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Gesünder länger leben

05.11.2001
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ABDA-AKTION

Gesünder länger leben

von Christina Hohmann, Ulrike Wagner und Elke Wolf, Sulzbach

Benzodiazepine bei Senioren niedriger dosieren? Wie sieht die optimale Osteoporose-Versorgung im Alter aus? Halten Phytopharmaka wie Sägepalmenextrakte, was die Werbung gegen benigne Prostatahyperplasie verspricht? Fragen, auf die Apothekerinnen und Apotheker am vergangenen Samstag eine Antwort erhielten. Bei der Auftaktveranstaltung zur ABDA-Aktion "Gesünder länger leben" holten sie sich das Rüstzeug für die Aktionstage vom 12. bis 24. November.

"Wir müssen beratend tätig sein, oder wir werden nicht sein", machte ABDA-Präsident Hans-Günter Friese in seinem Eingangsstatement den Stellenwert der neutralen Information durch den Apotheker klar. Die freundliche Bedienung sei die eine, die fachlich, inhaltlich fundierte Beratung die zweite und wichtigere Seite. "Wir brauchen mehr Pharmazie. Logistik allein reicht nicht. Wenn wir uns in der Apotheke gut darstellen, ist das die beste Öffentlichkeitsarbeit." Aktionen wie "Gesünder länger leben" rücken die Kompetenz der Apotheker ins rechte Licht.

Waren es in den letzten Monaten Themen wie BSE und Cerivastatin, die in den Offizinen eifrig diskutiert wurden, ist es nun der Milzbrand, über den der Apotheker seine Kundschaft seriös aufklären sollte. Informationen darüber erhielten die anwesenden Kollegen in einer aus dem Stegreif gehaltenen "echten Vorlesung ohne Bilder" von Professor Dr. Walter Schunack, Freie Universität Berlin. Die Organisatoren der Veranstaltung hatten sich wegen der Aktualität des Themas spontan dazu entschlossen. Das Wichtigste:

Aktuelles zu Anthrax 

Die prophylaktische Einnahme von Antibiotika lehnte Schunack ab. Diese sind nur dann indiziert, wenn Verdacht auf eine Exposition mit Bacillus anthracis besteht. Die Behandlung ist so lange konsequent fortzuführen, bis eindeutig geklärt ist, dass es sich beim derzeit im Umlauf befindlichen weißen Pulver nicht um Milzbrand-Sporen handelt. Die Antibiotikagabe zur Prophylaxe deckt sich mit der der Therapie: Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d, Doxycyclin 2 x 100 mg/d oder Amoxicillin 3 x 500 mg/d über acht Wochen oder bis der Expositionsverdacht ausgeschlossen werden kann. Ciprofloxacin ist seit wenigen Tagen zur Behandlung des Milzbrands zugelassen. Schunack erinnerte daran, dass die Langzeiteinnahme von Gyrasehemmern und von Doxycyclin bei Kindern nicht unerhebliche Nebenwirkungen hinterlässt. Ciprofloxacin setzt Knorpelschäden, und Docycyclin lagert sich in Zähne ein. Das Robert-Koch-Institut hat eine Hotline eingerichtet (0 18 88)7 54 34 30 und informiert im Internet unter www.rki.de.

Arzneistoffe ändern ihre Wirkung

Schätzungen gehen davon aus, dass Arzneimittel beim älteren Patienten siebenmal häufiger zu Nebenwirkungen führen als bei jungen Menschen. Das liegt nicht zuletzt an veränderten pharmakokinetischen und -dynamischen Parametern, die man durch eine Dosisanpassung korrigieren könnte. Dies scheint jedoch in den seltensten Fällen zu geschehen. Nicht anders ist eine Studie zu interpretieren, nach der in Altersheimen jeder Mark, die für Arzneimittel ausgegeben wird, 1,33 DM für arzneimittelbezogene Probleme gegenüberstehen, informierte Professor Dr. Hartmut Derendorf von der University of Florida, Gainesville. In den USA beliefen sich Mitte der neunziger Jahre die arzneimittelbezogenen Kosten auf geschätzte 76,6 Milliarden US-Dollar pro Jahr. Derendorf: "Erschreckend dabei ist, dass über 60 Prozent der Gesamtkosten durch 8 Millionen Krankenhauseinweisungen zustande kommen, weil Patienten falsch, schlecht oder ungenügend therapiert werden." Diese Probleme wie falsche Dosierung, Interaktionen oder Nebenwirkungen zu lösen, ist primäre Aufgabe des Apothekers.

