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Tödlicher Pfropf im Kopf

21.02.2005
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Schlaganfall

Tödlicher Pfropf im Kopf

von Sabine Schellerer, München

Schlaganfall ist in den Industrienationen die dritthäufigste Todesursache hinter der Koronaren Herzerkrankung und Krebs. Experten zufolge werden in Deutschland pro Jahr etwa 150.000 Menschen vom Schlag getroffen, von denen viele die ersten 90 Tage nicht überleben. Hier ist eine schnelle Therapie gefragt.

Apoplex ist eine grausige, aber alltägliche Diagnose. Die Autoren des Schlaganfallregisters geben für die Bundesrepublik eine Inzidenz von 174 pro 100.000 Einwohner an, europaweit beläuft sie sich auf 134 pro 100.000 Einwohner. Dabei streckt das tückische Übel meist ältere Menschen nieder. So greift mehr als die Hälfte aller Insulte in der Altersgruppe der über 75-Jährigen um sich. Doch auch Kinder bleiben nicht verschont. Experten zählen hier zu Lande etwa 1000 kleine Schlaganfallpatienten pro Jahr; 300 davon sind nicht einmal sechs Monate als.

Ein Schlaganfall kann somit jeden treffen. Dennoch existieren eine Reihe wichtiger Risikofaktoren, die das Geschehen im Kopf begünstigen. So erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, für Hypertoniker mit einem Hochdruck über 140/90 mmHg um den Faktor 4,2. Über-60-Jährige, die an Herzrhythmusstörungen leiden, unterliegen gegenüber Gesunden einem 5,6fachen Risiko ­ vor allem, wenn es sich um Vorhofflimmern handelt: Von 100 dieser Patienten erleiden jedes Jahr fünf bis sechs einen Schlaganfall. Auch Raucher müssen sich vorsehen. Denn ihr gefährliches Laster beschert ihnen ein 2,8faches Risiko, einem Apoplex anheim zu fallen. Diabetiker sind 2,5- bis 4-mal so gefährdet wie Gesunde, Adipöse mit Stammfettsucht 1,3-mal. Und wer sich nicht regelmäßig bewegt, muss gegenüber sportlichen Mitmenschen 1,5-mal so stark bangen. Daneben können ein regelmäßiger Konsum von mehr als 30 g Alkohol oder zwei Drinks am Tag, Drogenmissbrauch, aber auch ein hoher Homocysteinspiegel und Störungen im Gerinnungshaushalt den Neuronen im Kopf übel mitspielen.

Haben innerhalb einer Familie mehrere Mitglieder einen Schlaganfall erlitten, gilt es, konsequent vorzubeugen. Dabei existiert wohl kein einzelnes auslösendes Gen, sondern es handelt sich um eine polygene Veranlagung. Auch Migräne scheint das Risiko zu erhöhen, besonders bei prämenopausalen Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen oder der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Ob erhöhte Fibrinogenspiegel einen ischämischen Hirninsult ankündigen, ist noch nicht vollständig geklärt. Hingegen agiert C-reaktives Protein wohl als relativ zuverlässiger Prädiktor. Orale Kontrazeptiva wirken sich besonders zusammen mit zusätzlichen Faktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder einer Gerinnungsstörung negativ aus. Inwieweit Fettstoffwechselstörungen das Schlaganfallrisiko steigern, diskutieren Fachleute kontrovers.

Minuten retten Leben

Ein Schlaganfall ist ein dringender Notfall, bei dem jede Minute zählt. Denn das Hirngewebe reagiert auf Durchblutungsstörungen noch empfindlicher als der Herzmuskel. Daher sollte der Patient schnellstmöglich in eine Spezialeinheit, ein so genanntes Stroke Unit, gebracht werden. Hier arbeiten Ärzte und Pfleger, aber auch Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden und Sozialarbeiter häufig auch mit den Angehörigen zusammen.

Nach einem akuten Ereignis gilt es, rasch Blutdruck, Herzfrequenz und Atmung zu stabilisieren und Körpertemperatur und Blutzucker zu normalisieren. Einen Pfropf im Strombett des Gehirns lösen Notfallmediziner durch intravenöse Lyse mit dem rekombinanten Plasminogenaktivator (rt-PA) auf, was bei einem von zehn Patienten eine Pflegebedürftigkeit verhindert. Als Kontraindikation gelten hämorrhagische Diathesen, Operationen innerhalb der letzten 14 Tage, bei Eingriffen im ZNS innerhalb der letzten zwei Monate, Sepsis, Schwangerschaft und Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts oder der Lunge, die mit erhöhter Blutungsgefahr einhergehen. Die Therapie darf bis zu drei Stunden nach der akuten Attacke einsetzen. Wegen der Gefahr innerer Blutungen muss der Arzt im Vorfeld eine strenge Indikation stellen und den Patienten während der Lyse engmaschig überwachen. Handelt es sich um einen schweren Verschluss im hinteren Strombett des Gehirns, kann eine intraarterielle Lyse erfolgen. Allerdings ist diese Behandlung nur sehr erfahrenen Ärzte in spezialisierten Zentren vorbehalten.

