Optimale Therapie der Herzinsuffizienz

Bewertet wird die Krankheit nach der Leistungsfähigkeit der Patienten in vier Klassen, die von der New York Heart Association als NYHA I bis IV bezeichnet werden. Die schlechte Prognose (Ein-Jahres-Mortalität bei NYAH I 5 Prozent, NYAH II 10 Prozent, NYAH III 25 Prozent, NYAH IV 40 Prozent) macht eine individuelle Anwendung der medikamentösen Therapie und sonstiger therapeutischer Strategien zwingend erforderlich.

Als Ziel der Therapie formulierte Professor Dr. Hans-Joachim Gilfrich aus Frankfurt in seinem Vortrag eine möglichst umfassende neurohormonale Blockade sowie den Einsatz von Diuretika und Diagitalis in Abhängigkeit von Schweregrad und Symptomatik. Zur medikamentösen Therapie stehen neben den ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Typ 1-Blocker (AT1-Blocker), Diuretika, Aldosteronantagonisten, Digitalisglykoside und Beta-Blocker zur Verfügung.

Für die ACE-Hemmer empfahl Gilfrich, die Anfangsdosierung niedrig zu wählen, insbesondere bei gleichzeitiger Diuretikatherapie. Allerdings sei eine hohe Zieldosis anzustreben. Wegen Angst vor Nebenwirkung mit niedrigen Zieldosen zu therapieren, bezeichnete der Referent als falsch. Große Studien hätten bewiesen, dass die ACE-Hemmer den Beginn der Symptomatik hinauszögern, die Zahl der Krankenhausaufenthalte reduzieren und die Letalitäts- und Reinfarktrate geringer halten. Die Annahme, mit AT1-Blocker-Therapie weniger Nebenwirkungen zu haben, hätte sich bestätigt. Die Effektivität sei vergleichbar mit der der ACE-Hemmer.

Diuretika sind nach Meinung von Gilfrich bei jeder Form der Herzinsuffizienz mit einer Flüssigkeitsretention induziert. Sie sollten aber nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Bei geringer Wassereinlagerung genügen Thiazide, bei eingeschränkter Nierenfunktion oder ausgeprägter Flüssigkeitsretention sollten Schleifendiuretika eingesetzt werden. Bei therapieresistenten Ödemen kann die Kombination zum Erfolg führen.

Aldosteronantagonisten wie Spironolacton und die neue Substanz Eplerenon können nach Gilfrich in niedrigen Dosierungen additiv zur Standardtherapie bei schwerer Herzinsuffizienz die Prognose verbessern.

Digitalisglykoside erfreuen sich in Deutschland, anderes als in anderen Ländern, einer gewissen Beliebtheit. Sie können bei Sinusrhythmus- und linksventrikulärer Dysfunktion die Symptomatik, die Belastbarkeit und die Hospitalisationsrate vermindern.

Während vor Jahren die Beta-Blocker als kontraindiziert bei einer Herzinsuffizienz galten, gehören sie heute zur Standardtherpie. Studien konnten zeigen, dass Carvedilol, Metoprolol und Bisaprolol die Letalität verringern und die Symptomatik verbessern können. Initial müssen die Beta-Blocker mit einem Zehntel der Zieldosis niedrig dosiert werden, da es vorübergehend zu einer Verschlechterung des Befindens kommen kann. Bradykardie, Hypotonie und Bronchialobstruktion sind die wesentlichen Nebenwirkungen, die, so Gilfrich, beachtet werden müssen. Die Besserung tritt erst nach zwei bis drei Monaten, eventuell aber auch schon nach sechs Wochen ein.

Als neue Therapieoption nannte Gilfrich die Endothelin-Antagonisten. Bosentan habe sich aber auf Grund der Lebertoxizität nicht bewährt. Außerdem sieht Gilfrich in Vasopeptidase-Inhibitoren wie Omapatrilat eine Therapieoption. Inwieweit die autologe Transplantation von Skelettmuskel- oder Stammzellen eine erfolgreiche Therapie bei Herzinsuffizienz wird, könne heute abschließend noch nicht beurteilt werden, so der Kardiologe aus Frankfurt.

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