Während es zur Pharmakokinetik im Alter relativ viele Daten gibt, sind die Erkenntnisse über eine veränderte Pharmakodynamik - also unterschiedliche Effekte eines Arzneimittels bei älteren und jüngeren Patienten mit gleichen Plasmaspiegeln - meist spärlich. Kinetisch und dynamisch gut charakterisiert ist als eine der wenigen Arzneistoffgruppen die der Benzodiazepine. Die Vertreter dieser Klasse haben im Alter eine längere Halbwertszeit. Besonders die lipophilen Substanzen werden durch veränderte Verteilungsräume in tiefere Kompartimente transportiert, aus denen sie dann wieder rückverteilt werden, erklärte Derendorf. Ihre Konzentration am Wirkort ist somit verringert und ihre Elimination verlangsamt. Prinzipiell gilt: "Die Akkumulationsgefahr wächst. Bei Diazepam besteht eine enge Korrelation zwischen Halbwertszeit und Lebensalter. So beträgt die Halbwertszeit beim 20-Jährigen 20 Stunden, beim 70-Jährigen 80 Stunden."

Pharmakodynamisch ist relevant, dass das ZNS älterer Menschen auf zentraldämpfende Substanzen empfindlicher reagiert. Müdigkeit und Koordinationsstörungen sind stärker ausgeprägt. Wahrscheinlich hängt dies mit der im Alter verminderten Vigilanz zusammen. Der verstärkte muskelerschlaffende Effekt der Benzodiazepine kann bedrohliche Folgen haben, zeigte Derendorf auf. Eine kürzlich veröffentlichte Studie konnte nachweisen, dass es zu einer dosisabhängigen Steigerung der Rate an Oberschenkelhalsfrakturen kommt. Derendorfs Rat: "Ältere Patienten sollten nur die Hälfte der Diazepamdosierung bekommen. Auch andere Benzodiazepine sind prinzipiell um den Faktor zwei zu reduzieren." Generell zu bevorzugen sind Benzos mit kurzer Halbwertszeit und damit geringerer Kumulationsgefahr wie Temazepam oder Oxazepam.

Derendorf brachte weitere Beispiele für Wirkungsänderungen von Arzneistoffen in Hülle und Fülle. Wer sich genau informieren möchte, der findet im wissenschaftlichen Begleitheft zur Aktion "Gesünder länger leben" ab Seite 9 ausführliche Informationen. Auch die Internetseite www.gesuender-laenger-leben.de hilft weiter.

Osteoporose ist Seniorens Stiefkind

In Europa sieht es düster aus, was die Qualität der Osteoporose-Therapie betrifft. Deutschland steht dabei sogar noch besonders schlecht da. Weniger als 20 Prozent der Patienten mit einer manifesten Osteoporose erhalten hier zu Lande eine geeignete Therapie. Nach den Ergebnissen einer Studie der Landesapothekerkammer Bayern ist die Versorgung der Patienten sogar noch schlechter. "Die Situation ist schlimm", sagte Professor Dr. Walter Schunack von der Freien Universität Berlin.

Dabei steigen die Zahlen der Osteoporose-Erkrankungen und in der Folge auch die der Oberschenkelhalsfrakturen stetig an. So rechnet die Weltgesundheitsorganisation WHO mit doppelt so vielen Oberschenkelhalsbrüchen innerhalb der nächsten 20 bis 25 Jahre. Derzeit erleiden in Deutschland jährlich etwa 130.000 Patienten eine solche Fraktur. "Der Schenkelhalsbruch ist ein hoch dramatisches Ereignis, das die Lebensqualität vernichtet", sagte Schunack. 25 Prozent der Patienten sterben an den Folgen. Dabei könnte man heute Knochenbrüche und Osteoporose durch frühe Diagnose und geeignete Therapie um mehr als die Hälfte reduzieren. Aber diese Möglichkeiten werden bislang kaum genutzt, bedauerte Schunack.

Eine Ursache dafür sieht er im Image der Erkrankung. "Die Osteoporose galt über Jahrzehnte als Krankheit alter Frauen." Inzwischen leiden jedoch mehr und mehr Männer unter der systemischen Stoffwechselerkrankung. Neue Zahlen gehen von einem Drittel betroffener Männer und zwei Dritteln Frauen aus.