 

Wenn der Blutstrom zum Erliegen kommt Ein Schlaganfall ist der plötzliche Ausfall bestimmter Funktionen des Zentralen Nervensystems. Dabei handelt es sich nicht um eine einheitliche Erkrankung, als vielmehr um den Oberbegriff für unterschiedliche Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen und therapeutischen Anforderungen. In 72 bis 86 Prozent der Fälle steckt hinter dem Übel eine Ischämie. Meistens verstopft ein Pfropf, der sich in einem atherosklerotischen Gefäß bildet, wichtige Versorgungsadern im Gehirn. Oder Teile von Thromben aus dem Herzen oder einer Schlagader gelangen ins Denkorgan und bringen den Blutstrom zum Erliegen. In 9 bis 18 Prozent der Fälle ereignet sich ein Schlaganfall durch Blutungen im Gehirn.

Hält die Mangeldurchblutung nur kurzzeitig an, hinterlässt sie keine bleibenden Schäden. Experten sprechen dann von einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA). Erst wenn mehr als zwei Stunden lang kein Blut durch das betroffene Gefäß strömen kann, fehlt es den Nervenzellen so massiv an Sauerstoff, dass sie irreversibel zu Grunde gehen. Die meisten dieser Patienten müssen sich von nun an mit mehr oder weniger schweren neurologischen Funktionsstörungen abfinden.

Nach einem Insult machen sich akut Gefühllosigkeit und Taubheit an verschiedenen Körperregionen breit. Arme, Gesicht oder Beine lassen sich plötzlich nicht mehr bewegen. Die Patienten sehen Doppelbilder oder erkennen Gegenstände nur noch verschwommen. Das Sprechen gelingt kaum, das Gehör versagt. Auf Grund von Benommenheit, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsschwäche stürzen viele Betroffene unvermittelt zu Boden. Manche fühlen sich verwirrt und erregt. Auch Kopfschmerzen, Übelkeit, Fieber oder Bewusstlosigkeit setzen ganz plötzlich ein. Weil im Denkorgan die einzelnen Areale individuelle Aufgaben bewältigen, fallen die Symptome entsprechend unterschiedlich aus ­ je nachdem, wo der Sauerstoffmangel um sich greift. Generell kann man sagen, dass eine Schädigung in einer Hirnhälfte zu Symptomen an der gegenüberliegenden Körperhälfte führt, weil die Nervenbahnen gekreuzt verlaufen.

 

Weil sich die Rate früher Todesfälle und intrazerebraler Blutungen unter der Therapie erhöht hat, wird die Streptokinase nicht mehr angewandt. Die unklare Studienlage und die Gefahr massiver Blutungen sprechen zudem gegen den Einsatz von Antikoagulantien in der Akutbehandlung eines ischämischen Insultes. Sinnvoll ist lediglich Standardheparin in niedriger Dosierung zur Thromboembolieprophylaxe bei Immobilisierung, vor allem, wenn Lähmungen bestehen. Von einer Hämodilution mit Hydroxyethylstärke oder Dextran raten Experten auf Grund negativer Therapieerfahrungen in der Praxis heute ab. Das Schlangengift Ancrod senkt den Fibrinogenspiegel und damit die Viskosität des Blutes. Dadurch soll sich die zerebrale Mikrozirkulation verbessern. Die Studienlage ist jedoch ungewiss; eine europäische Studie wurde wegen Übersterblichkeit abgebrochen.

Gefahr im Verzug

Bei 12 Prozent der Betroffenen kommt es innerhalb eines Jahres nach der Attacke zu einem weiteren Vorfall. Patienten ohne kardiale Risikoquellen oder hochgradige Stenosen profitieren von Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder in Kombination mit retardiertem Dipyridamol. Bei ASS-Unverträglichkeit, aber auch bei begleitender koronarer Herzerkrankung, Herzinfarkt oder arterieller Verschlusskrankheit ist Clopidogrel Mittel der Wahl. Die aktuelle MATCH-Studie hat ergeben, dass eine Zweifachtherapie mit ASS und Clopidogrel bei fehlendem Zusatznutzen das Risiko lebensbedrohlicher Blutungen von 1,3 Prozent unter Clopidogrel allein auf nahezu 2,6 Prozent verdoppelt. Die Rate intrakranieller Blutungen schnellte um 0,4 Prozent hoch. Ticlopidin ist auf Grund seiner Nebenwirkungen ein Reservemedikament. Bei hochgradigen intrakraniellen Stenosen, aber auch bei Vorhofflimmern und anderen kardialen Emboliequellen wirkt eine orale Antikoagulation mit einer INR (International Normalized Ratio der Thromboplastinzeit) von 2,5 bis 3,5 besser als ASS. Orale Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten sind unwirksam.

