Pharmazeutische Zeitung online

Patienten nicht einfach aufgeben

15.07.2002  00:00 Uhr

Pankreaskarzinom

Patienten nicht einfach aufgeben

von Stephanie Czajka, Berlin

Die Diagnose Pankreaskarzinom kommt einem Todesurteil gleich. Wer mit diesem Befund konfrontiert wird, hat im Durchschnitt noch vier bis sechs Monate zu leben. Anders als häufig angenommen, können gute Therapien diese kurze Lebensspanne deutlich verlängern und die Lebensqualität beeinflussen.

In Zahlen ausgedrückt mag es nicht beeindruckend klingen, aber für einen Patienten ist entscheidend, ob er vier Monate oder vielleicht noch ein Jahr leben und ob er dieses Leben bei normaler Ernährung weitgehend zu Hause verbringen kann. Spezialisten eines interdisziplinären Studienzentrums an der Charité Berlin, Campus Virchow, stellten die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten Ende Juni auf einem Presseseminar vor.

Das rasche Fortschreiten der Erkrankung erfordert schnelles Handeln. Für eine zweite Begutachtung würden ihm oft sechs bis acht Wochen alte Computertomographie-Bilder zugeschickt, berichtete Dr. Enrique Lopez-Hänninen, Oberarzt in der Klinik für Strahlenheilkunde. "Dieser Zeitraum ist zu lang", konstatierte er. Nicht nur wird die Klärung der Diagnose verschleppt, auch die Therapie wird wenn überhaupt oft zu spät eingeleitet. 40 Prozent der Patienten in Deutschland erhalten im Glauben an die grundsätzliche Hilflosigkeit gegenüber der Erkrankung selbst nach geklärter Diagnose keine Therapie.

Krebsgeschwüre der Bauchspeicheldrüse sind tückisch, nicht nur weil sie sehr schnell wachsen. Sie verursachen zudem lange Zeit keine Symptome, werden also meist erst spät diagnostiziert. Ein zur Früherkennung geeignetes Diagnoseverfahren gibt es nicht. Erschwerend kommt hinzu, dass die Bauchspeicheldrüse mitten im Bauchraum liegt, nur Millimeter entfernt und teilweise umschlungen von großen Blut- und Lymphgefäßen sowie wichtigen Organen wie Leber, Darm und Galle. Daher sind Metastasen häufig, außerdem wächst der Tumor oft in diese Organe hinein oder drückt beispielsweise den benachbarten Gallengang zu. Gelbsucht (Ikterus), Resorptionsstörungen und Gewichtsabnahme sind häufige Begleiterscheinungen eines fortgeschrittenen Tumors. Eine Operation an der Bauchspeicheldrüse, das einzige Verfahren mit wirklichen Heilungschancen, galt wegen der prekären Lage des Organs lange Zeit als zu gefährlich.

Zwei Prozent der jährlich auftretenden Tumoren betreffen die Bauchspeicheldrüse. In der Krebstodesstatistik steht das Pankreaskarzinom aber an fünfter Stelle. 12.000 Menschen erkranken pro Jahr, vier von fünf erleiden Rezidive. 95 Prozent aller Pankreastumore sind Adenokarzinome, (Entartungen des Drüsengewebes). Der größte Teil davon wiederum entsteht am Pankreaskopf, also an dem Stück, der dem Ausgang des Pankreasganges in den Dünndarm am nächsten ist.

Rauchen, Alkohol und Entzündungen der Bauchspeicheldrüse erhöhen zwar das Risiko für einen Tumor, es gibt jedoch keine eindeutige Beziehung zwischen Ursache und Krankheit wie beispielsweise beim Lungenkrebs, betonte Professor Dr. Hanno Riess, stellvertretender Direktor der Klinik für Innere Medizin. Es sei von einem multifaktoriellen Geschehen auszugehen.

In großen Studien wurden Patienten nach Frühsymptomen befragt, viele hatten nichts bemerkt, gut die Hälfte berichtete von unspezifischen Beschwerden, die ein halbes Jahr vor der Diagnose auftraten. Oberbauchbeschwerden, gürtelförmige Rückenschmerzen oder Gewichtsabnahme können Anzeichen für eine schwere Erkrankung der Bauchspeicheldrüse sein, Diabetes oder ein Ikterus sind schon deutlichere Hinweise. Wichtig sei vor allem, dass der behandelnde Arzt überhaupt an die Bauchspeicheldrüse denkt, sagte Riess. Gebe es nach ungefähr zwei Wochen keine plausible Erklärung für die Beschwerden und besserten sie sich durch Therapieversuche nicht, muss sofort mit bildgebenden Verfahren weiter diagnostiziert werden.

Schnell zum Spezialisten

Ein Tumor der Bauchspeicheldrüse kann mit einer Magen-Darmspiegelung (Endosonographie), mit Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Positronenemissionstomographie (PET) diagnostiziert werden. Allerdings scheinen den Experten zufolge Qualität und Alter der Geräte sowie die Erfahrung des Untersuchers eine wesentliche Rolle zu spielen. Zunächst empfahl Riess eine gewöhnliche Magen-Darm-Spiegelung, da die dafür nötige technische Ausstattung am weitesten verbreitet und die Methode am billigsten ist. Auch vom Darm aus können Teile der Bauchspeicheldrüse untersucht werden.

Sowohl bei negativem Befund - trotz weiter bestehenden Beschwerden - als auch bei nachweisbaren Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse muss der Patient sofort an ein Pankreas-Zentrum überwiesen werden, sei es zur Behandlung oder für die weitergehende Diagnostik. Ist mit normalem Endoskop nichts zu erkennen, sind bessere bildgebende Verfahren nötig. Geübte Ärzte können das Endoskop vom Darm aus in den Pankreasgang einführen und so genauere Bilder erhalten, gleichzeitig können Gewebeproben entnommen werden.