Die Therapie der Osteoporose muss rechtzeitig beginnen. "Solange die Trabekel noch intakt sind, ist der Wiederaufbau des Knochens möglich. Sind diese Querverbindungen erst einmal gebrochen, ist dies nicht mehr rückgängig zu machen", erklärte Schunack.

Zur Basistherapie der Osteoporose zählte Schunack die Substitution von Calcium (500 bis 1500 Milligramm Calcium pro Tag), Vitamin D3 (1000 IE Colecalciferol) und gegebenenfalls Geschlechtshormonen. Allerdings können diese Substanzen lediglich den Knochenabbau verlangsamen. Einen bereits bestehenden Verlust an Knochenmasse können sie nicht wettmachen.

Wie wichtig zum Beispiel die Substitution von Vitamin D bei alten Menschen ist, zeigte Schunack anhand einer Studie in einem Wiener Pflegeheim. Von 531 Personen im Alter zwischen 50 und 102 Jahren waren nur 3,5 Prozent ausreichend mit Vitamin D versorgt.

Die Hormonsubstitution zur Prävention der Osteoporose sei deshalb in Verruf geraten, weil Daten fehlen, und die Estrogensubstitution bei Risikopatientinnen das Brustkrebsrisiko erhöht. Bislang habe man nicht belegen können, dass die Einnahme von Hormonen nach der Menopause periphere Brüche verhindern könne. Dass Estrogene vor Wirbelfrakturen schützen, ist jedoch nachgewiesen. Eine Hormonsubstitution über mehr als fünf Jahre erhöht bei Frauen mit familiärer Belastung das Brustkrebsrisiko geringgradig: Die Tumoren treten früher auf. Für diese Frauen stehen jedoch inzwischen die selektiven Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs) zur Verfügung. Zwei große Studien haben zum Beispiel ergeben, dass Raloxifen (Evistaâ) das Risiko für Brustkrebs sogar verringert. Allerdings seien die positiven Effekte am Knochen nicht so stark ausgeprägt wie die der Estrogene.

"Die Fluoride verlieren glücklicherweise ihre Bedeutung in der Osteoporosetherapie", erklärte Schunack. Trotzdem würden in keinem anderen Land Fluoride noch so häufig verordnet wie in Deutschland. Unter Einfluss dieses Minerals wird minderwertiger, spröder Knochen gebildet, und die Therapie geht mit "wirklich unangenehmen Nebenwirkungen" einher. Bei der Knochendichtemessung ergibt das eingelagerte Fluorapatit zwar gute Werte, aber der Knochen verliert an Elastizität und wird brüchig. "Vor dem Hintergrund der Bisphosphonate sind Fluoride abgesehen von sehr seltenen Ausnahmen abzulehnen", so Schunack.

Therapie der Wahl bei Osteoporose sind die Bisphosphonate.  Die Verbindungen mit Aminogruppe (Alendronat - Fosamax® und Risedronat - Actonel®) hob Schunack besonders hervor. Sie reichern sich dort an, wo sie gebraucht werden: in den Lakunen, die die Osteoklasten in den Knochen fräsen. Bei ihrer zerstörerischen Arbeit setzen die Knochen abbauenden Zellen neben osteolytischen Enzymen Salzsäure frei. Die Säure reagiert mit der Aminogruppe der Bisphosphonate, und die Verbindungen werden in den Lakunen in größeren Mengen als in der Umgebung freigesetzt.

Über die Hemmung zweier Enzyme leiten die Bisphosphonate schließlich den programmierten Selbstmord (Apoptose) ein. Die Osteoklasten sterben ab, und die Knochenmineraldichte nimmt zu, weil die Aminobisphosphonate den Knochenaufbau durch die Osteoblasten nicht beeinflussen. Die Knochenoberfläche wird mit Aminobishphosphonaten imprägniert. Bislang mussten die Substanzen einmal täglich eingenommen werden, neue Formulierungen (Fosamax® 1 x wöchentlich 70 mg) ermöglichen jedoch auch die bequemere einmal wöchentliche Applikation.

