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Wer sein Risiko kennt, kann vorbeugen

11.06.2001  00:00 Uhr

THROMBOPHILIE

Wer sein Risiko kennt, kann vorbeugen

von Brigitte M. Gensthaler, München

"Thrombose im Jet: Frau (28) tot", diese Schlagzeile erschreckte im letzten Herbst die reiselustigen Deutschen. Das "Touristenklasse-Syndrom" machte die Runde. Wie groß sind die Gefahren wirklich, welche Risikofaktoren gibt es und wie kann man vorbeugen? Antworten liefert die Deutsche Thrombophilie Gesellschaft e. V. (DThG).

Dazu startete sie im Mai in Bayern die Kampagne "Alles im Fluss?", die unter der Schirmherrschaft der früheren bayerischen Gesundheitsministerin Barbara Stamm steht und von der Firma Sanofi-Synthelabo unterstützt wird. Mit im Boot sind die bayerischen Ärzte und Apotheker, die sich am 9. Mai zu einer gemeinsamen Fortbildung über Thrombophilie und Thrombose trafen. Weitere Veranstaltungen sind geplant.

"Wir müssen die Eigenverantwortung des Bürgers in den Mittelpunkt stellen", betonte Stamm vor der Presse. Es sei sehr wichtig, dass die Risikofaktoren öffentlich genannt werden und jeder erfahre, was er selbst präventiv tun kann. "Wissen muss in Handeln übergehen."

Kein Grund zur Panik

Etwa 17 Millionen Menschen in Deutschland leiden an Venenerkrankungen. Jährlich erkranken ein bis drei von 1000 Menschen an einer Venenthrombose, etwa 30.000 sterben pro Jahr an den Folgen, der Lungenembolie. Dennoch gibt es keinen Grund zur Panik, betont Professor Dr. Wolfgang Schramm vom Münchner Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, der die Kampagne als Vorsitzender der DThG leitet. Wichtig sei es, die Risikofaktoren zu gewichten und in kritischen Situationen vorzubeugen.

Mehr als die Hälfte der Thrombosepatienten ist genetisch belastet. Die häufigsten Veränderungen im Erbgut sind die Punktmutation Faktor-V-Leiden und die Prothrombin-20210-Variante. Die Faktor-V-Leiden-Mutation ist bei 5 bis 7 Prozent der deutschen Bevölkerung und bei 25 bis 35 Prozent der Thrombosepatienten nachweisbar, erklärt Schramms Mitarbeiterin, Apothekerin Dr. Andrea Dick.

Bei dieser Mutation ist Guanin an Position 1691 des Faktor-V-Gens gegen Adenin ausgetauscht (Genotyp). Das Faktor-V-Protein ist daher verändert, wird langsamer von aktiviertem Protein C (APC) gespalten und damit inaktiviert (Phänotyp: APC-Resistenz). Inaktiviertes Faktor-Va-Protein reduziert die Bildung des prokoagulatorischen Thrombins. Entdeckt wurde die Punktmutation im Thrombose-Forschungszentrum im niederländischen Leiden.

Die zweite, häufige Mutation betrifft den Austausch von Guanin an Position 20210 auf dem Faktor-II-(Prothrombin)-Gen gegen Adenin. Dies kann zu erhöhten Prothrombin-Spiegeln führen. Die Variation ist bei 2 bis 4 Prozent der Normalbevölkerung und 5 bis 8 Prozent der Patienten nachweisbar. Deutlich seltener sind genetisch bedingte Mängel an Antithrombin, Protein C oder Protein S. Auch erhöhte Plasmaspiegel von Homocystein, bestimmten Gerinnungsfaktoren (Beispiel: Faktor VIII, IX oder XI) und Fibrinogen werden als Risikofaktoren diskutiert.

Eine Mutation allein macht noch keine Thrombose, beruhigt Schramm. Auch wenn Frauen mit der Faktor-V-Leiden-Mutation die Pille nehmen, ist das Embolie-Risiko in der Regel nicht sehr hoch. Generell wird ihnen ein reines Gestagenpräparat empfohlen.

Ältere Menschen stärker gefährdet

Nicht zu vernachlässigen sind die erworbenen Risikofaktoren: Immobilisation nach Operationen oder bei Reisen, Schwangerschaft und Wochenbett sind mit dem höchsten Risiko verbunden. Ältere Menschen sind prinzipiell stärker gefährdet. Auch wer Übergewicht mit sich herumträgt, orale Kontrazeptiva oder Hormonersatzpräparate einnimmt oder an chronisch entzündlichen oder malignen Erkrankungen leidet, hat ein erhöhtes Thromboserisiko. Die Tabelle gibt das geschätzte relative Risiko für Menschen mit einem entsprechenden Risikofaktor gegenüber unbelasteten Personen an. Dabei ist zu beachten, dass Thrombosen bei jungen Menschen sehr selten sind (Inzidenz 1:10.000).

