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Skabies im Altenheim

27.08.2001
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Skabies im Altenheim

von Uwe Geiß, Weinheim

Besonders in Alten- und Pflegeheimen belastet die Krätze Bewohner, Personal und Angehörige. Vorurteile, aufwändige hygienische Maßnahmen und ein gutes Timing bei der Therapie machen den Kampf gegen die Parasiten für alle Beteiligten zu einer anspruchsvollen Aufgabe. Nur mit Hilfe einer Permethrin-haltigen Rezeptur gelang es, ein Altenheim in Süddeutschland erfolgreich zu sanieren.

Skabies wird bei jedem körperlichem Kontakt leicht übertragen. Nicht selten kommt es daher zu epidemieartigen Verläufen. Entgegen der landläufigen Meinung verbreiten sich die Parasiten unabhängig von sozialen Faktoren und der persönlichen Hygiene.

In einem renommierten, privat geführten Altenheim traten erstmals im Oktober 1999 bei einigen Patienten Hauterscheinungen auf. Diese wurden zunächst von betreuenden Hausärzten und später durch Dermatologen nach unterschiedlichen Diagnosen behandelt. Da Skabies in Deutschland relativ selten auftritt, vergeht häufig viel Zeit, bis die Krankheit erkannt wird. In diesem Fall dauerte es etwa ein halbes Jahr.

Zunächst starteten die Mediziner mehrfache Therapieversuche mit Lindan (Jacutin®), einer Kombination aus Allethrin und Piperonylbutoxid (Spregal®) sowie umfangreiche hygienische Maßnahmen. Über drei Monate gelang es vorübergehend, den Befall bei einigen Betroffenen zu reduzieren, die gesamte Station konnte aber nicht saniert werden. Umfangreiche hygienische Maßnahmen und Auseinandersetzungen mit Angehörigen belasteten die teilweise selbst betroffenen Pflegekräfte. Auf Grund fehlender Koordination und der nur unzureichend wirksamen Antiscabiosa blieben die Bemühungen jedoch erfolglos.

Daraufhin wurde ein Gremium aus Heimleitung, behandelnden Ärzten, involvierten Apothekern und dem Gesundheitsamt gebildet und externe Experten der benachbarten Universität zu Rate gezogen. Das Team startete einen Therapieversuch mit Ivermectin (Stromectol®), einem Präparat, das in Frankreich zur Therapie der Flussblindheit (Onchozerkose) zugelassen ist. In der Literatur finden sich Hinweise, dass Ivermectin auch gegen Skabies hilft. Aber auch dieser Versuch brachte nicht den erhofften Erfolg. Bei weiteren Recherchen stießen die Beteiligten auf den Wirkstoff Permethrin. Der hatte sich in zahlreichen europäischen Ländern Europas sowie den USA bei Skabies bewährt. Auf Grund der positiven Bewertung in Übersichtsarbeiten kam man überein, Permethrin einzusetzen.

Ein zugelassenes Fertigpräparat mit diesem Wirkstoff steht in Deutschland nicht zur Verfügung, es gibt jedoch ein vorformuliertes 25-prozentiges Rezepturkonzentrat auf Basis von Unguentum emulsificans (Permethrin 25% Rezepturkonzentrat von Infecto-Pharm).

WHO empfiehlt Permethrin

Permethrin zählt zur Stoffgruppe der Pyrethrine und wird von der WHO und nationalen Fachgesellschaften als Mittel der Wahl bei Skabies und Kopfläusen empfohlen (1). Der Wirkstoff hemmt die Repolarisierung der parasitären Nervenzellen. Die Parasiten sterben schließlich an Atemlähmung. Schon relativ niedrige Dosen Permethrin reichen aus, um die Krankheitserreger abzutöten. Dagegen wirkt die Substanz erst in relativ hohen Konzentrationen bei Warmblütlern toxisch.

Ein weiteres Kriterium für die gute Verträglichkeit ist die niedrige Resorptionsquote im Vergleich zu anderen Wirkstoffen wie zum Beispiel Lindan (2). Permethrin wird bereits in der Haut metabolisiert und schnell und vollständig eliminiert. Im Versuch konnte Permethrin nach Applikation einer 5-prozentigen Salbe im Serum nicht mehr nachgewiesen werden (3).

Die Substanz liegt als Gemisch aus cis- und trans-Isomeren vor. Für den Einsatz am Menschen sollte ein möglichst hoher Anteil des besser verträglichen und schneller abbaubaren trans-Isomers verwendet werden. Daher empfiehlt es sich, Permethrin, das in Landwirtschaft und Tiermedizin eingesetzt wird, auf Grund des höheren Gehalts an cis-Isomer und der geringeren Reinheit nicht zu verwenden.