Wichtig: Die Tablette muss auf nüchternen Magen mindestens 30 Minuten vor dem ersten Essen und Trinken mit einem vollen Glas Leitungswasser oder Mineralwasser mit niedrigem Calcium- und Magnesiumgehalt eingenommen werden - damit die Bisphosphonate keine Komplexe mit den Kationen bilden. Anschließend darf sich der Patient nicht wieder hinlegen, ansonsten kann es zu Reizungen der Speiseröhre kommen.

Die Bedenken vieler Experten wegen des so genannten "toten Knochens" hätten sich nicht bestätigt, erklärte Schunack. Viele hätten geglaubt, der Knochen würde durch die Imprägnierung und die Hemmung des Abbaus Schaden nehmen. Die Achtjahresdaten würden jedoch die Angst vor Langzeitschäden entkräften.

Die Dauer der Therapie variiert zwischen ein und drei Jahren, erklärte Schunack. Der Therapieverlauf müsse anhand von Knochendichtemessungen (immer mit demselben Gerät und an derselben Stelle, am besten an den Lumbalwirbeln und am Oberschenkel) kontrolliert werden. Therapiert werden soll so lange, bis der Normwert wieder erreicht ist. Der Knochen sei dann dauerhaft imprägniert, da die Halbwertszeit der Bisphosphonate im Knochengewebe etwa bei zehn Jahren liege. Allerdings wird die schützende Verbindung auch in tiefere Schichten des Knochens umgelagert. Daher sollte nach ein bis zwei Jahren die Knochendichte wieder gemessen werden. Weichen die Werte erneut von der Norm ab, sollte die Therapie wieder aufgenommen werden.

Große klinische Studien haben die gute Wirksamkeit von Alendronat und Risedronat belegt. So verhinderte die einmal tägliche Einnahme von Alendronat die Inzidenz vertebraler Frakturen um 47 Prozent und die von multiplen vertebralen Frakturen sogar um 90 Prozent. In der so genannten FIT-Studie konnte zum ersten Mal auch nachgewiesen werden, dass ein Medikament periphere Frakturen bei Osteoporose-Patienten verhindert. So reduzierte Alendronat die Inzidenz sowohl von Hüftgelenks- als auch von Unterarmfrakturen um etwa die Hälfte. Mit ähnlich guten Ergebnissen klinischer Studien kann Risedronat aufwarten. "Wir haben die Medikamente, man müsste sie nur einsetzen", sagte Schunack.

Diejenigen Ärzte, die Osteoporose-Patienten behandeln, hätten meist die knappsten Budgets, begründete Schunack die Misere. Trotzdem sei es nicht einzusehen, warum diese Ärzte ihren Patienten die entsprechenden Medikamente nicht wenigstens auf Privatrezept anbieten. "Wir müssen die Patienten darauf hinweisen, dass es die Bisphosphonate gibt, dass es bessere Waffen im Kampf gegen die Osteoporose gibt, als die, die sie bekommen."

Diabetes im Alter 

Rund 4 Millionen Menschen sind in Deutschland von Diabetes mellitus betroffen. Die Dunkelziffer an unerkannten Erkrankungen sei in etwa genauso hoch, erklärte Professor Dr. Hermann P. T. Ammon von der Eberhard-Karls-Universität Tübingen. Dabei sind inzwischen auch mehr ältere Menschen betroffen: Jede zweite Diabetes-Typ-2-Diagnose wird nach dem 65. Lebensjahr gestellt. Bei den über 60-Jährigen beträgt die Häufigkeit etwa 20 Prozent. Bei Menschen, die sich in Krankenhäusern oder Altersheimen aufhalten, sind sogar 30 bis 40 Prozent betroffen.

Als Hauptursache für Typ-2-Diabetes nannte der Referent Übergewicht. Durch das ständige Überangebot an Glucose bauen die wichtigen Speichergewebe wie Leber, Skelettmuskulatur und Fettgewebe nach und nach eine Resistenz gegen das Speichersignal Insulin auf. Dies führt kurzfristig zu einer gesteigerten Insulinproduktion, langfristig aber zu einer Hyperglykämie. Die Folgen der permanenten Überernährung sowie der zunehmenden Insulinresistenz sind Makro- und Mikroangiopathien.

Wie eine große Studie gezeigt hat, ist das Ausmaß der Folgeerkrankungen erschreckend: Jedes Jahr erblinden in Deutschland rund 6000 Diabetespatienten, 30.000 müssen sich einer Amputation unterziehen, 27.000 erleiden einen Herzinfarkt und 44.000 einen Schlaganfall. Außerdem entwickeln rund 8300 Diabetiker jährlich eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz.

