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Gefährdeten Personen den Vortritt lassen

24.10.2005  00:00 Uhr
Vogelgrippe

Gefährdeten Personen den Vortritt lassen

von Elke Wolf, Rödermark

Hilft die Grippeimpfung gegen Vogelgrippe? Wie wirksam ist Tamiflu? Fragen wie diese haben Apotheker in den letzten Tagen häufig beantwortet. Über beratungsrelevante Themen sprach die PZ mit Professor Dr. Theo Dingermann vom Institut für Pharmazeutische Biologie an der Universität Frankfurt am Main.

PZ: Die aktuelle Grippeschutzimpfung schützt nicht vor der Vogelgrippe. Ist das wirklich der Fall?

Dingermann: Ganz so apodiktisch, wie das etwa das Robert-Koch-Institut formuliert, sehe ich das nicht. Es ist nicht ganz klar, ob eine Influenza-Vakzine nicht doch gegen Vogelgrippe helfen könnte. So sieht das auch der Direktor des Paul-Ehrlich-Instituts, Professor Dr. Johannes Löwer. Denn die N1-Komponente ist sowohl im aktuellen Influenza-Virus als auch im H5N1-Virus enthalten. Der wichtigere Bestandteil ist sicherlich die H-, also die Hämagglutinin-Komponente, weil darüber das Virus in die Zelle eindringt. Aber wenn genügend Neuraminidase-Antigen im Impfstoff vorhanden ist, dann sollte ein gewisser Schutz da sein. Da sich die Neuraminidase im Gegensatz zum Hämagglutinin nur schlecht quantifizieren lässt, kann man dies allerdings nicht genau sagen.

PZ: Warum ist es dennoch wichtig, dass Risikogruppen gegen Influenza geimpft sind?

Dingermann: Risikopatienten, also Patienten über 60 Jahre, Patienten mit chronischen Grunderkrankungen sowie medizinisches Personal, sollten sich gegen einen schweren Verlauf der Erkrankung impfen lassen. Denn der schlimmste Fall wäre eine Doppelinfektion mit einem humanen Influenzavirus und einem Vogelgrippe-Virus. Robert-Koch- und Paul-Ehrlich-Institut empfehlen, den besonders gefährdeten Personen den Vortritt bei der Impfung zu lassen.

PZ: Dass durch hohe Impfungsraten gegen Influenza die Produktionskapazitäten hochgefahren werden, ist auch ein Argument dafür, dass im Notfall genügend Vakzine zur Verfügung steht?

Dingermann: Ja, das ist auch ein Argument. Zurzeit droht der Impfstoff auszugehen. Die Impfstoffe herzustellen, ist ein extrem aufwendiges und ungewöhnliches Verfahren. Die Vakzine wird auf angebrüteten Hühnereiern gezüchtet. Allein die Eier bereitzustellen, ist mit viel Aufwand verbunden. Immer mal wieder gehen ganze Chargen kaputt. Im letzten Jahr konnte eine wichtige Charge nicht zugelassen werden, weshalb die Amerikaner einen extremen Mangel an Impfstoff hatten.

PZ: Weshalb glauben Experten, dass der Vogelgrippe-Erreger eine Pandemie auslösen könnte?

Dingermann: Eine gewisse Anpassung an den Menschen hat bereits stattgefunden. Zudem hat man bei dem derzeit kursierenden Vogelgrippe-Virus H5N1 genetische Veränderungen beobachtet, wie sie auch bei dem Pandemievirus von 1918, also H1N1, auftraten. Allerdings hat ein Vergleich von H5N1 mit dem Virus der Spanischen Grippe auch ergeben, dass H5N1 noch entscheidende Veränderungen fehlen, die nötig sind, um von Mensch zu Mensch zu springen. Heute weiß man, dass es beim Virus der Spanischen Grippe von 1918 einen Shift gegeben hat, so dass alle acht viralen Genom-Abschnitte für den Menschen neu waren. Im Grunde genommen ist durch Mutation ein Vogelgrippe-Virus humanpathogen geworden. Normalerweise bleibt bei den Pandemieviren ein Teil der acht Segmente bestehen, und der andere Teil wird durch Vogelvirus-Segmente ersetzt, so war es bei den kleineren Epidemien in den Jahren 1957 und 1968.

PZ: Die Weltgesundheitsorganisation rät Privatpersonen davon ab, sich mit Tamiflu® zu bevorraten. Doch die Realität treibt derzeit seltsame Blüten: Über den Großhandel ist kein Tamiflu mehr zu bekommen, bei Ebay konnte eine Packung für 152 Euro ersteigert werden. Was sagen Sie dazu?

Dingermann: Ich vermute, dass die Tatsache, dass kein Tamiflu mehr erhältlich ist, weniger darauf beruht, dass die Leute das Medikament in ihrem Arzneischränkchen horten, sondern dass Behörden und Ähnliche riesige Bestellungen abgeben und diese bedient werden müssen.

PZ: Wie erklärt man sich die vorbeugende Wirksamkeit der Neuraminidasehemmer?

