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Laiendefibrillator bei Herzstillstand

22.11.2004
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Notfallmedizin

Laiendefibrillator bei Herzstillstand

von Thilo Bertsche und Martin Schulz, Berlin, Volker Dörges und Jens Scholz, Kiel

Wer einen Herzstillstand erleidet, befindet sich in der Regel nicht im Krankenhaus und es vergeht oft wertvolle Zeit, bis ein Notarzt zur Stelle ist. Mit der automatisierten externen Defibrillation können aber auch Laien nachhaltig Leben retten, wie aktuelle Studien erneut zeigen.

Mehr als die Hälfte der 840.000 jährlichen Todesfälle in Deutschland sind auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zurückzuführen. Dabei ist jeder Dritte von einem plötzlichen Herztod betroffen. Einen akuten Herzinfarkt erleiden weitere 350.000 Menschen, wovon nur jeder Zweite noch lebend das Krankenhaus erreicht. In 80 Prozent der Fälle ist ein Kammerflimmern die Ursache für einen plötzlichen Kreislaufstillstand.

 

Das „elektrische Chaos“ beenden Die Defibrillation übt einen elektrischen Impuls auf das Herz aus, wozu sowohl interne als auch externe Defibrillatoren zur Verfügung stehen. Interne Defibrillatoren werden bei Patienten mit bekannten tachykarden Rhythmusstörungen mit Gefahr eines akut auftretenden Kammerflimmerns implantiert. Externe Defibrillatoren hingegen dienen der notfallmäßigen Behandlung von akut aufgetretenen tachykarden Kammerrhythmusstörungen wie pulslose ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern und Kammerflimmern.

Dabei darf die so genannte asynchrone Defibrillation erst dann erfolgen, wenn ein Kammerflattern oder –flimmern vorliegt, also kein Eigenrhythmus mit Auswurfleistung mehr besteht. Denn der elektrische Impuls erfolgt hier unabhängig vom (nicht mehr vorhandenen) Herzrhythmus. Würde ein ungezielter Impuls in die vulnerable Phase bei noch bestehendem Eigenrhythmus nach der Kammererregung fallen (QRS-Komplex), hätte dies fatale Folgen: Der Elektroschock könnte im noch physiologisch arbeitenden Herzen erst ein Flimmern verursachen.

Anders ist dies bei der Kardioversion. Hier setzt der Defibrillator einen elektrischen Impuls, der mit dem noch bestehenden Eigenrhythmus, (zum Beispiel bei einer Tachyarrhythmie) EKG-abhängig ausgelöst wird. Der entscheidende Vorteil beim automatisierten externen Notfalldefibrillator liegt darin, dass die automatisierte EKG-Analyse eine Defibrillation bei noch bestehendem Eigenrhythmus verhindert. Somit können auch Nichtmediziner beim Kreislaufstillstand schnellstmöglich kausal eingreifen (7-9), ohne Gefahr zu laufen, dem Patienten zu schaden.

 

Auch Laien können mit kardiopulmonaler Reanimation im Rahmen der ersten Hilfe die Überlebensrate nach einem Kreislaufstillstand um das zwei- bis dreifache erhöhen und den Zustand der überlebenden Patienten nach der Reanimation verbessern. Dennoch sind der kardiopulmonalen Reanimation Grenzen gesetzt – letztlich entscheidet bei Kammerflimmern die rechtzeitige Defibrillation über Leben und Tod des Patienten. Aber mit jeder Minute, die nach Eintritt des Kreislaufstillstandes verstreicht, sinkt die Überlebenschance um 7 bis 10 Prozent und der Rettungsdienst benötigt heute noch durchschnittlich zehn Minuten bis zum Eintreffen. Wie wirksam die frühzeitige erste Hilfe mittels automatischer externer Defibrillatoren (AED) ist, die auch geschulte Laien nach Überprüfung der Vitalparameter („BAP“: Bewusstsein, Atmung und Kreislauf/Puls) anwenden können, belegen aktuelle umfangreiche Untersuchungen (1-6).