 

Erworbene Risikofaktoren für eine venöse Thrombose

Faktor Bewertung
Immobilisation +++
Alter über 50 Jahre +
Übergewicht +
Schwangerschaft ++
Wochenbett +++
Einnahme oraler Kontrazeptiva +
Hormonsubstitution in der Postmenopause +
Tumorerkrankungen +

+: geringes, ++: mäßig erhöhtes, +++: deutlich erhöhtes Risiko

 

Jeder solle sein persönliches Risikoprofil kennen und belastende Situationen einschätzen können, fordert Schramm. Daher sei er froh, dass neben den Ärzten auch die Apotheker als Multiplikatoren für die Kampagne gewonnen werden konnten, sagt der Mediziner, der die Abteilung für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin leitet.

Genetische Disposition testen lassen?

Die Ärzte an der Uni-Klinik empfehlen kein allgemeines Screening. Angezeigt sei der Gentest für Menschen mit positiver Familienanamnese, denn diese hat den höchsten Stellenwert für die Risikoabschätzung. Dadurch werde aus dem Damoklesschwert, das über der Familie schwebt, eine klare biochemische Aussage, sagt Dr. Michael Spannagl. Auch wenn jemand bereits eine Thrombose hatte, solle er sich testen lassen. Im Gegensatz zu anderen Volkskrankheiten wie Atherosklerose oder Diabetes könne man hier ein klares genetisches Risikoprofil erstellen. Und dann entsprechend vorbeugen.

Öfter aufstehen, sich bewegen, am Platz Fußgymnastik betreiben und Kompressionsstrümpfe der Klasse II tragen, rät der Arzt als Basisprophylaxe bei längeren Reisen. In die gleiche Richtung zielt die frühzeitige Mobilisation nach Krankheit oder Operation. Auch für Menschen in Altenheimen stehen Bewegung, Gymnastik und Kompressionsstrümpfe im Vordergrund.

Bei längeren Reisen sollte man unbedingt regelmäßig trinken: mindestens 100 ml, besser noch 200 ml stündlich, am besten Mineralwasser. Schwarzer Tee, Kaffee und Alkohol sind weniger geeignet, da sie den Harnfluss anregen; wer auf Kaffee nicht verzichten will, soll mindestens die gleiche Menge Wasser dazu trinken.

Die Symptome einer Thrombose sind unspezifisch: Schwellung, Rötung, Spannungsgefühl und (Dehnungs-) Schmerzen. Die Diagnose fällt auch Ärzten nicht leicht: Nur hinter jedem dritten dicken Bein steckt wirklich eine Thrombose, sagt Schramm. Nach Berichten wird jede zweite Thrombose nicht richtig diagnostiziert. Standard bei der Diagnostik sei heute die Ultraschalluntersuchung, in der Regel die Duplexsonographie. Eine Phlebographie komme nur in speziellen Fällen zum Einsatz. Oft kann man mit einem einfachen Labortest (D-Dimer) eine Thrombose ausschließen. Dieser Test und die Sonographie sind beliebig oft wiederholbar.

Heparine beugen vor

Für die medikamentöse Prophylaxe stehen unfraktionierte und niedermolekulare Heparine (NMH) zur Verfügung. NMH in Fertigspritzen ermöglichen die ambulante Selbsttherapie; Hochrisikopatienten können sich das Medikament zum Beispiel vor langen Reisen injizieren. Das Heparinoid Danaparoid und Hirudin sind Reservemittel, wenn Patienten eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT Typ II) entwickeln. Orale Antikoagulantien wie Phenprocoumon werden in der Sekundär- oder Tertiärprophylaxe eingesetzt, zum Beispiel nach venöser Thromboembolie oder Herzklappenersatz.

Acetylsalicylsäure ist Mittel der Wahl zur Prophylaxe arterieller Thrombosen, stellt Spannagl klar. Bei der Thrombusbildung im venösen System spielt die Aktivierung der Blutplättchen jedoch keine große Rolle, so dass ASS hier deutlich schwächer wirkt.

Und Ödemprotektiva? Man kann Heparine nicht durch pflanzliche Mittel wie Ödemprotektiva ersetzen, betont Dick. In ausreichend hoher Dosierung hätten diese einen Stellenwert nur bei der chronisch venösen Insuffizienz, da sie rein abschwellend und nicht Thrombose-prophylaktisch wirken. Auch bei oberflächlichen Venenentzündungen seien der Selbstmedikation enge Grenzen gesetzt, sagt die Apothekerin. Es müsse immer ärztlich abgeklärt werden, ob nur das oberflächliche oder auch das tiefe Venensystem betroffen ist.

 

Info-Broschüren für die Patienten können Apotheker bei der Deutschen Thrombophilie Gesellschaft, Ziemssenstraße 1, 80336 München, oder im Netz unter www.dthg.org anfordern.

 

Interview"Im Gespräch mit den Patienten finden wir die beste Lösung"

Mit ihrer Kampagne "Alles im Fluss?" will die Deutsche Thrombophilie Gesellschaft gemeinsam mit Ärzten und Apothekern über Thrombosen und deren Risikofaktoren informieren. Die PZ sprach mit den Ärzten Professor Dr. Wolfgang Schramm und Dr. Michael Spannagl sowie Apothekerin Dr. Andrea Dick vom Klinikum der LMU, die die Aktion leiten.