Um Folgeerkrankungen zu vermeiden, müssten die Patienten regelmäßig untersucht werden, erklärte Ammon. Neben Blutzucker und Blutdruck sollte auch regelmäßig das Körpergewicht kontrolliert werden. Außerdem seien Fußinspektionen, Messung des Fußpulses sowie des HbA1c-Wertes einmal im Quartal angezeigt. Sinnvoll sei auch ein Besuch beim Augenarzt und der Test auf eventuelle Neuropathien, um das Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußes zu senken. Dies sei eine sehr ernsthafte Folgeerkrankung des Diabetes, die oft unterschätzt werde, betonte Ammon.

Es sei daher sehr wichtig, gerade ältere Patienten umfassend über ihre Erkrankung aufzuklären. Eine Schulung von geriatrischen Diabetikern vermittele nicht nur Wissen, sondern verbessere auch den Umgang mit der Krankheit im Alltag (Selbstmanagement). Leichte kognitive Störungen beeinträchtigten den Erfolg einer strukturierten geriatrischen Schulung dabei laut Ammon nicht.

Eine besondere Problematik bei der Behandlung von älteren Zuckerkranken, ist die mangelnde diabetologische Qualifikation des Pflegepersonals in stationären sowie ambulanten Einrichtungen, erklärte der Referent. Derzeit würden in Deutschland rund 165.000 Diabetiker stationär und etwa 110.000 durch ambulante Dienste betreut. So hätten in Altenheimen nur etwa 40 Prozent der Pflegekräfte eine Ausbildung in Alten- oder Krankenpflege. Außerdem sei der Informationsaustausch zwischen Pflegepersonal und Hausarzt oft dürftig und wichtige Vorsorgeuntersuchungen wie HbA1c- und Augenuntersuchung sowie Fußinspektion unterblieben, was zu vermeidbaren Komplikationen führen könnte.

Mit einer provokant formulierten These schloss der Pharmakologe seinen Vortrag. "Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, ist hausgemacht", erklärte Ammon. Eine genetische Prädisposition käme nicht zum Tragen, wenn die Patienten ihr Normalgewicht halten würden. Da die Behandlung von Diabetes und den entstehenden Folgeerkrankungen einen großen Kostenfaktor darstelle, sollten sich die Politiker einmal überlegen, die Kassenbeiträge nach Body Mass Index zu regulieren.

Therapie mit Antihypertensiva

"In jedem Alter ist es wichtig, den Blutdruck zu senken, denn dadurch gewinnt man immer Lebenszeit", erklärte Dr. Horst W. Schuchmann, Offizinapotheker aus Gernsheim im Seminar "Therapie mit Antihypertensiva". Große Interventionsstudien belegen, dass die medikamentöse Behandlung von Hypertonikern jenseits des 65. Lebensjahres die Mortalität und Morbidität deutlich senkt. Allerdings gelten nur zwischen 25 und 50 Prozent der Hypertoniker als angemessen betreut. Dies sei besonders dramatisch, da etwa drei Viertel der unbehandelten Bluthochdruck-Patienten an den Folgen der Erkrankung wie zum Beispiel an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall sterben, sagte Schuchmann.

Allgemeines Therapieziel sei ein Blutdruck von unter 140 zu 90 mm Hg. Bei Diabetikern gelte dagegen der Richtwert von 130 zu 80 und bei Patienten mit Proteinurie 125 zu 75 mm Hg.

Für die Behandlung der Hypertonie speziell bei älteren Patienten seien besonders Diuretika sowie Calciumantagonisten geeignet, erläuterte der Referent. Außerdem wäre es günstig, den Blutdruck über Wochen und Monate langsam zu senken und daher mit niedrigen Dosen anzufangen. Außerdem müsse bei der Wahl des Präparates die Multimorbidität älterer Menschen und mögliche Begleiterkrankungen berücksichtigt werden.