Laiendefibrillatoren zeigen Erfolge

Cobb und Kollegen werteten die Inzidenz eines Kammerflimmerns in Seattle seit 1970 aus (10). Nach anfänglichen Erfolgen waren trotz zahlreicher weiterer Bemühungen, die erste Hilfe zu verbessern, die Überlebenschancen nicht mehr in gleichem Maße gestiegen. Erst als auch Nichtmediziner automatisierte Defibrillatoren anwandten, erhöhten sich die Chancen der Betroffenen, das Kammerflimmern zu überleben. Studien aus Krankenhäusern hatten bereits belegt, dass bei diesen Patienten eine schnelle Defibrillation jeder anderen Reanimationsmaßnahme überlegen ist (11). Aber auch außerhalb der Klinik zeigten die Defibrillatoren schon vor Jahren deutliche Erfolge: Frühzeitig eintreffendes nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal konnte auf diese Weise die Überlebensraten der Betroffenen signifikant verlängern (12).

Bereits 1988 wurde eine Studie publiziert, in der Patienten mit Kreislaufstillstand außerhalb eines Krankenhauses eine erste Hilfe mittels automatisiertem externen Defibrillator erhielten. Dabei behandelten in einem Studienarm die zuerst eintreffenden Feuerwehrleute die Patienten mittels AED, im anderen wendeten Rettungssanitäter, die kurz nach den Feuerwehrleuten eintrafen, die Standarddefibrillation an. Von 276 von den Feuerwehrleuten defibrillierten Patienten überlebten 84 (30 Prozent) bis zur Entlassung aus der Klinik, verglichen mit nur 44 (19 Prozent) von 228 Patienten, bei denen die Feuerwehrleute lediglich mit einer kardiopulmonalen Reanimation eingriffen und erst später Rettungssanitäter Defibrillatoren einsetzten (13). Auch ein kalifornisches Programm belegte den Nutzen der frühzeitigen Defibrillation durch Feuerwehrleute (14). Ebenso konnten häufig noch vor der Feuerwehr eintreffende Polizeibeamte, ausgestattet mit AED, die Überlebenschancen der Patienten nach Kreislaufstillstand verbessern (15).

Stiell und Kollegen zeigen bereits in der 1999 veröffentlichten Ontario Prehospital Advanced Life Support-(OPALS)-Studie, wie ein verbessertes Rettungswesen den Anteil kardialer Ereignisse, die in den ersten acht Minuten versorgt werden konnten, von 76,7 auf 92,5 Prozent signifikant erhöhen konnte (16). Dabei sorgten die teilnehmenden Kommunen dafür, dass in 90 Prozent der Fälle eines Kreislaufstillstandes vom Anruf bis zum Eintreffen des Rettungswagens mit Defibrillator am Einsatzort maximal acht Minuten vergingen. Unter anderem statteten sie auch Feuerwehrfahrzeuge mit vollautomatischen Defibrillatoren aus. Mit diesen Maßnahmen stieg das Gesamtüberleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus von 3,9 auf 5,2 Prozent, das heißt, es konnte nahezu ein Leben pro 120.000 Einwohner gerettet werden. Die erforderlichen Aufwendungen wurden auf 46.900 US-Dollar pro gerettetem Leben für die Einführung des schnellen Defibrillationsprogramms und 2400 US-Dollar pro Jahr für dessen Fortführung beziffert.

In ihrer neuesten Publikation erläutert die Arbeitsgruppe, dass zusätzliche lebensrettende Maßnahmen über die erste Hilfe hinaus (ALS, Advanced-Life-Support) die Überlebensrate nach Kreislaufstillstand außerhalb eines Krankenhauses nach vorheriger Optimierung des Rettungswesens und Einführung der Frühdefibrillation nicht verbessern konnten (17). Die kardiopulmonale Reanimation durch Ersthelfer und eine frühestmögliche Defibrillation sollten daher im Gesundheitswesen höchste Priorität haben.

In Casinos und Landtagen

Aber nicht nur für Berufsgruppen mit hoheitlichen Aufgaben wie Polizei und Feuerwehr – mit Vorkenntnissen in der ersten Hilfe – sind positive Effekte der Frühdefibrillation in Studien dokumentiert. In einer prospektiven Fallserie (18) wiesen Experten beispielsweise Sicherheitspersonal von Casinos in die Anwendung von AED ein. Die Defibrillatoren waren in den Casinos so platziert, dass maximal drei Minuten vom Kollaps bis zur Defibrillation (mit nachfolgender manueller Herzlungenwiederbelebung) verstreichen konnten. Die AED wurde an 105 Patienten mit Kammerflimmern angewandt, von denen 53 Prozent bis zur Krankenhausentlassung überlebten. Bei den 90 Patienten, deren Kollaps von anderen beobachtet werden konnte, betrug die mittlere Zeit vom Kollaps bis zur ersten Defibrillation 4,4 ± 2,9 Minuten und bis zum Eintreffen der Rettungssanitäter 9,8 ± 4,3 Minuten. Die Überlebensrate betrug 74 Prozent bei denjenigen, die eine erste Defibrillation nicht später als drei Minuten nach dem beobachteten Kollaps erhielten, und 49 Prozent bei denjenigen, bei denen mehr als drei Minuten vor der Behandlung vergingen.

