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Frühere Intervention erforderlich

26.04.2004
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Typ-2-Diabetes

Frühere Intervention erforderlich

von Kerstin A. Gräfe, Eschborn

Angesichts der dramatisch steigenden Prävalenz zählt die Prävention des Typ-2-Diabetes heute weltweit zu den wichtigsten gesundheitspolitischen Herausforderungen. Fraglich ist noch, welche Präventionsstrategie die besten Erfolge verspricht. Ein signifikanter Diabetes-verzögernder Effekt wurde in randomisierten Studien bislang für zwei Ansätze nachgewiesen.

Obwohl eine erbliche Komponente beteiligt ist, zählt der Typ-2-Diabetes zu den Stoffwechselerkrankungen, die in hohem Maße durch einen ungesunden „westlichen“ Lebensstil verursacht werden. Entsprechend empfehlen die internationalen diabetologischen Fachgesellschaften, die treibenden Faktoren auf dem Weg in die Stoffwechselentgleisung, wie Bewegungsmangel und Übergewicht, in den Fokus einer Therapie zu stellen. Dies um so mehr, seit randomisierte Studien einen statistisch signifikanten Nutzen für zwei Ansätze nachgewiesen haben: Zum einen für die intensive Lebensstiländerung mit Ernährungsumstellung und vermehrter Aktivität, zum anderen für die medikamentöse Prävention mit Metformin beziehungsweise Acarbose.

Zu den größten Präventionsstudien zählt das umfangreiche Diabetes Prevention Program (DPP) aus den USA, in dem mehr als 3200 Personen mit gestörter Glucosetoleranz ihr Diabetesrisiko um bis zu 50 Prozent vermindern konnten. Hier waren sowohl die Umstellung auf einen gesünderen Lebensstil als auch die Einnahme des Antidiabetikums Metformin hoch effektiv. Beide Ansätze bremsten die Progression der Glucosetoleranzstörung zum Typ-2-Diabetes statistisch signifikant.

Als Typ-2-Diabetes war im DPP ein Nüchternblutzuckerwert ab 126 mg/dl und/oder ein Blutglucosewert ab 200 mg/dl zwei Stunden nach Belastung mit 75 g Glukose definiert. Auf dieser Basis wurde für die Placebogruppe eine Diabetes-Häufigkeit von 11,0 Fällen pro 100 Personenjahren errechnet. Das Programm zur Lebensstiländerung senkte die Inzidenz signifikant auf 4,8 Fälle pro 100 Personenjahre (- 58 Prozent, p < 0,001). In der Metformin-Gruppe wurde das Risiko für eine Diabetes-Manifestation ebenfalls signifikant auf 7,8 Fälle pro 100 Personenjahre vermindert (- 31 Prozent, p < 0,001). Beide Ansätze erzielten den präventiven Effekt unabhängig von Alter, Geschlecht oder der ethnischen Zugehörigkeit der Teilnehmer. In bestimmten Subgruppen – bei Personen im Alter zwischen 22 und 44 Jahren und bei schwer adipösen Studienteilnehmern – wirkte der Ansatz mit Metformin besonders ausgeprägt. Mit einer Risikominderung um 53 Prozent wurde bei diesen Gruppen der gleiche Effekt erzielt, wie nach einer intensiven Lebensstiländerung. In der Metformin-Gruppe wurden, ebenso wie in der Placebogruppe, lediglich allgemein übliche Empfehlungen zur Lebensstiländerung gegeben.