Die konsequente Senkung eines hohen Blutdrucks gilt in Fachkreisen als wichtigste Säule der Primär- aber auch der Sekundärprävention. 50.000 bis 60.000 Schlaganfälle ließen sich dadurch im Jahr vermeiden. »Jeder mmHg weniger bringt einen Patienten weiter weg vom Schlaganfall«, stellt Professor Dr. Ulrich Dirnagl von der Charité in Berlin im Gespräch mit der PZ fest. Weil das Ereignis oft nachts oder während der frühen Morgenstunden zuschlägt, sollte ein hoher Blutdruck 24 Stunden lang, also auch im Schlaf, strikt eingedämmt werden.

Zwar gilt heute ein erhöhter Cholesterolblutspiegel nicht mehr als Risikofaktor Nummer eins für einen Schlaganfall, dennoch erniedrigen Statine Studien zufolge die Wahrscheinlichkeit, einen Schlag zu erleiden. Denn sie zügeln nicht allein überhöhte Blutfettspiegel, sondern agieren als pleiotrope Substanzen mit mannigfaltigen Angriffspunkten im Körper. So üben Statine direkte, cholesterolunabhängige positive vaskuläre Effekte aus, indem sie atherosklerotische Plaques stabilisieren oder gar schrumpfen lassen. Daneben können sie die Aggregation von Thrombozyten, aber auch die Freisetzung von schädlichen Thrombozytenprodukten verhindern und so antithrombotisch wirken. Zudem verfügen sie über antiinflammatorische Effekte. Experimentelle Hinweise deuten überdies darauf hin, dass sie im Hirnparenchym eine protektive Wirkung entfalten können.

Eine vermeintliche Wunderpille, die ein Statin, einen Betablocker, ein Diuretikum, einen ACE-Hemmer, ASS und Folsäure vereint, ist aus der Idee entstanden, einen Schlaganfall als komplexes Ereignis zu verstehen und vorzubeugen. Dennoch ist eine solche Kombination problematisch und bedarf im Vorfeld zahlreicher In-vitro-Studien und Tierexperimente, besonders um Interaktionen zu testen.

Rosige Aussichten

Bislang bleibt einem Arzt zur Behandlung eines akuten Schlaganfalls lediglich die Lysetherapie mit rt-PA. »Dennoch dürfen Patienten einer hoffnungsfrohen Zukunft entgegenblicken«, verspricht die Ärztin Dr. Patricia Klein, Gütersloh. So dürfen Betroffene auf bessere Lysemedikamente hoffen. Ein aussichtsreicher Favorit ist hier die Desmoteplase ­ ein Wirkstoff, den Vampirfledermäuse ihren Opfern injizieren, um das Blut trinkfähig zu halten. Mittlerweile lässt sich die Substanz gentechisch produzieren; Studien der Phase III sind geplant.

Wissenschaftler wollen zudem auf\-decken, welche Kräfte das menschliche Denkorgan zu mobilisieren vermag, um sich zu regenerieren, und diese dann für sich arbeiten lassen. So wurde die Neuroplastizität des menschlichen Denkorgans bislang erheblich unterschätzt. Forscher wiesen nach, dass die durch die Ischämie geschädigten Hirnzellen in der Lage sind, sich recht gut zu erneuern.

Die gängigen Neuroprotektiva wie Nimodipin und Flunarizin hielten in klinischen Studien allerdings nicht, was sie versprachen, und brachten keinen Nutzen für Schlaganfall-Patienten. Experten hoffen nun auf neue Wirkstoffe mit alternativen Angriffspunkten, wie etwa Wachstumsfaktoren. Ein viel versprechender Kandidat ist hier Erythropoietin. Denn die hauptsächlich als blutbildendes Hormon bekannte Substanz ist auch im Gehirn zu finden. Studien bewiesen, dass rekombinantes EPO den programmierten Zelltod nach einem Schlaganfall aufhält. Allerdings muss die Behandlung genau wie bei rt-Pa bis zu drei Stunden nach der akuten Attacke einsetzen, um ihren Nutzen voll entfalten zu können. Klinische Studien der Phase III sind derzeit im Gange. Top

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