 

Fazit: Laiendefibrillatoren retten Leben Die Defibrillation ist in den ersten vier Minuten des funktionellen Herzstillstandes, dem Kammerflattern oder –flimmern, die wirksamste Maßnahme. Aktuelle Studien unterstreichen den bereits durch frühere Untersuchungen dokumentierten Nutzen der automatisierten externen Defibrillation bei plötzlichem Kreislaufstillstand, auch wenn sie von Laien ausgeführt wird. Eine frühzeitige Defibrillation erhöht die Überlebensrate signifikant und vermindert Spätkomplikationen. Die Anwendung der eingesetzten Laiendefibrillatoren (AED) ist diesen Untersuchungen zufolge für Helfer und Patient sicher. Selbst wenn kein funktioneller Kreislaufstillstand besteht, ist die Anwendung gefahrlos, da eine automatisierte EKG-Analyse das Auslösen der Elektroschocks regelt.

In Studien kamen automatische Defibrillatoren verschiedener Hersteller zum Einsatz, die sich hinsichtlich ihrer Handhabung oder des Behandlungserfolg nicht wesentlich zu unterscheiden scheinen. Wichtig ist jedoch, ausreichend viele ausgebildete Ersthelfer verfügbar zu haben, um einen rechtzeitigen und effektiven Einsatz sicherzustellen. Die automatisierte externe Defibrillation ergänzt dabei die kardiopulmonale Reanimation als Maßnahme der ersten Hilfe. Selbstverständlich ist auch nach erfolgreicher Laiendefibrillation eine schnelle notärztliche Behandlung und stationäre Einweisung unabdingbar. Während an öffentlichen Plätzen die Ausstattung von geschulten Ersthelfern mit Laiendefibrillatoren sinnvoll ist, steht für den häuslichen Bereich, wo sich besonders häufig Fälle eines plötzlichem Kreislaufstillstandes ereignen, die Schulung Angehöriger von Risikopatienten im Vordergrund.

Geschulte Laienhelfer sind häufig viel früher am Ort des Geschehens als professionelle Rettungsassistenten und Notärzte. Wenn dieser entscheidende Vorteil für eine möglichst frühe Defibrillation genutzt wird, sind die Überlebensraten deutlich besser als bei späterer Defibrillation – selbst durch Fachkräfte. Auch wenn abschließende Erfahrungen aus deutschen Pilotprojekten noch ausstehen, rechtfertigt die große Zahl internationaler Untersuchungen die möglichst weite Verbreitung von Laiendefibrillatoren. Um die Geräte jedoch auch schnell und effektiv zum Einsatz bringen zu können, ist die Schulung von Ersthelfern an solchen Geräten wünschenswert, auch wenn die AED so konzipiert sind, im Notfall auch von einem nicht ausgebildeten Laien bedient werden zu können.

 

Im Jahre 1997 begann eine große US-Airline, nach entsprechender Unterweisung der Flugbegleiter ihre Flugzeuge mit AED auszustatten (19). Laut einer retrospektiven Analyse ordnete das Gerät ausschließlich bei den 14 Patienten, bei denen nachträglich anhand von EKG-Aufzeichnungen ein Kreislaufstillstand festgestellt worden war, eine Defibrillation an. Ferner konnten die Flugbegleiter den Defibrillator auch als Monitor nach einer Ohnmacht komplikationslos benutzen.

In Deutschland laufen derzeit Pilotprojekte zum AED-Einsatz an verschiedenen Orten wie den Flughäfen Frankfurt und München, am Düsseldorfer Landtag oder an Münchens U-Bahnhöfen (20, 21). Neben geschulten Ersthelfern sollen teilweise auch Passanten in die AED-Bedienung eingebunden werden (20). Am Flughafen München zum Beispiel wird beim Öffnen des Kastens, in dem sich der Defibrillator (AED-Defi Heartstart® FR2) befindet, automatisch die Feuerwehr und der Rettungsdienst alarmiert.