So sei speziell für hypertensive Diabetiker und Patienten mit Nierenerkrankungen oder Herzinsuffizienz ACE-Hemmer in Kombination mit Diuretika oder Calciumantagonisten zu empfehlen. Für die Anfangsbehandlung von koronaren Herzerkrankungen seien dagegen b-Blocker zu bevorzugen. Außerdem seien a1-Blocker die einzige Substanzklasse der Anthypertensiva, die einen positiven Effekt auf die Blutfettwerte hätten, weshalb sie gerne bei der Behandlung von Hypertonikern mit Dyslipoproteinämie eingesetzt würden, erklärte Schuchmann. Die Arzneistoffe könnten weiterhin bei Bluthochdruckpatienten mit benigner Prostatahyperplasie eine Doppelindikation erfüllen.

Kritisches Auge für Phytopharmaka

Phytopharmaka in der Geriatrie gibt es reichlich. Nur sind nicht alle uneingeschränkt zu empfehlen. Dr. Markus Veit vom Zentralinstitut für Arzneimittelforschung, Sinzig, gab den Teilnehmern seines Seminars Tipps an die Hand, wie die Schwarzen Schafe unter den Phytopharmaka zu identifizieren sind. Nur kontrollierte klinische randomisierte Studien geben Auskunft über die Wirksamkeit eines Pflanzenextraktes. Wirksamkeitsnachweise durch Anwendungsbeobachtungen seien zweitrangig, aber dennoch solchen am Tier vorzuziehen. Die Aussagekraft von In-vitro-Studien sei eher bescheiden. Veit: "Bei Phytopharmaka ist der Link von Wirkung zu Wirksamkeit nicht möglich. Nur die Wirksamkeit beschreibt den Nutzen für den Menschen." Jedoch: Fehlende Wirksamkeitsnachweise bedeuten nicht, dass das pflanzliche Arzneimittel unwirksam ist, sensibilisierte Veit. Im Übrigen sei gerade in der Geriatrie der Placeboeffekt nicht zu unterschätzen.

Veit empfahl den anwesenden Kollegen, bei den jeweiligen Unternehmen klinische Studien zum gewünschten Phytopharmakon anzufordern und diese nach Transparenz und Reproduzierbarkeit zu prüfen. Studien müssen immer Präparate-spezifisch gewertet werden. Veit: "Phytos kann man kaum miteinander vergleichen, da meistens unterschiedliche Extrakte vorliegen. Man darf nicht Äpfel mit Birnen vergleichen."

Eine der wenigen Indikationen, für die Ärzte noch pflanzliche Medikamente verordnen, ist die benigne Prostatahyperplasie. Ist das gerechtfertigt? "Einige der Phytopharmaka sind in ihrer Wirksamkeit durchaus mit b-Blockern vergleichbar", informierte der Experte. Vor allen Dingen Sägepalmenextrakte zeichneten sich durch valides Studienmaterial aus. Auch zwei Sitosterin-Präparate könnten ihre Wirksamkeit gut dokumentieren. Schlecht sehe es dagegen bei den Extrakten von Brennnessel, Kürbiskernen und Gräserpollen aus. Prinzipiell empfiehlt sich der Blick auf die Zulassungsnummer - falls vorhanden. Wichtig für das Beratungsgespräch: Durch Phytos ist keine Volumenminderung der Prostata zu erreichen, und die irritativen Symptome verschwinden auch nicht so schnell wie unter b-Blockern. Erst nach vier bis sechs Wochen ist mit einem Effekt zu rechnen.

Inhalation vorführen lassen

Asthma-Patienten müssten begreifen, dass sie auch in Phasen, in denen es ihnen gut geht, weiter Medikamente einnehmen müssen, erklärte Dr. Eric Martin, Apotheker aus Marktheidenfeld, während des Seminars "Compliance-Sicherung bei der Therapie des Asthma bronchiale". Sie sollten in der Lage sein, die Dosierung ihrer Medikamente innerhalb vom Arzt gesteckter Grenzen anzupassen. Dazu gehöre auch, den Peak Flow regelmäßig mehrmals täglich zu messen, wozu jedoch die wenigsten Patienten bereit sind. Die Ärzte müssten den Patienten jedoch den nötigen Spielraum bei der Therapie ihrer Beschwerden lassen. "So lange dies nicht geschieht, bleibt die Peak-Flow-Messung tatsächlich eine müßige Übung", sagte Martin.

