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Keine Antibiotika zur Prophylaxe

21.06.2004
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Reisediarrhö

Keine Antibiotika zur Prophylaxe

von Christina Hohmann, Eschborn

Millionen Menschen reisen jedes Jahr in tropische Regionen, wo sie nicht nur Sonne und Strand, sondern auch eine Vielzahl von Erregern erwartet. Die Prävention und Therapie von Reisediarrhö ist daher für den Apotheker ein wichtiges Beratungsthema.

Diarrhö ist auf Reisen die häufigste Gesundheitsstörung überhaupt – zwischen 20 und 50 Prozent der Reisenden sind betroffen. Dabei ist die Rate stark vom Reiseziel abhängig, sagte Dr. Dirk Wagner vom Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg, auf einer Veranstaltung der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. Besonders häufig sind Darminfekte in tropischen und subtropischen Gebieten. In Südamerika, Asien und Afrika erkranken bis zu 50 Prozent, in Mittelmeerländern und auf den karibischen Inseln zwischen 10 und 15 Prozent und in Nordamerika und Europa nur rund 2 Prozent. Neben dem Land spielen auch Alter, Reisedauer, Essverhalten und Qualität der Unterkunft eine Rolle. Als besonders gefährdet gelten ältere Personen, Kleinkinder, Immungeschwächte und Patienten mit einer schweren Grunderkrankung.

Auslöser der Diarrhö sind in 60 bis 80 Prozent der Erkrankungen Bakterien, vor allem Enterotoxin produzierende Escherichia coli (ETEC), Salmonellen, Shigellen, Campylobacter oder Vibrionen. Etwa 10 bis 20 Prozent der Darminfekte gehen auf Viren zurück, hauptsächlich auf Rotaviren, seltener auch Noroviren (Norwalk-ähnliche Viren). Nur in 5 bis 10 Prozent der Fälle sind einzellige Protozoen wie Giardia lamblia, Entamoeba histolytica oder Cryptosporidium parvum verantwortlich, so Wagner. Die Erreger werden fäkal-oral über kontaminierte Lebensmittel oder Getränke übertragen.

Meist in der ersten Urlaubswoche, aber auch später oder erst nach Rückkehr aus dem Urlaub setzt die Erkrankung plötzlich ein. Diarrhö ist definiert als ungeformter Stuhl, der mehr als dreimal pro Tag auftritt. Dieses Leitsymptom kann von Unterleibskrämpfen, Schwindel, Blähungen, Erbrechen und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet sein. Zum Teil tritt auch Fieber auf. Meist endet die Erkrankung bereits nach drei bis vier Tagen von allein. Nur etwa 10 Prozent der Infektionen halten länger als eine Woche und etwa 2 Prozent länger als einen Monat an, informieren die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in ihrer Informationsbroschüre „Travelers’ Diarrhea“.

Durchfallerkrankungen werden nach ihrer Dauer in akute (weniger als 14 Tage) und chronische Diarrhö (länger als vier Monate) unterschieden. Die chronische Form geht meist auf Parasiten, selten auf Bakterien zurück. Für die akute Form sind die bakteriellen, viralen und einige einzellige Erreger verantwortlich. Darüber hinaus kann aber auch eine Lebensmittelvergiftung vorliegen. Diese hat eine ausgesprochen kurze Inkubationszeit und wird hauptsächlich durch Salmonellen, Staphylokokken und Clostridien ausgelöst. In seltenen Fällen scheint kein Erreger für die Erkrankung verantwortlich zu sein. Inwieweit eine Umstellung der Diät, der Jetlag oder Erschöpfung eine Rolle spielen, ist bisher noch nicht wissenschaftlich untersucht.

Je nach Erregertyp geht die Diarrhö auf verschiedene Schädigungsmechanismen zurück. Manche Pathogene bilden Enterotoxine, manche schädigen das Darmepithel und können in den Organismus eindringen. Bei der nicht invasiven Form befallen die Erreger – hauptsächlich ETEC, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus – den Dünndarm, können aber nicht durch das Darmepithel gelangen. Kennzeichnend für diese Form ist eine wässrige starke Diarrhö. Weitere Symptome wie Fieber, Krämpfe oder Blut im Stuhl treten selten auf. Shigellen, Salmonellen oder Campylobacter lösen die invasive Form der Diarrhö aus. Die Erreger schädigen die Schleimhaut und dringen in den Organismus ein. Daher ist die meist blutige, schleimige Diarrhö von Fieber, Krämpfen und starkem Stuhldrang begleitet.

