Medikamentöse Therapie der Herzrhythmusstörungen

Die Diskussion über die Effektivität der antiarrhythmischen Therapie begann mit der CAST-Studie vor rund zehn Jahren, in der die Klasse-I-Antiarrhythmika Flecainid und Encainid ein höheres Risiko bezüglich der kardialen Mortalität hatten als Placebo. Eine prophylaktische Therapie mit diesen Mitteln sei ausgeschlossen, und eine symptomatische Therapie nur dann möglich, wenn eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden kann, fasste der Referent die Situation nach CAST zusammen.

1997 habe dann eine Metaanalyse mit 6500 Patienten, die mit Amiodaron therapiert wurden, gezeigt, dass diese Substanz gegenüber Placebo die Gesamtmortalität um 13 Prozent und das Risiko des plötzlichen Herztodes um 28 Prozent senken und auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt werden kann. Gegenüber den Klasse-I-Antiarrhythmika zeigt Amiodaron also keine Übersterblichkeit. Nebenwirkungen werden aber auch bei dieser Substanz beobachtet, darunter Hyperthyreose, Neuropathien, Lungenfiltrate und Leberfunktionsstörungen.

Als konkurrierende Therapie zur medikamentösen habe sich die Implantation von Defibrillatoren bewiesen, die auch das Risiko des plötzlichen Herztodes senken kann.

Im zweiten Teil seines Vortrages ging Manz auf die Therapie des Vorhofflimmerns ein. Hier haben die Klasse-I-Antiarrhythmika neben dem Propafenon wieder eine Indikation, wenn keine Herzinsuffizienz vorliegt. In niedriger Dosis kann auch das Amiodaron eingesetzt werden. Neben den bereits erwähnten Nebenwirkungen muss noch die Sonnenempfindlichkeit, die Corneo-Ablagerungen und ZNS-Nebenwirkungen wie Zittern und Schlafstörungen beachtet werden.

Die Therapie des Vorhofflimmerns müsse sich zwischen der Rhythmuskontrolle und der Frequenzkontrolle mit Calciumantagonisten, Betablockern, Digitalis oder Antikoagulantien entscheiden. Im Prinzip ließen sich nach Meinung des Referenten keine Unterschiede bezüglich Mortalität und den Endpunkten Apoplex, Blutung und Herzstillstand beschreiben. Die Rhythmuskontrolle biete keine Prävention vor ischämischen Insulten, so das Fazit des Fachmannes.

Hoffnung setzte Manz auf die neuen, noch nicht im Handel befindlichen Substanzen Dofetilid, Ibutilid und Azinilid, die bei linksventrikulärer Dysfunktion ihre Indikation haben werden.

Als Leitfaden für die Therapie von Herzrhythmusstörungen definierte Manz vier Schritte: Zunächst müsse eine Rhythmusdiagnostik durchgeführt werden, dann folge die Abklärung der kardialen Erkrankung, um schließlich eine individuelle Therapie zu planen, die die Kontrolle und die Betreuung des Patienten mit einschließe. Und bei der Betreuung sollten die Apotheker sich engagieren.

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