Prognose langfristig gebessert

In einer italienischen Studie konnte der AED-Einsatz die Überlebensrate nach plötzlichem Kreislaufstillstand verdreifachen (23). Neben der höheren Überlebensrate traten nach Laiendefibrillation aber auch neurologische Defizite weniger häufig auf als nach alleiniger kardiopulmonaler Reanimation. In einer weiteren, retrospektiven Studie konnten zwar weder das Überleben noch neurologische Folgeschäden durch eine AED verbessert werden, allerdings vergingen hier auch im Mittel 5,7 Minuten bis zur ersten Defibrillation (24). Da Überlebende eines Kreislaufstillstandes ein signifikant kürzeres Zeitintervall nicht nur zwischen Kollaps und kardiopulmonaler Reanimation, sondern vor allem zwischen Kollaps und erster Defibrillation aufweisen (25), sollte eine frühe Intervention weiter gefördert werden. Denn die frühzeitige Defibrillation kann nicht nur akut Leben retten, sondern auch langfristige Gesundheits- und Lebensqualität-bezogene Parameter sowie die Prognose verbessern, so die Ergebnisse einer Untersuchung über zehn Jahre (26). Dabei ist die Zeit bis zur ersten Defibrillation entscheidend für das Langzeitüberleben (11).

Positive neue Ergebnisse

Auch in einer aktuell im New England Journal of Medicine publizierten Studie mit insgesamt 19.000 freiwilligen Ersthelfern gingen die Autoren der Frage nach, inwiefern Laiendefibrillation den Betroffenen nützt (27). In dieser prospektiven multizentrischen Studie wurden die Ersthelfer in Geschäfts- oder Wohnzentren entweder nur in der kardiopulmonalen Reanimation oder zusätzlich in der Anwendung eines vollautomatischen Defibrillators ausgebildet. Durch kardiopulmonale Reanimation und frühestmögliche Laiendefibrillation überlebten 30 von 128 Patienten mit gesichertem Kreislaufstillstand. Diese Zahl lag ohne frühzeitige Defibrillation mit 15 von 107 Patienten signifikant niedriger. Ein wichtiges Ergebnis dieser Untersuchung bestand nicht zuletzt darin, dass keine Defibrillation ohne eindeutige Indikation geschah. Trainierte Laienersthelfer können demnach einen solchen Defibrillator sicher und effektiv bedienen.

 

Apotheke als AED-Standort Die Landesapothekerkammer (LAK) Baden-Württemberg hat zusammen mit der Björn-Steiger-Stiftung das Projekt „Kampf dem Herztod“ initiiert (28). Dazu sollen auch Apotheken als Standorte für AEDs gewonnen werden, um ein engmaschiges Netz zu schaffen. LAK-Präsident Dr. Günther Hanke ist nicht nur Mitinitiator des Projektes, sondern bereits selbst als einer der Pilotapotheker in Heilbronn engagiert. Nach Meinung der Kooperationspartner in Baden-Württemberg eignen sich Apotheken aus folgenden Gründen als Stationierungsorte für AED:
  1. Auf Grund der hohen Apothekendichte kann bei einer starken Teilnahme von Apothekern das Netz von AEDs ausgeweitet werden.
  2. Apotheken liegen zumeist in Gebieten mit einer hohen Laufkundschaft, wo rechnerisch auch häufiger Kreislaufstillstände vorkommen.
  3. In Apotheken arbeiten ausgebildete Ersthelfer und heilberuflich tätiges Personal.
  4. Mit der Einrichtung Apotheke wird „erste Hilfe“ assoziiert und das rote „Apotheken-A“ ist weithin sichtbar. Zudem sind sie problemlos öffentlich zugänglich und an den Schaufenstern kann eine entsprechende Kennzeichnung angebracht werden.