Beratung in der Selbstmedikation

„Reisediarrhö ist ein sehr praxisrelevantes Thema für Apotheker, denn etwa zwei Drittel der Betroffenen suchen keinen Arzt auf und behandeln sich selbst“, informierte Wagner. Einigen Patienten sollten Apotheker aber auf jeden Fall zu einem Arztbesuch raten. Gefährlich können Durchfallerkrankungen für Kinder unter sechs Jahren, Menschen über 75 Jahren sowie chronisch Kranken und Immunsupprimierten werden. Dringend einen Arzt aufsuchen sollten auch Patienten mit blutigen Durchfällen oder Symptomen, die sich in 48 Stunden nicht bessern.

Auch über eine geeignete Prävention von Durchfallerkrankungen können Apotheker Fernreisende informieren. Die meisten Infektionen ließen sich durch vernünftiges Essverhalten (siehe Kasten), durch Personen- und Lebensmittelhygiene verhindern, sagte Wagner. Nicht alle Fälle von Diarrhö seien hierdurch zu vermeiden, doch das Infektionsrisiko sinke stark ab.

Sicherer lassen sich Infektionen mit Antibiotika verhindern. Sie schützen Studien zufolge mit einer Sicherheit von 60 bis 100 Prozent. Sie sind allerdings nur gegen bakterielle Erreger und nicht gegen Viren oder Parasiten wirksam. Außerdem hat diese Art der Prophylaxe den Nachteil, dass sie Nebenwirkungen verursachen kann, teuer ist und die Resistenzbildung weiter vorantreibt. Daher wird in Deutschland die Prävention von Durchfallerkrankungen mit Antibiotika im Normalfall nicht empfohlen. Auch die CDC raten von einer vorsorglichen Antibiotikatherapie vor allem wegen der Resistenzbildung ab. In Ausnahmefällen könnte eine Prophylaxe bei Immunsupprimierten und Personen mit schweren Grunderkrankungen sinnvoll sein. Als Mittel der Wahl gilt Ciprofloxacin (zweimal 500 mg pro Tag).

Probiotika nicht empfohlen

Weniger Nebenwirkungen und Kosten verursachen dagegen Präparate mit Saccharomyces boulardii oder Lactobacillen. Doch ob die Probiotika Durchfallerkrankungen wirksam verhindern, ist derzeit noch umstritten. Je nach Studie zeigen die Präparate eine Wirksamkeit von 0 bis 60 Prozent, berichtete Wagner. Die Empfehlung in Deutschland lautet daher, dass eine Prophylaxe mit Probiotika nicht sinnvoll ist. Bei dringendem Vorbeugewunsch seien Saccharomyces-Präparate am ehesten geeignet. Immunsupprimierte sollten auf die Einnahme von Probiotika allerdings verzichten, da in Einzelfällen schon Fungämien aufgetreten sind.

Motilitätshemmer schützen nachgewiesenermaßen nicht vor Durchfallerkrankungen, informieren die CDC. Studien zeigten, dass sie die Inzidenz sogar erhöhen.

Flüssigkeitsverluste ausgleichen

Reisediarrhö ist meist eine gutartige und selbstlimitierende Erkrankung, weshalb eine kausale Therapie meist nicht notwendig ist. Wichtigste Maßnahme ist jedoch, die durch die Durchfälle entstandenen Flüssigkeitsverluste auszugleichen und eine mögliche Dehydratation zu vermeiden. Hierfür sind vor allem orale Rehydratations-Präparate wie Elotrans® oder Oralpädon® geeignet. Die Produkte sind allerdings nur für Säuglinge, Kleinkinder und Schwangere zu empfehlen, sagte Wagner. Bei Erwachsenen hätten sie in Studien keine Vorteile gegenüber Brühe, Saft oder Tee gezeigt. Bei der Abgabe der Präparate sollten Apotheker vor allem darauf achten, dass der Natriumgehalt wie bei Oralpädon 60 mmol/l beträgt und nicht wie noch bis 2002 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen 90 mmol/l. Diese höhere Dosierung kann zur Hypernatriämie führen.

Antibiotika zur Behandlung der Reisediarrhö sollten Reisende nur mitnehmen, wenn keinerlei Möglichkeit besteht, im Urlaub einen Arzt aufzusuchen. Mittel der Wahl ist auch in diesem Fall Ciprofloxacin. Es verringert die Schwere der Symptome deutlich und die Dauer um etwa ein bis drei Tage. Allerdings sind Antibiotika wegen der Gefahr der Resistenzbildung sparsam einzusetzen: Indiziert ist eine Therapie nur bei schweren Grunderkrankungen oder schweren Verläufen mit blutigem Stuhl und Fieber. Zum Teil kann die Enterotoxinbildung und die Symptomatik unter Therapie sogar zunehmen, informieren die CDC.