Die Bestimmung der Lungenfunktion sei wichtig, damit der Patient Warnsymptome für einen Asthmaanfall erkennt. Oft würden selbst massive Einschränkungen nicht wahrgenommen, wie die Beeinträchtigung der Lungenfunktion um 50 Prozent. Zudem sehe ein Patient viel eher ein, Corticoide weiter einzunehmen, wenn er nach dem Absetzen durch die Peak-Flow-Messung beobachtet, dass sich die Lungenfunktion verschlechtert.

Bei der Beratung sollte man sich zurücknehmen. "Wenn der Patient weniger als 50 Prozent der Zeit redet, läuft etwas falsch", sagte Martin. "Nur erklären reicht nicht." Er forderte die Apotheker auf, sich die Inhalationstechnik zeigen zu lassen. Auf keinen Fall sollten sie die Technik jedoch kommentieren, während der Asthma-Patient sie vorführt. Man sollte sich Notizen machen und dem Patienten erst anschließend erklären, was aufgefallen ist, und ihn auffordern, nach einiger Zeit wieder in die Apotheke zu kommen und die Technik erneut vorzuführen. Nur durch regelmäßige Kontrolle könne man Anwendungsfehler vermeiden, zumal die meisten Patienten zum Beispiel mit Pulverinhalatoren und Dosieraerosolen gleichzeitig umgehen müssen.

Die größten Compliance-Probleme gebe es bei den Corticoiden. Bedenken und Ängste sollte der Apotheker jedoch thematisieren und den Patienten den Nutzen der Therapie erklären. Bei den Relievern (zum Beispiel b2-Sympathomimetika) komme es im Gegensatz dazu jedoch zu deutlichen Überdosierungen. Auch wenn es den Patienten nach einem Asthma-Anfall bei Anwendung dieser Präparate wieder gut geht, so schreitet die Erkrankung fort. "Eine vor allem symptomorientierte Therapie sorgt sogar für eine Verschlechterung der Erkrankung", so Martin. Zudem schaffe die Daueranwendung der b2-Sympathomimetika ideale Voraussetzungen für Herzrhythmusstörungen. Unter permanentem Einsatz komme es zu einer Hypokaliämie, die gemeinsam mit der Hypoxämie während eines akuten Anfalls zu den Risikofaktoren für Arrhythmien zählt.

Nutzen von Bypässen umstritten

In Deutschland werden immer mehr Patienten mit Bypässen versorgt, oder ihre Gefäße werden mit Hilfe der Angioplastie (PTCA) erweitert. An der Sterblichkeitsrate ändere sich hingegen nichts, sagte Dr. Winfried März von der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg. "Den Blutfluss wieder herzustellen heißt ein Scharmützel gewinnen, aber nicht den Krieg", zitierte er den Kardiologen Peter Libby. Die Koronare Herzkrankheit sei eine systemische Erkrankung. Einzelne Gefäße zu erweitern, schaffe keine Abhilfe. Zumal nur etwa 14 Prozent der Infarkte dort entstehen, wo die Stenose das Gefäß um mehr als 70 Prozent verengt. Die Eingriffe würden allein die Schmerzen der Patienten lindern. "Das ist die teuerste Variante einer Schmerztherapie", sagte März. Keine einzige Studie zeige, dass PTCAs oder Bypässe das Leben generell verlängern. Lediglich eine kleine Untergruppe der Patienten profitiere von der Behandlung.

Wichtig sei die gezielte medikamentöse Behandlung der Fettstoffwechselstörung. Dies sei jedoch bei Patienten, die keine zusätzlichen Risikofaktoren für koronare Ereignisse wie Rauchen oder hohen Blutdruck haben, erst bei sehr hohen LDL-Cholesterolwerten nötig.

Fast jeder Patient mit Fettstoffwechselstörung hat bei seiner Erkrankung eine Umwelt- und eine erbliche Komponente, erklärte März. Auch Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie können über die Nahrung ihren Lipidstoffwechsel beeinflussen, wenn auch nicht so stark wie die meisten, die unter dem metabolischen Syndrom leiden. "Der Anteil von Umwelt- und genetischen Faktoren ist interindividuell sehr verschieden", sagte März. Die Diagnose familiäre Hypercholesterinämie werde interessanterweise innerhalb der Bevölkerung zu häufig gestellt, innerhalb der betroffenen Familien jedoch zu selten. Grund dafür sei, dass sich oft einige Familienangehörige sehr gesund ernähren. Dadurch sei selbst deren Gesamt-LDL-Wert relativ niedrig.

