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Die ersten Stunden entscheiden

02.06.2003  00:00 Uhr
Pharmacon Meran 2003

Die ersten Stunden entscheiden

Da das Alter einer der Hauptrisikofaktoren für einen Schlaganfall ist, sagte Privatdozent Dr. Martin Eicke von der Universitätsklinik Mainz, werde sich auf Grund der demografischen Entwicklung die derzeitige Zahl von 250.000 Schlaganfällen pro Jahr in Deutschland bis 2030 verdoppeln – und das bei einer sinkenden Bevölkerungszahl.

Typische klinische Zeichen eines Schlaganfalls sind plötzlich einsetzende, einseitige Lähmungen sowie Bewegungs- und Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerz und Sprachschwierigkeiten. Bei etwa 15 Prozent der Schlaganfälle handelt es sich um Hirnblutungen, die restlichen 85 Prozent sind Ischämien, also Minderdurchblutungen des Gehirns, die auf einen akuten Verschluss intrakranialer Gefäße zurückgehen. Zu 60 Prozent sind hierfür atherosklerotische Plaques der hirnversorgenden Gefäße verantwortlich, die sich ablösen und im Gehirn Embolien verursachen.

Der aktuelle Schlaganfall ist ein Notfall, der sofortige Maßnahmen erfordert. Der Blutzucker und auch die Temperatur des Patienten sollten eingestellt werden, ebenso wie der Blutdruck. Dabei sollte der Patient eher hyperton (Werte von 220 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch sind durchaus zu vertreten) als normoton eingestellt sein, um eine gute Durchblutung des Gehirns zu ermöglichen. Kann per Computertomogramm eine Blutung ausgeschlossen werden, erhält der Patient Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer beziehungsweise thrombolytische Substanzen.

Seit Februar 2001 ist hierfür in Deutschland der rekombinante Plasminogenaktivator (rt-PA) zugelassen. Allerdings setzt die Substanz ein enges therapeutisches Zeitfenster – nur Patienten, die innerhalb von drei Stunden nach Auftreten des Schlaganfalls ins Krankenhaus gelangen, können mit rt-PA behandelt werden. „Die Uhr tickt“, sagte Eicke. Ein späteres Einsetzen der Therapie kann zu großen Hämatomen im Kopf führen, an denen die Patienten häufig sterben.

Zur Sekundärprophylaxe eines Schlaganfalls stehen Antihypertonika und lipidsenkende Substanzen zur Verfügung. Bluthochdruck ist der Hauptrisikofaktor für einen Schlaganfall – welche blutdrucksenkende Substanz oder Wirkstoffgruppe am besten vor einem Rezidiv schütze, sei allerdings noch unklar, sagte Eicke. In der 2001 publizierten prospektiven Progress-Studie hatte sich gezeigt, dass die Rezidivrate unter der Monomedikation mit dem ACE-Hemmer Perindopril nur um 5 Prozent sank, während sie unter der Kombination mit dem Diuretikum Indapamid um 43 Prozent zurückging.

Die LIFE-Studie hatte ergeben, dass der Angiotenosin-Antagonist Losartan zur Schlaganfall-Sekundärprophylaxe tendenziell besser geeignet ist, als der Beta-Blocker Atenolol. Dagegen schnitt der Angiotensin-Antagonist im Vergleich zum preiswerteren Captopril in einer anderen Untersuchung schlechter ab, berichtete der Referent. Welche Gruppe der Antihypertonika zu bevorzugen sei, könnten auch Experten daher bislang nicht sagen.

Auch der Stellenwert von lipidsenkenden Substanzen in der Schlaganfall-Sekundärprophylaxe sei zurzeit noch unklar. Einige Studien zeigten, dass unter Lipidsenkern das Schlaganfallrisiko um 20 bis 30 Prozent abnahm. An den Koronaraterien sowie an den Arteria carota communis bildeten sich die Plaques durch Cholesterolwert senkende Substanzen deutlich zurück, berichtete Eicke, doch nicht an der für die Schlaganfall entscheidenden Arteria carotis interna. In allen bisherigen Studien senkten Statine das Risiko um 18 bis 30 Prozent. Die „number needed to treat“ (NNT), die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein Leben zu retten, liege bei etwa 80 bis 130, erklärte der Referent. Auf ein Jahr gerechnet (NNT/a) sind dies 400 bis 800 Personen – angesichts der hohen Therapiekosten eine zu hohe Zahl, um eine Sekundärprophylaxe mit Statinen zu rechtfertigen. Bessere Studien würden hier dringend benötigt, so Eicke.

Standardtherapeutika in der Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen sind nach wie vor die Thrombozytenagreggationshemmer. Der bekannteste Vertreter Acetylsalicylsäure (ASS) senkt das Schlaganfallrisiko dosisunabhängig um 25 Prozent. Besser wirksam sei dagegen Clopidogrel. Da es allerdings relativ teuer ist, sei sein Einsatz nur bei bestimmten Risikopatienten gerechtfertigt, zum Beispiel bei Diabetikern und Patienten mit koronarem Bypass. Mittlerweile ist in Deutschland auch eine fixe Kombination aus ASS und Dipyridamol zugelassen, die nach bisherigen Studienergebnissen einer Monomedikation mit ASS überlegen ist.

 

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