Den höchsten Stellenwert in der symptomatischen Therapie von Durchfallerkrankungen hat Loperamid – wegen seiner schnellen und hohen Wirksamkeit. Der Motilitätshemmer verringert die Schwere und die Dauer der Symptome deutlich. Für Schwangere und Kinder unter zwei Jahren wird er allerdings nicht empfohlen. Nicht einzusetzen ist Loperamid außerdem bei Infektionen mit Invasion der Schleimhaut, die an schleimig-blutigem Stuhl und hohem Fieber zu erkennen ist. Das Präparat kann hier den Krankheitsverlauf verlängern.

Probiotika sind dagegen nicht zur Behandlung von Reisediarrhö zu empfehlen, da ihre Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist, sagte Wagner. Nur bei Rotavirus-Infektion von Kleinkindern haben Präparate mit Lactobacillus rhamnosus GG Erfolg gezeigt und die Symptomdauer um ein bis zwei Tage verkürzt. Adsorbenzien waren den Motilitätshemmern in mehreren Studien eindeutig unterlegen, berichtete Wagner. Aktivkohle sei nachgewiesenermaßen unwirksam gegen Diarrhö, informieren die CDC. Die Kombination aus Kaolin und Pektin verfestige zwar den Stuhl, vermindere aber weder die Unterleibskrämpfe noch die Frequenz des Stuhlgangs und verkürze auch nicht den Krankheitsverlauf.

Häufige Todesursache

In Industrieländer und bei Reisenden aus Industrieländern verlaufen Durchfallerkrankungen meist gutartig und klingen von selbst ab. In Entwicklungsländern stellen sie dagegen eine der häufigsten Todesursachen überhaupt dar: Jährlich sterben Schätzungen zufolge rund sieben bis zwölf Millionen Menschen direkt oder indirekt an Diarrhö, davon sind etwa fünf bis acht Millionen Kinder. In Europa und Nordamerika sind Durchfallerkrankungen mehr ein sozioökonomisches Problem. Hier erkrankt jeder Einwohner etwa 1- bis 1,5-mal im Jahr an Darminfekten, was insgesamt zu rund 3,5 Millionen Krankheitsbescheinigungen führt. Nur bei älteren Patienten tragen die Erkrankungen wesentlich zur Mortalität bei.

Hygiene ist oberstes Gebot

Da die häufigste Erregerquelle für Reisediarrhö kontaminierte Getränke und Lebensmittel sind, lässt sie sich mit einfachen hygienischen Maßnahmen meist vermeiden. In Ländern mit unzureichenden sanitären Bedingungen sollten Reisende nur abgekochtes Wasser, frisch gekochten Tee oder Kaffee und abgefüllte Getränke wie Mineralwasser, Cola und Saft trinken. Bei Flaschen ist darauf zu achten, dass die Verschlüsse intakt sind. Alkohol in jeder Form ist in der Regel unbedenklich. Auf Eiswürfel ist grundsätzlich zu verzichten, da sie meist aus Leitungswasser hergestellt sind. Dieses sollte auch in guten Hotels weder zum Trinken noch zum Zähneputzen verwendet werden.

Besonders risikobehaftete Speisen sind Salate, Obst, ungekochtes Gemüse und Meerestiere sowie unvollständig gegartes Fleisch, vor allem Geflügel. Gegen frisches, selbst geschältes Obst ist nichts einzuwenden. Von unpasteurisierter Milch und allen Milchprodukten ist abzuraten. Obwohl der pH-Wert von Joghurt und Lassi für das Wachstum von Keimen ungünstig ist, können auch diese Lebensmittel Krankheitserreger enthalten.

Nahrungsmittel sollten insgesamt gründlich gekocht und heiß gegessen werden. Lange warm gehaltene Speisen können durchaus eine Infektionsquelle darstellen. Grundsätzlich zu meiden sind Speisen von Straßenhändlern. Insgesamt gilt die eiserne Regel für Tropenreisende: „Koch es, schäl es oder vergiss es“.

Außerdem ist die Körperhygiene wichtig: Die Hände sollten grundsätzlich nach dem Besuch der Toilette, vor der Zubereitung von Speisen und vor dem Essen gründlich mit Wasser und Seife gewaschen werden. Für die Händereinigung unterwegs eignen sich feuchte, eventuell mit Desinfektionsmittel versetzte Reinigungstücher.

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