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Bettnässer nach Plan trocken kriegen

03.05.2004
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Desmopressin

Bettnässer nach Plan trocken kriegen

von Conny Becker, Berlin

Während kindliche Allergien ein häufig diskutiertes Thema sind, wird über die zweithäufigste chronische Erkrankung bei Kindern meist geschwiegen. Denn das nächtliche Bettnässen, das in Deutschland etwa 600.000 Kinder und Jugendliche betrifft, ist sowohl den Betroffenen als auch deren Familien oder Ärzten unangenehm, kann aber durch Verhaltens- oder Desmopressintherapie geheilt werden.

Von primärer Enuresis nocturna (PEN) spricht man, wenn Kinder über sechs Jahre noch nie ein halbes Jahr lang trocken waren und das Bett mindestens zweimal im Monat einnässen. Begründet ist dies häufig dadurch, dass die Kinder nachts zu wenig antidiuretisches Hormon (ADH, Adiuretin) ausschütten, zudem kann die Beckenbodenmuskulatur zu schwach oder die Blasenkapazität zu gering sein. Häufig liegt auch eine genetische Prädisposition vor.

Waren eigene Therapieversuche erfolglos und wenden sich die Betroffenen an einen Arzt, sollte dieser sich an dem aktuellen WHO-Leitfaden orientieren, riet Dr. Arne-Daniela Marschall-Kehrel auf einer von Ferring-Arzneimittel unterstützten Veranstaltung in Berlin. Zur ausführlichen Anamnese empfahl sie, die Kinder beziehungsweise Eltern ein ein- bis zweiwöchiges Miktionstagebuch zu führen und das nächtliche Diuresevolumen (etwa über das Wiegen der Windeln) messen zu lassen. Ist die Harnmenge erhöht und können andere körperliche Ursachen wie eine Harnwegsinfektion ausgeschlossen werden, deute dies auf einen erniedrigten ADH-Spiegel hin.

 

Trocken meist mit fünf Nachts sorgt die physiologische Adiuretinausschüttung über eine Wasserretention im distalen Tubulus sowie im Sammelrohr dafür, dass der Körper nur etwa 20 ml Urin pro Stunde bildet. Die nötige funktionelle Blasenkapazität, um bei zehnstündigem Schlaf 200 ml Flüssigkeit zu speichern, lässt sich mit der einfachen Formel (Alter + 1) x 30 errechnen. Das heißt, die Blase ist meist nach fünf Jahren groß genug, diese Menge in der Nacht aufzunehmen.

 

Als Behandlungsoptionen kommen nach der Leitlinie der Internationalen Konferenz zur Inkontinenz die Erziehungs-, Alarm-, und medikamentöse Therapie infrage. „Das Allerwichtigste ist, dass Kinder das Zutrauen haben, trocken zu werden“, sagte die Urologin aus Oberursel. Neben der Motivation müsse der Arzt eine Anleitung zum richtigen Trink- und Miktionsverhalten geben. So dürften nicht so viele Kinder noch nach 18 Uhr die Hälfte ihrer Tagesmenge trinken. Bei Kindern mit schwacher Beckenbodenmuskulatur (Restharnbildung) könne auch ein Biofeedback-Training helfen. Die hierzulande häufigste Methode mit einer Erfolgsrate von 60 bis 70 Prozent ist die drei- bis sechsmonatige Alarmtherapie, bei der per Klingelhose oder -matte beim ersten Urintropfen ein Alarm ausgelöst wird. „Die Voraussetzung ist, dass das Kind wach wird“, so die Referentin. Viele der kleinen Patienten schlafen aber sehr tief, sodass sie von den Eltern geweckt werden müssen, was die gesamte Familie belaste. Nicht zu unterschätzen sei daneben auch die gestörte Schlafstruktur des Kindes, das infolge verkürzter REM-Phasen weniger Konfliktverarbeitung leisten kann.

ADH-Analogon zur Nacht

In der medikamentösen Therapie steht die Substitution mit Desmopressin (Minirin®) an erster Stelle, das im Gegensatz zu Adiuretin V2-Rezeptor-spezifisch und daher nicht blutdrucksteigernd ist, sagte Marschall-Kehrel. Als Primärmittel sind zudem die Anticholinergika Propiverin und Oxybutinin zugelassen, die die Blasenspeicherfähigkeit erhöhen und auch in Kombination mit Desmopressin angewandt werden. Daneben können α-Blocker bei Miktionsstörungen helfen, bei denen der Schließmuskel nicht ausreichend kontrahiert wird. „Was in Deutschland leider immer noch angewandt wird, ist Imipramin“, sagte die Urologin. Zwar vermindere das trizyclische Antidepressivum die Diurese, doch seien die Nebenwirkungen unverhältnismäßig. Etwa ein Drittel der Kinder leide unter psychischen Symptomen wie Instabilität oder Ängstlichkeit. Schlimmer aber sei, dass unter der Behandlung bereits neun Kinder in den USA gestorben sind, da Imipramin eine QT-Streckenverlängerung und somit schwere Herzrhythmusstörungen auslöste. Aus diesem Grund gilt es in der Behandlung der PEN als obsolet.

