgelehnt, da auch hier das Wissen um den Nutzen fehle, bestätigte Sabine Jansen von der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e. V.. Aber auch bei Demenz-Erkrankungen müsse die Prämisse „Reha vor Pflege“ gelten, wobei Rehabilitation hier als Maßnahme zur Verbesserung der Lebensqualität und nicht zur Eingliederung ins Berufsleben verstanden werden müsse. Im Rahmen der so genannten Selbsterhaltungstherapie können Kranke und Angehörige gemeinsam stationär aufgenommen und gezielt auf den weiteren Verlauf der Krankheit vorbereitet werden.

Die Lebensqualität und Lebensfähigkeit erhalten und damit die stationäre Pflege stärker vermeiden, kann nach Ansicht von Professor Dr. Karl Lauterbauch auch ein Disease Management Programm (DMP) zur Demenz. „Die Grundlage für ein DMP muss eine standardisierte Behandlungsempfehlung sein, die es bisher noch nicht gibt“, sagte der Kölner Gesundheitsökonom. Bestandteile müssten neben der medikamentösen Therapie auch nichtpharmakologische Maßnahmen zur Verbesserung funktioneller Beeinträchtigungen und Verhaltensänderungen sein. Dabei gelte es, in Schulungen auch die Angehörigen einzubeziehen. Die Kriterien für einen DMP-Ansatz bezeichnete Lauterbach als erfüllt. Eine strukturierte Behandlung könne helfen, vermeidbare Komplikationen wie Pflegebedürftigkeit oder Hüftfrakturen, aber auch die Kosten abzubauen. Und so berät auch der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen derzeit über die Etablierung eines DMP Demenz. Das Bundesgesundheitsministerium arbeitet an einem Modellprogramm, um die häusliche Versorgung, außerfamiliäre Wohnformen sowie die Vernetzung der Beteiligten zu verbessern. Mit dem Kompetenznetz Demenzen will es Richtlinien für Diagnose und Therapie schaffen sowie die Früherkennung und Therapie durch Hausärzte verbessern. Darüber hinaus sollen Ratgeber helfen, die Erkrankung in der Öffentlichkeit zu enttabuisieren und Grundlagenwissen zur bedürftigenorientierten Pflege zu vermitteln.

Apotheker sollten Therapie begleiten

Über die Krankheit aufklären, aber auch Patienten mit Demenz frühzeitig erkennen, können vor allem Apotheker, da sie ständig in Kontakt mit den häufig multimorbiden alten Menschen sind. An sie wenden sich Betroffene in der Selbstmedikation, aber auch Angehörige können einen Hinweis auf die Erkrankung geben, wenn sie von zunehmender Vergesslichkeit der Dementen berichten. Stellen Apotheker die typischen Merkmale fest (siehe auch hier), können sie zu einer ärztlichen Abklärung raten, aber auch Hilfe zur Selbsthilfe geben. „Selbstverständlich müssen alle bekannten Faktoren – etwa zur Auswahl der geeigneten Arzneistoffe und der sowohl für Patient als auch für den Pflegenden optimalen Darreichungsform sowie zur Dosierung – wie bei anderen geriatrischen Patienten berücksichtigt werden“, so Dr. Martin Schulz vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA gegenüber der PZ. Hauptaufgabe sei daher auch bei Demenz-Patienten, die verordnete medikamentöse Therapie zu begleiten, gegebenenfalls auch den Angehörigen zu erklären und die Compliance der Betroffenen zu stärken. Gerade bei Menschen mit Morbus Alzheimer sollten Heilberufler darum bemüht sein, die notwendige Arzneimittelbehandlung so einfach wie möglich zu gestalten und von sinnlosen oder bedenklichen Präparaten abzuraten. „Potenzielle oder bestehende arzneimittelbezogene Probleme können insbesondere durch einen guten Informationsaustausch zwischen behandelndem Arzt und Apotheker vermieden oder gelöst werden“, sagte Schulz. Modelle zur integrierten Versorgung, wie sie der derzeit verhandelte Vertrag zwischen Hausärzten, Apothekern und der Barmer Ersatzkasse vorsieht, beziehen den Apotheker in enge Kooperationen ein. Dies könnte eine Chance sein, die medizinische sowie medikamentöse Versorgung von Alzheimer-Patienten künftig zu verbessern. Top

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