PZ: Das Motto heißt. "Keine Angst vor thrombophilem Risiko". Welche Ziele verfolgen Sie mit der Kampagne?

Schramm: Wir wollen Bürger, Ärzte und Apotheker besser informieren über die tatsächlichen Risiken einer thrombophilen Neigung und sie für die Prävention sensibilisieren. Unsere Multiplikatoren sind Ärzte und Apotheker, und wir sprechen die Menschen direkt über die Medien an.

PZ: Welche speziellen Aufgaben übernehmen die Apotheker?

Dick: Ziel der gemeinsamen Fortbildung ist, dass beide Heilberufler mit einer Sprache und im gleichen Sinn sprechen. Apotheker können die Therapie unterstützen und bei Bedarf noch einmal erklären. Mit ihrer Beratung können sie dem Patienten die Angst vor einer Thrombose nehmen, denn diese ist ja ein seltenes Ereignis. Außerdem sollten sie Möglichkeiten und Grenzen der Selbstmedikation abwägen.

PZ: Im letzten Jahr erschien im Lancet eine Studie, die keinen statistischen Zusammenhang zwischen Langstreckenflügen und Thrombosen feststellen konnte. Nimmt dies der Kampagne den Wind aus den Segeln?

Schramm: Nein, die Flugthrombose ist nur eine Facette, die jedoch sehr medienwirksam diskutiert wurde. Uns geht es um die Thromboseneigung an sich. Gerade hat eine neue Studie belegt, dass bei längerer Immobilisation asymptomatische Gerinnsel in den tiefen Beinvenen auftreten können. Das sind noch keine Thrombosen, aber aus diesem Keim kann eine Thrombose oder Embolie entstehen. Dennoch ist das Risiko bei jüngeren Menschen wirklich gering.

PZ: Eine Thrombose kann auch einige Tage nach der Immobilisation auftreten. Wie lange kann dies dauern?

Spannagl: Es ist extrem unwahrscheinlich, dass die Thrombose, an der ein Passagier bei einer Flugreise stirbt, während des Fluges entstanden ist, wie es in den Medien dargestellt wurde. Es ist ein weiter Weg vom ersten Gerinnsel bis zur klinisch manifesten Thrombose. Das kann einige Tage dauern.

PZ: Neu in Ihrem Konzept ist das Selbstmanagement. Was verstehen Sie darunter?

Spannagl: Durch die neue Labordiagnostik identifizieren wir immer mehr Merkmalsträger und vor allem junge Menschen vor der Manifestation, aber mit teilweise hohem Risiko. Diese wollen wir zu einem Selbstmanagement anregen. Die Grundprophylaxe - viel Bewegung, viel Trinken und Tragen von Kompressionsstrümpfen - sollten sie in kritischen Situationen intensivieren. Menschen mit mittlerem bis hohem Risiko empfehlen wir, niedermolekulares Heparin zu Hause zu bevorraten und vor längeren Risikosituationen einige Tage lang selbst zu applizieren. Das nennen wir aggressive Primärprophylaxe.

Dick: Hier sehe ich eine wichtige Aufgabe für den Apotheker. Er kann den Kunden motivieren, die Prophylaxe einzuhalten und vor allem die Strümpfe wirklich zu tragen. Diese sind nachgewiesenermaßen effektiv, nur leider unbeliebt.

PZ: Selbstmanagement setzt Wissen voraus. Überfordern Sie den Bürger damit nicht?

Schramm: Wir wollen die Menschen stärker einbinden in alle diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen, indem wir das Risiko und das Spektrum der Prophylaxe-Möglichkeiten darlegen. Als Ärzte können wir gar nicht entscheiden, welches Risiko ein Mensch akzeptieren kann und will. Nur im Gespräch können wir die individuelle Lösung erarbeiten.

PZ: Das erfordert auch aus ärztlicher Sicht ein Umdenken....

Schramm: Ja natürlich. Im gesamten Gesundheitswesen steht die Einbindung des Patienten in die Therapieentscheidung ganz oben. Besser und offen informieren, Verantwortung übertragen, das ist das Wichtigste. Wir können die medizinisch vertretbaren Alternativen aufzeigen und oft auch beruhigen. Denn viele Patienten mit thrombophiler Diathese machen sich ein Leben lang Sorgen, weil sie ihr Risiko nicht einschätzen können.

PZ: Setzen Sie die Zusammenarbeit mit den Apothekern fort?

Schramm: Es ist ideal, wenn Patienten, Ärzte und Apotheker zusammenarbeiten. Künftig wird dieses Trio im Gesundheitswesen weitaus enger zusammenwirken. Ich bin froh, dass wir dieses ärztlich-apothekerlich-ökumenische Projekt begonnen haben. Zusammen können wir viel für die Patienten erreichen; die Patienten fordere ich auf, sich aktiv zu beteiligen.

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