In den USA ist eine 5-prozentige Permethrinsalbe für Säuglinge ab dem dritten Lebensmonat zugelassen. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit ist die Zubereitung nicht kontraindiziert (4). Seit Markteinführung in den USA vor etwa zehn Jahren wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen bekannt (5). Permethrin ist nicht sensibilisierend (6), wirkt auf der betroffenen Haut nicht irritierend oder brennend und ist geruchfrei.

Herstellung in zwei Arbeitsgängen

Im konkreten Fall wurden insgesamt 43 Portionen einer 5-prozentigen Salbe benötigt. Dies entsprach einem Gesamtgehalt von 215 g Permethrin. Die Salben wurden in zwei Arbeitsgängen (18/25) hergestellt. Zunächst wog man 432 g Unguentum emulsificans ein und schmolz es im Wasserbad bei 90° C. In die geschmolzene Salbengrundlage wurden 1008 g auf 60° C erwärmtes Wasser für Injektionszwecke eingearbeitet. Die Tuben mit dem Rezepturkonzentrat wurden ungeöffnet circa zehn Minuten in 50° C warmes Wasser gelegt, vor dem Öffnen kräftig geschüttelt und der Inhalt dann Stück für Stück eingearbeitet. Verdunstetes Wasser wurde ersetzt. Dann rührte man die komplette Salbe kalt, wog sie ab und ließ sie bis zur vollständigen Durchkühlung circa eineinhalb Stunden abgedeckt stehen. Die einzelnen Portionen wurden etikettiert, mit dem Hinweis "kühl lagern" versehen und dementsprechend bis zur Auslieferung im Kühlschrank gelagert. Eine Chargengröße von etwa 2 kg einer 5-prozentigen Salbe ließ sich in der öffentlichen Apotheke problemlos herstellen.

Einmal von Kopf bis Fuß

Alle Bewohner des Altenheims sowie andere Betroffene wurden unterwiesen und gleichzeitig von Kopf bis Fuß einmalig mit der 5-prozentigen Permethrinsalbe behandelt. Dabei muss auf die besonders betroffenen Stellen wie Nagelfalze und intertriginösen Bereiche geachtet werden. Nach etwa zwölf Stunden wurde die Salbe durch Baden entfernt.

Der Therapieerfolg wurde nach ein bis zwei Wochen kontrolliert. Dabei untersuchten die Mediziner, ob der Juckreiz abnahm und sich keine neuen Gangstrukturen ausbildeten.

Es besteht nur eine unzureichende Korrelation zwischen Symptomatik und Ansteckungsfähigkeit: Nach Erstinfektion dauert es vier bis sechs Wochen, bis sich die typischen klinischen Symptome manifestieren. Umgekehrt besteht bereits einen Tag nach der Anwendung des Antiscabiosums keine Ansteckungsgefahr mehr. Der Juckreiz, eine allergische Reaktion auf Bestandteile der Milben, kann dagegen für einige Tage bis zwei Wochen andauern. Topische Steroide und Antihistaminika lindern die Beschwerden.

Einfrieren ist wirksames Mittel

Ob man sich mit Skabies ansteckt, hängt nicht von der persönlichen Hygiene ab. Dennoch gewährleisten erst gezielte Hygienemaßnahmen den Erfolg der Behandlung. Dies ist bei der Sanierung eines Heimes von essenzieller Bedeutung. Insbesondere müssen alle Personen, die engem Hautkontakt mit den Betroffenen haben, mitbehandelt werden. Während der antiskabiosen Therapie müssen Bekleidung, Bettwäsche und die Handtücher regelmäßig gewechselt werden. Zur Entwesung von Bett-, Schlaf- und Unterwäsche, der Handtücher sowie Blutdruckmanschetten genügt die normale Wäsche bei 60 °C (7).

Hier bedeutet der Einsatz des nur einmalig anzuwendenden Permethrins in der Praxis eine wesentliche Erleichterung, da bei sich über mehrere Tage erstreckenden Therapieschemata der jeweilige Wechsel der gesamten Wäsche alle 12 bis 24 Stunden notwendig ist. Dies erfordert insbesondere in Alten- und Pflegeheimen aber auch bei mehrköpfigen Familien erheblichen Arbeits- und Pflegeeinsatz, der bei geringem Personalbestand kaum zu bewältigen ist und hohe Kosten verursacht.