Pharmazeutisch ist besser betreut

Im Seminar 5 schwor Dr. Martin Schulz, Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis, Eschborn, die Kollegen auf die Pharmazeutischen Betreuung ein. Bietet sie doch die Möglichkeit, den Nutzen der täglichen Arbeit in der Offizin schwarz auf weiß zu dokumentieren. "Suchen Sie sich ein Indikationsgebiet aus, das Ihnen liegt und worüber Sie schon Spezialkenntnisse haben. Fangen Sie mit wenigen Patienten an", riet Schulz. Betriebswirtschaftliche Belange wie vorhandene Fachärzte und umsatzstarkes Indikationsgebiet in der jeweiligen Apotheke seien natürlich auch nicht zu vernachlässigen.

"Pharmazeutische Betreuung funktioniert nicht nach dem Gießkannenprinzip. Jeder Patient muss individuell betreut werden", machte Schulz klar. Aber nicht jeder Patient braucht die gleiche intensive Zuwendung. Weiß der eine schon nach einer Sitzung, wie sein Peak-flow-Meter zu handeln ist, hat der andere auch noch nach mehreren Wochen Schwierigkeiten, seine Quickwerte exakt zu dokumentieren. Dem Apotheker muss es gelingen, dem Patienten klar zu machen, dass er letztendlich selbst der Manager seiner Krankheit ist.

Aber nicht nur die Kommunikation mit dem Patienten will gelernt sein. Auch beim Austausch zwischen Arzt und Pharmazeut "kommt es zu manchen Interaktionen", weiß Schulz. Der Experte empfiehlt daher, vor Beginn der Pharmazeutischen Betreuung den Arzt zu informieren. Der Apotheker sollte genau erklären, was Pharmazeutische Betreuung überhaupt ist und was die Inhalte eines intensiven Beratungsgesprächs (Aufklärung über die Erkrankung und Wirkung der verordneten Arzneimittel, Aufklärung über Anwendung der Arznei- und Hilfsmittel, Lösung arzneimittelbezogener Probleme, Erstellung eines Betreuungsplans) sind. Zudem sei es nach den Ausführungen Schulz' hilfreich, den Arzt zu fragen, welche Aspekte ihm wichtig sind.

Um den Einstieg in die Pharmazeutische Betreuung zu schaffen, helfen diverse Manuale (zum Beispiel für Diabetes), die angefangen vom pharmazeutischen Basiswissen über die Erstellung von Therapieplänen bis hin zum Informationsbrief für den Arzt alles Notwendige beinhalten. Diverse Schulungen machen das Apothekenteam fit. Zudem haben alle großen Software-Häuser entsprechende EDV-Programme, versuchte Schulz Hemmschuhe abzustreifen.

Richtig kommunizieren

Hiltrud von der Gathen, Offizinapothekerin aus Castrop-Rauxel, wies im Seminar "Gesünder länger leben - Richtig präsentieren und kommunizieren" darauf hin, dass das pharmazeutische Wissen über die Therapie von älteren Menschen allein nicht ausreicht. Es müsste auch noch zielgruppengerecht vermittelt werden.

Zum einen sei die Altersgruppe der über 55-Jährigen sehr konsumfreudig und einkommensstark - sie hat etwa dreimal so viel freies Geld zur Verfügung wie die Gruppe der 14- bis 20-Jährigen. Zum anderen hat diese Klientel eine jahrzehntelange Konsumerfahrung. Sie hat "schon einige Handcremes kommen und gehen sehen". Der Nutzen eines Präparates müsse daher für sie glaubwürdig und ehrlich sein. Außerdem dürfe er auf keinen Fall defizitär - über die Kramkheitssymptome, Störungen und Schwächen - formuliert werden, sondern müsste die positiven Effekte des Präparates hervorheben.

Ähnliches gilt auch für die Art, Patienten zu motivieren. Die Aussicht auf Ruhe, Sicherheit und Fitness sei sehr viel anspornender als eine Auflistung drohender Folgeerkrankungen, erklärte die Referentin. Motivation sei ein entscheidender Faktor, denn "Informationen erhält man auch von der Krankenkasse oder aus dem Beipackzettel". Motivation sei im Gegensatz zum Wissen ausschließlich in einem persönlichen Gespräch zu erreichen, so von der Gathen. Top

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