Intervention kann Diabetes verhindern

Dass die Manifestation eines Typ-2-Diabetes durch geeignete und rechtzeitige Maßnahmen verhindert werden kann, zeigten bislang noch drei weitere Studien. Auch hier konnte an großen Patientenkollektiven der Nutzen einer intensiven Lebensstiländerung (Finnish Diabetes Prevention Study, Da Qing Study) beziehungsweise einer medikamentösen Intervention (Study To Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, STOP-NIDDM) demonstriert werden. Alle Studien waren randomisiert, hatten eine mittlere Laufzeit von mehr als drei Jahren und zeigten statistisch signifikante Effekte auf die Diabetes-Häufigkeit. Aus der STOP-NIDDM-Studie konnten sogar positive Effekte der Intervention auf das kardiovaskuläre Risiko der Studienteilnehmer abgeleitet werden. Dies war insofern nicht überraschend, da die epidemiologische DECODE-Studie bereits gezeigt hatte, dass schon im Stadium des Prädiabetes ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht, das mit der Stoffwechselentgleisung korreliert.

Inzwischen wurden zwei randomisierte Präventionsstudien mit hohen Patientenzahlen gestartet (NAVIGATOR und DREAM), um die Effekte einer frühen Glykämiekontrolle auf die kardiovaskuläre Gefährdung weiter zu untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studien werden aber erst in einigen Jahren verfügbar sein.

Lebensstiländerung allein reicht nicht

Trotz dieser Studienergebnisse bestehen bei Fachleuten Zweifel, ob eine alleinige Umstellung des Lebensstil ausreicht, um den Diabetes in den Griff zu bekommen. Ein Grund dafür ist, dass für den gewünschten Präventionseffekt ein enormer Schulungs- und Betreuungsaufwand erforderlich ist, wie er außerhalb klinischer Studien kaum geleistet werden kann. Zudem sind zum Beispiel in den USA schon heute bei jedem fünften US-Bürger beide Merkmale für einen Prädiabetes nachweisbar: Ein Nüchternglukosewert zwischen 100 und 109 mg/dl und ein Zwei-Stunden-Glucosewert im oralen Glucosetoleranztest zwischen 140 und 199 mg/dl. Eine vergleichbare Situation wird in den nächsten Jahren auch für Länder wie Pakistan, Indien, China und Brasilien befürchtet.

Dies impliziert einerseits, dass Maßnahmen zur Diabetes-Prävention deutlich früher ansetzen müssen als es heute der Fall ist. Zum anderen erscheint es sinnvoll, in die Präventionsstrategien auch Medikamente zu integrieren, wenn sich diese in klinischen Studien als wirksam und unbedenklich erwiesen haben. Für die zusätzliche Einnahme von Medikamenten spricht auch, dass nicht alle Studienteilnehmer gleich gut auf Programme für eine Änderung des Lebensstils ansprechen, und dass erfahrungsgemäß nur ein Teil der Betroffenen bereit oder in der Lage ist, einen gesunden Lebensstil dauerhaft beizubehalten.

Angestrebt werden eine Reduktion um 5 bis 10 Prozent des Ausgangsgewichts und eine regelmäßige Zunahme moderater körperlicher Aktivität. Inwieweit eine Kombination von medikamentöser Therapie und Lebensstiländerung sinnvoll ist, wird derzeit untersucht. Aus der abgeschlossenen, aber noch nicht publizierten XENDOS-Studie haben sich Anhaltspunkte ergeben, dass additive Effekte durchaus möglich sein könnten.

 

Epidemiologische Situation zwingt zum Handeln 194 Millionen Menschen leiden weltweit an einem Diabetes mellitus und die Prognosen gehen davon aus, dass diese Zahl bis zum Jahr 2025 auf 333 Millionen Betroffene ansteigen wird. Diese explosionsartige Zunahme der Prävalenz kennzeichnet den Diabetes als eine der großen Epidemien der heutigen Zeit und der Zukunft. Dabei ist der Typ-2-Diabetes für mehr als 90 Prozent der Diabeteserkrankungen verantwortlich. Bei später oder fehlender Intervention sind schwer wiegende medizinische und gesundheitsökonomische Folgen zu befürchten: In den Industrienationen ist der Diabetes mellitus die häufigste Ursache für dialysepflichtige Nierenerkrankungen, Amputationen und Erblindung. Handeln ist also gefragt.

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