Oberbekleidung braucht in der Regel nicht entwest zu werden, im Zweifelsfall genügt siebentägiges Lüften. Die Krätzmilbe (Acarus siro var. hominis) kann nur etwa drei Tage ohne menschlichen Körper überleben. Möbel und Fußbodenbeläge sind durch gründliches Staubsaugen von eventuell gestreuten Milben zu befreien. Auch Einfrieren ist ein wirksames Mittel, um beispielsweise Plüschtiere oder Schuhe von Milben zu befreien. Die Anwendung akarizider Mittel zur Entwesung ist in der Regel nicht erforderlich.

Die zu späte Diagnose und vergebliche Therapieversuche können eine Skabies gerade in Altenheimen zu einem schwerwiegenden Problem machen. Erst mit Permethrin, das in Deutschland bislang nicht als Fertigpräparat aber als Rezepturkonzentrat erhältlich ist, gelang es, die Milben dauerhaft zu bekämpfen. Diese Erfahrungen bestätigen auch Berichte in der Fachliteratur. Mit einer geeigneten Grundlage kann Permethrin in der Apotheke gut verarbeitet werden.

 

Steckbrief SkabiesErreger, Epidemiologie
Die Skabiesmilbe Acarus siro var. hominis wird von Mensch zu Mensch durch intensiven Hautkontakt übertragen. Die Milben graben tunnelartige Gänge in die Haut, in die sie Eier legen und Kotballen absetzen. Larven entwickeln sich in drei Wochen zu geschlechtsreifen Milben.

Klinik
Nach Erstinfektion treten die Symptome nach ein bis drei Wochen auf, bei Reinfektion auf Grund bestehender Sensibilisierung bereits nach wenigen Tagen. Meist jucken betroffene Areale unerträglich, besonders nachts. Die Patienten kratzen sich wund und es kommt zu Kratzverletzungen mit sekundärer Ekzematisierung und bakterieller Besiedelung.
Prädeliktionsstellen sind Finger- und Zehenzwischenräume, Handflächen und Fußsohlen, intertriginöse Bereiche sowie Brustwarzenhöfe, Bauchnabel und der Genitalbereich. Untypische Formen sind die hochinfektiöse "Borkenkrätze" (Scabies norvegica) und die "gepflegte Skabies" mit minimalen Symptomen; auch asymptomatische Verläufe kommen vor.

Diagnose
Bei der Skabies genügt oft die Blickdiagnose. Typisch sind die gewundenen, kommaförmige Gänge mit Milbenhügel an einem Ende. Aus diesen kann in Zweifelsfällen mit spitzem Skalpell oder einer Kanüle die Milbe herausgehebelt und unter dem Mikroskop anhand ihrer halbkugeligen Form und Größe (etwa 0,3 bis 0,4 mm) identifiziert werden. Alternativ kann der Gang durch Farbe aus einem Filzschreiber und einem Tropfen Alkohol dank der Kapillarkräfte angefärbt werden.

Therapie
Die Therapie erfolgt topisch. In Deutschland kommen die Wirkstoffe Lindan, Benzylbenzoat, Crotamiton und Permethrin zu Einsatz. Die ersten drei sind als Fertigpräparate erhältlich. Sie erzielen trotz mehrfacher Anwendungen oft keine ausreichende Wirkung, zum Teil sind besondere Vorsichtsmaßnahmen notwendig, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Permethrin ist in Deutschland bislang nur als Individualrezeptur erhältlich.

 

Literatur

  1. CDC Guidelines on the Management of Head lice and Scabies in Refugees, www.who.int/eha/hinap/albania/sources/cdc/190599a.htm
  2. Franz, T. J., et al., Comparative percutaneous absorption of lindane and permethrin. Arch Dermatol 132 (1996) 901-905.
  3. Taplin, D., Meinking T. L., Pyrethrins and Pyrethroids in Dermatology. Arch Dermatol 126 (1990) 213.
  4. American Academy of Pediatrics (Scabies). In: Peter, G. (Hrsg.) 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove Village, IL S. 506-508.
  5. Andrews, E. B., et al., Postmarketing surveillance study of permethrin creme rinse. Am J Pub Health, 82 (1992) 857-861.
  6. Meinking, T. L., Taplin, D., Safety of Permethrin vs. Lindane for the treatment of Scabies. Arch Dermatol 132 (1996) 959.
  7. N. N., Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 43 (2000) 550-554.

 

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Uwe Geiß
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