Dingermann: Klinische Studien zeigen, dass die korrekte prophylaktische Gabe von Oseltamivir zu einer etwa 80-prozentigen Reduktion der Inzidenz der Influenza führt. Es findet zwar eine initiale Infektion statt, diese wird durch Neuraminidashemmer aber sofort beendet. Die prophylaktische Gabe ist zum einen ein Schutz für den Infizierten, zum anderen können Infizierte keine weiteren Personen anstecken. Das Problem ist, dass wahrscheinlich nur wenige Leute diese Medikamente richtig einnehmen werden. Eigentlich ist diese Prophylaxe nur bei Personen indiziert, die gefährdet sind, weil sie in extrem engen Kontakt mit Influenzapatienten stehen. Ansonsten ist sie wertlos, oder sie züchtet Resistenzen. 75 mg Oseltamivir zur Prophylaxe sind ausreichend. Zur Therapie werden 150 mg empfohlen. Diese Dosis wurde in klinischen Studien verwendet. Es gibt aber Hinweise, dass die therapeutische Dosis doppelt so hoch sein sollte.

PZ: Ein Resistenz-Fall gegen Oseltamivir ist bereits aufgetreten. Wie schnell käme es zu einer breiten Resistenzsituation gegen diesen Neuraminidasehemmer, wenn er von vielen Leuten eingenommen würde?

Dingermann: Das kann man relativ gut vorhersagen. Grippeviren sind RNA-Viren. Sie machen bei der Replikation ihres Erbguts viele Fehler. Wenn unter einer Therapie ein solcher Fehler passiert, kann dies ein Selektionsvorteil sein und aus dem resistenten Virus ein resistenter Stamm entstehen. Diese Problematik war bekannt, und man kennt auch die genaue Position, an der der Fehler auftreten würde. Das ist die Position 274 in der Neuraminidase, wo sich ein Histidin in ein Tyrosin verwandelt. Genau das ist nun bei einem Isolat eines vietnamesischen Mädchens nachgewiesen worden.

PZ: Wie sieht es mit Zanamivir (Relenza®) aus?

Dingermann: Das Virusisolat der Vietnamesin war gegen Tamiflu resistent, nicht aber gegen Relenza. Die Autoren dieser Studie, aktuell in »Nature« veröffentlicht, stellen deshalb die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, die Behörden auch mit diesem Präparat zu bevorraten. Die Problematik wird derzeit völlig ignoriert, angeblich weil die Compliance bei einem inhalativ verabreichten Arzneimittel sehr schlecht wäre. Aber ich bin mir sicher: Wenn es nichts anderes gibt, inhalieren die Leute auch.

PZ: Wie schätzen Sie die momentane Gefährdung ein?

Dingermann: Was derzeit ein wenig untergeht, ist die Tatsache, dass wir in erster Linie auch in dieser Wintersaison ein Grippeproblem haben werden. Die Vogelgrippe ist bislang eine Tierkrankheit. Alle Welt redet von der Pandemie, die es bislang nicht gibt. Dass natürlich Vorkehrungen wie Pandemiepläne getroffen werden müssen, steht außer Frage. Anlass zur Panik sehe ich aber nicht.

 

Neuraminidasehemmer Gegen Influenza-A-Viren sind derzeit zwei Präparate auf dem Markt: Die beiden Neuraminidasehemmer Zanamivir (Relenza®) und Oseltamivir (Tamiflu®). Der Wirkmechanismus ist derselbe. Nach der Replikation in der Wirtszelle, verlassen die neuen Viren die Zelle, indem sie sich abschnüren. Dabei bleiben sie aber noch über ein bestimmtes Molekül, die Sialinsäure an der Zellmembran gebunden. Erst wenn das virale Enzym, die Neuraminidase, die Sialinsäure, spaltet, sind die neuen Viren frei und können weitere Zellen infizieren. Dieses Abspalten blockieren die Neuraminidasehemmer und verhindern somit die Vermehrung der Viren.

Da die Substanzen das Virus-Enzym hemmen, ist ihr Einsatz erst nach erstem Kontakt mit den Erregern sinnvoll. Die beiden Präparate mildern in Studien den Verlauf einer Erkrankung. So schwächen sie die Symptome ab und senken die Komplikationsrate. Insgesamt verkürzen die Neuraminidasehemmer die Krankheitsdauer um 1,5 bis 2 Tage (Tamiflu®) beziehungsweise 2 bis 3 Tage (Relenza®).

Tamiflu® ist oral zu applizieren und für Kinder, nicht aber für Säuglinge zugelassen. Relenza® ist nur für Erwachsene zugelassen und muss inhaliert werden. Daher spielt das Präparat im Apothekenalltag eine untergeordnete Rolle. Seine Bedeutung könnte aber bald deutlich wachsen, da bereits ein erster Fall von Resistenz gegen Tamiflu® in Asien aufgetreten ist. Auf Grund der möglichen Resistenzbildung empfehlen Experten den Staaten, sich neben Tamiflu® auch mit Relenza® zu bevorraten.

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