 

Bewertung der Eltern Eine Online-Befragung der Initiative „Trockene Nacht – gute Nacht“ bei 527 Eltern enuretischer Kinder im Jahr 2003 ergab, dass Eltern zunächst eigene Therapieversuche testen. Dabei stehen Matratzenschoner und Windeln an erster Stelle, gefolgt von einer Einschränkung der Trinkmenge. Drei Viertel der Befragten konsultierten daraufhin einen Arzt (Pädiater oder Urologen) und die Kinder erhielten eine Therapie.

Laut den Angaben brachte die Alarmtherapie mit 21 Prozent nicht die gewünschte Wirkung, vor Homöopathie und Desmopressin-Spray mit jeweils 17 Prozent. Eltern, deren Kinder trocken wurden, gaben als erfolgreiche Therapie an erster Stelle die Desmopressinbehandlung (48 Prozent) an. Homöopathie oder Alarmtherapie konnten 19 oder 17 Prozent der Kleinen heilen.

 

Dass Desmopressin hierzulande im Vergleich zu Frankreich oder Spanien seltener eingesetzt wird, liege neben dem Hang zur alternativen Therapie auch an der Angst vor Nebenwirkungen, vermutete die Referentin. Studien zufolge leiden etwa 10 Prozent der kleinen Patienten an Kopfschmerzen oder gastrointestinalen Beschwerden. Gefürchtet werde jedoch vor allem die Wasserintoxikation, bei der eine übermäßige Wasserretention eine Hyponaträmie mit cerebralen Krampfanfällen auslösen kann. Diese Nebenwirkung sei jedoch äußerst selten und unter der Therapie mit Desmopressin-Tabletten bisher nicht aufgetreten, so die Referentin. Bei der Verwendung von nasal zu verabreichendem Spray sei die Gefahr überzudosieren per se größer, vermutete sie. Natürlich sei darauf zu achten, dass die Kinder nach der Einnahme nichts mehr trinken.

Individuelle Therapie zeigt Erfolg

Als Therapiealgorithmus empfahl Marschall-Kehrel, die Patienten nach einer erfolglosen Urotherapie, mit täglich 0,2 mg Desmopressin peroral, eventuell 20 µg intranasal, zehn Wochen zu behandeln. Sprechen die Kinder nicht an, verdopple sie nach zwei Wochen die Dosierung. Wichtig sei, die Therapie daraufhin langsam auszuschleichen, wobei sowohl die Dosis als auch die Einnahmefrequenz jeweils nach zwei Wochen halbiert werden könnte. Ansonsten komme es häufig zum sofortigen Rückfall, da die Substitution keinen Lerneffekt zeige.

An ihrem Zentrum haben in einer prospektiven Studie 259 Patienten im Alter von fünf bis 17 Jahren dieses Konzept durchlaufen, wobei 16 Prozent bereits durch Urotherapie trocken wurden. Auf Desmopressin sprachen nach durchschnittlich viermonatiger Behandlung weitere 53 Prozent an, 1 Prozent zählte als Non-Responder. In der Gruppe der partiellen Responder behandelte sie den größten Teil individuell mit zusätzlicher täglicher Gabe von Propiverin oder Alfuzosin, einer Biofeedback-, Alarm- oder Psychotherapie weiter, wodurch 80 Prozent dieser Kinder trocken wurden.

Um den langfristigen Erfolg der verschiedenen Behandlungsformen zu evaluieren, wurden insgesamt 241 Patienten nach durchschnittlich 35 Monaten telefonisch befragt. Dabei stellte sich heraus, dass unter Uro- oder nachfolgender Desmopressintherapie lediglich 2,4 beziehungsweise 2,9 Prozent rückfällig geworden waren. Mit rund 10 Prozent schnitt das Kollektiv der Kombinationsbehandlung deutlich schlechter ab, ebenso die Gruppe, die nach partiellem Ansprechen keine weitere Therapie durchführte (12 Prozent). Während insgesamt 5 Prozent rückfällig wurden, verschob sich darüber hinaus bei 15 Prozent der Befragten das Symptom Enuresis zu Nykturie, was bedeutet, dass die Patienten lediglich gelernt hatten, zu erwachen. Dennoch liege die Rückfallrate dieses Schemas deutlich niedriger als etwa unter Alarmtherapie und sie hoffe, dass dieses Behandlungskonzept in die WHO-Empfehlung aufgenommen wird. Top

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