Kontroverse Studienlage zu Antihypertensiva

In den Leitlinien der Deutsche Hypertonieliga befinden sich Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten auf der ersten Stufe für eine Monotherapie. Der antihypertensive Effekt dieser Substanzklassen gilt als gleichwertig. Eine Auswahl erfolgt daher auf Grund von Ergebnissen aus klinischen Studien (im Bezug auf die Endorganprotektion und Prognose) oder bestehenden Kontraindikationen, unerwünschten Arzneimittelwirkungen, möglichen günstigen Effekten auf Begleiterkrankungen und anfallenden Therapiekosten.

Die Studienevidenz überzeugt bei all diesen Antihypertensiva, jedoch widersprechen sich einige Studienergebnisse und müssten daher hinterfragt werden. 1995 hatte zum Beispiel eine retrospektive Studie zu Calciumantagonisten für Furore gesorgt, da sie der Substanzklasse ein dreifach erhöhtes Herzinfarktrisiko für Diabetiker zuschrieb als unter Diuretikagabe. Eine nachfolgende prospektive Studie zeigte jedoch, dass gerade in der Diabetikergruppe die Gesamtmortalität stärker gesenkt wurde. Der Referent verwies darauf, dass Calciumantagonisten im Gegensatz zu Diuretika als stoffwechselneutral gelten. Für eine gleichmäßige Wirkung über den ganzen Tag sollte Nifedipin in retardierter Form oder das lang wirksame Amlodipin angewendet werden.

Besondere Aufmerksamkeit hat seit Ende letzten Jahres die amerikanische Allhat-Studie erregt. Schon im Jahr 2000 wurde der Doxazosinarm abgebrochen und α-Blocker aus der ersten Stufe der WHO-Leitlinien gestrichen, da die Rate an Herzinsuffizienz doppelt so hoch war wie unter den Vergleichsmedikationen. Die prospektive, randomisierte Doppelblindstudie, die vom National Institute of Health initiiert wurde, ergab nach Studienende, dass Chlorthalidon den Blutdruck besser senkte als Amlodipin oder der ACE-Hemmer Lisinopril. Im Hinblick auf die Gesamtmortalität und die Zahl an koronaren Ereignissen zeigten die drei Substanzen keine Unterschiede. Das Thiaziddiuretikum war jedoch Lisinopril hinsichtlich der Schlaganfallrate und Amlidipin hinsichtlich der Rate an Herzinsuffizienz (beides sekundäre Endpunkte) überlegen. Als nachteilig für Chlorthalidon wurde seine diabetogene Wirkung bestätigt. In der Diabetikergruppe traten hoch signifikant mehr Diabetesfälle auf, auch die Cholesterinwerte waren eher erhöht. Abschließend sah der Referent in der Allhat-Studie den Beweis dafür, dass weniger das Mittel als die Blutdrucksenkung an sich in der Hypertoniebehandlung ausschlaggebend sei. Er plädierte aber für den Einsatz von Thiaziddiuretika, da sie kostengünstig und sehr gut kombinierbar seien.

Dass auch AT1-Rezeptorantagonisten und Beta-Blocker eine gute Blutdruckeinstellung ermöglichen, zeigte die LIFE-Studie. Über den Untersuchungszeitraum von 4,5 Jahren konnte Losartan die Mortalität - insbesondere bei Diabetikern - hoch signifikant senken und wurde von deutlich weniger Nebenwirkungen begleitet als Atenolol. Die Studie spricht daher für die Hypothese der organprotektiven Wirkungen von ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten, wohingegen Allhat keine entsprechende Evidenzen gebracht hat. Dessen Bedeutung sei daher noch eher unklar, ebenso die postulierten Stoffwechseleffekte. Bei Diabetikern sollte man entsprechende Risiken beachten.

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