Der Gründer der Björn-Steiger-Stiftung, Siegfried Steiger, hebt ausdrücklich die bedeutende Rolle der Apotheke als Ersthelfer hervor: In Notfällen würde gerade in Fußgängerzonen meist zuerst eine Apotheke aufgesucht. Ein hier vorhandener AED kann bis zum Eintreffen des Notarztes bereits Leben retten. Denn nach den Erfahrungen Steigers rettet im Schnitt jeder fünfte Defibrillator ein Leben. Die Anschaffungskosten belaufen sich derzeit auf circa 1850 Euro für das AED-Gerät, die Langzeitbatterie, zwei Paar Klebe-Elektroden sowie Gebrauchsanweisung und Einweisung. Die laufenden Kosten werden mit etwa 25 Euro für neue Elektroden alle zwei Jahre und mit etwa 180 Euro für die Langzeitbatterie, die alle fünf Jahre erneuert werden muss, beziffert. Hinzu kommen Kosten für die kontinuierliche Fortbildung der Mitarbeiter, deren Höhe bei den Organisationen zu erfragen ist. Nähere Informationen zu dem Projekt finden sich auf der Homepage der LAK Baden-Württemberg unter www.lak-bw.de/themen/ersthelfer.htm.

 

Literatur

  1. Björn-Steiger Zentrum. Unter: www.homedefi.org, Stand: 10.09.2004.
  2. Holmberg, M., et al., Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 47 (2000) 59-70.
  3. Holmberg, M., et al., Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur. Heart. J. 22 (2001) 511 - 519.
  4. Stiell, I., et al., Health-related quality of life is better for cardiac arrest survivors who received citizen cardiopulmonary resuscitation. Circulation 108 (2003) 1939 - 1944.
  5. Weaver, W. D., et al., Factors influencing survival after out-of-hospital cardiac arrest. J. Am. Coll. Cardiol. 7 (1986) 752 - 757.
  6. Weaver, W. D., et al., Considerations for improving survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann. Emerg. Med. 15 (1986) 1181 - 1186.
  7. www.medicine-worldwide.de, Stand: 9. September 2004.
  8. Herold, G., Innere Medizin, Eigenverlag, Köln 2003.
  9. So, C. S., Praktische EKG-Deutung - Einführung in die Elektrokardiographie. 2., erweiterte Auflage 2001.
  10. Cobb, L. A., et al., Community-based interventions for sudden cardiac death. Impact, limitations, and changes. Circulation 85 (1992) 98 - 102.
  11. Spearpoint, K. G., et al., Early defibrillation and the chain of survival in 'in-hospital' adult cardiac arrest; minutes count. Resuscitation 44 (2000) 165 - 169.
  12. Eisenberg, M. S., et al., Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N. Engl. J. Med. 302 (1980) 1379 - 1383.
  13. Weaver, W. D., et al., Use of the automatic external defibrillator in the management of out-of-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 319 (1988) 661 - 666.
  14. Haynes, B. E., et al., A statewide early defibrillation initiative including laypersons and outcome reporting. JAMA 266 (1991) 545 - 547.
  15. Mosesso, V. N., Jr., et al., Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann. Emerg. Med. 32 (1998) 200 - 207.
  16. Stiell, I. G., et al., Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 281 (1999) 1175 - 1181.
  17. Stiell, I. G., et al., Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 351 (2004) 647 - 656.
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  19. Page, R. L., et al., Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N. Engl. J. Med. 343 (2000) 1210 - 1216.
  20. www.mvg-mobil.de/defibrillatoren.htm, Stand: 23. September 2004.
  21. Fath, R., Defibrillation durch Laien soll dem plötzlichen Herztod trotzen. Dtsch. Med. Wschr. 129 (2004) 1964.
  22. www.mvg-mobil.de/pdf-dateien/Defi-Deckel_Folie_Juni_2004_fin.pdf, Stand: 23. September 2004.
  23. Capucci, A., et al., Tripling survival from sudden cardiac arrest via early defibrillation without traditional education in cardiopulmonary resuscitation. Circulation 106 (2002) 1065 - 1070.
  24. Stotz, M., et al., EMS defibrillation-first policy may not improve outcome in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 58 (2003) 277 - 282.
  25. Valenzuela, T. D., et al., Emergency vehicle intervals versus collapse-to-CPR and collapse-to-defibrillation intervals: monitoring emergency medical services system performance in sudden cardiac arrest. Ann. Emerg. Med. 22 (1993) 1678 - 1683.
  26. Bunch, T. J., et al., Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defibrillation. N. Engl. J. Med. 348 (2003) 2626 - 2633.
  27. Hallstrom, A. P., et al., Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 351 (2004) 637 - 646.
  28. www.lak-bw.de/themen/ersthelfer.htm, Stand: 20. September 2004.

 

Anschriften der Verfasser:
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Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA
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