Computertomographen müssen innerhalb von Sekunden nach Einspritzen des Kontrastmittels erste Bilder liefern, betonte Lopez-Hänninen. Manche Tumore seien nur in dieser Anflutungsphase zu erkennen. Mit modernen Magnetresonanztomographen lassen sich nicht-invasiv auch Gallen- oder Pankreasgang darstellen. Mittels PET gelingt es, den erhöhten Glucose-Stoffwechsel eventueller Tumore darzustellen. Ist auch das Ergebnis der PET-Untersuchung negativ, kann "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" eine bösartige Erkrankung ausgeschlossen werden, sagte Lopez-Hänninen.

Verfahren für ein sinnvolles frühes Screening gibt es nicht. Die hochspezialisierte bildgebende Diagnostik sei dafür nicht geeignet, sagte Riess. Die Bestimmung von Tumormarkern wie dem Mucopolysaccharid CA 19-9 ist wie bei den meisten anderen Krebserkrankungen zu unsicher.

Kurativ ist nur die Operation

Ist die Diagnose klar, sollten die Patienten den Berliner Experten zufolge sofort einem erfahrenen Chirurgen in einem Pankreas-Zentrum vorgestellt werden. Behauptungen wie "Tumore größer als zwei Zentimeter können nicht operiert werden" gehörten der Vergangenheit an, betonte Dr. Jan Langrehr, Oberarzt in der chirurgischen Klinik. Ebenso wenig gelte eine bestimmte Altersgrenze. Er habe erfolgreich auch 90-Jährige operiert.

Erst relativ spät in der Geschichte der Chirurgie, nämlich 1912, wurde erstmals ein Pankreaskopf entfernt, berichtete Langrehr. Bis 1970 starben innerhalb von 30 Tagen nach der Operation noch 36 Prozent der Patienten, Zwischen 1980 und 1990 waren es noch 13 Prozent. An der Charité konnte die perioperative Sterblichkeit aber seit 1996 von fast 6 auf 0 Prozent gesenkt werden.

Besseres Training, neuere Techniken, konsequentere intensivmedizinische Betreuung und interdisziplinäres Handeln führten dazu, dass seit drei Jahren von über 300 operierten Patienten keiner an der Operation gestorben ist. Wird der Tumor vollständig entfernt, kann sich die durchschnittliche Überlebenszeit von vier bis sechs auf bis zu 15 Monate erhöhen. Gastrointestinale Funktion und Gewichtsverlauf nach der Operation besserten sich durch neue Operationstechniken ebenfalls deutlich.

Auch wenn der Patient nicht mehr operiert werden kann, ist keine Zeit zu verlieren. Er sollte sofort eine Chemotherapie beginnen. Diese sei nie kurativ, könne aber die Lebensqualität des Patienten in der ihm verbleibenden Zeit deutlich erhöhen, sagte Dr. Helmut Oettle, Oberarzt an der Medizinischen Klinik. Viele Patienten hätten unbegründet Angst vor einer solchen Behandlung. In der Regel durchlebten sie unter der Chemotherapie eine beschwerdearme Krankheitsphase und eine "extrem kurze Sterbephase von drei bis vier Wochen", sagte Oettle.

Medikament der ersten Wahl ist Gemcitabin. In einer Phase-III-Studie übelebten 18 Prozent der Patienten das erste Jahr - im Vergleich zu 2 Prozent mit 5-Fluorouracil. Die durchschnittliche Überlebenszeit unter Gemcitabin liegt bei gut einem halben Jahr. Wird der Arzneistoff, wie an der Charité, mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Folinsäure kombiniert, erhöht sich die Überlebenszeit auf rund neun Monate.

Die Dauer der Applikation beeinflusst die Toxizität, berichtete Oettle. An der Charité werden daher 1000 mg Gemcitabin pro Quadratmeter Körperoberfläche innerhalb von 30 Minuten intravenös infundiert. Bei langsamerem Anfluten gelange mehr Arzneistoff in die Zelle, Gemcitabin sei dann toxischer, sagte Oettle. Direkt im Anschluss werden ebenfalls eine halbe Stunde lang 200 mg Folinsäure gegeben. Es folgen 750 mg 5-FU über 24 Stunden (ambulant mittels Pumpe).

Viele weitere Varianten werden derzeit in Studien überprüft, darunter zahlreiche Gemcitabin-Kombinationen, beispielsweise mit Hemmstoffen der bei Pankreaskarzinomen stark gestörten Signalübertragung, mit Cisplatin oder mit Anti-Gastrin-Antikörpern. Untersucht wird auch, inwieweit eine kurz nach der Operation begonnene Gemcitabin-Therapie bei gleicher Lebensqualität die Zeit bis zum nächsten Rezidiv verlängern kann.

Die Wissenschaftler suchen außerdem nach Arzneistoffen, mit denen eine unwirksam gewordene Gemcitabin-Therapie fortgesetzt werden kann (Second-Line-Therapie). Die Kombination von Gemcitabin mit einer Strahlentherapie habe sich überraschenderweise als nachteilig erwiesen, berichtete Oettle. Neben der Überlebenszeit wird in vielen Studien die so genannte Clinical Benefit Response untersucht. Hierbei werden Schmerzintensität, Analgetikabedarf, Allgemeinbefinden und Gewicht als Maß für die Lebensqualität herangezogen.

Chemotherapie und Chirurgie werden ergänzt durch andere symptomorientierte Verfahren, wie Schmerztherapie und Ernährungsberatung sowie Verfahren zur Aufrechterhaltung von Gallen- oder Darmfunktion. Beispielsweise können endoskopisch gelegte stabile Stents dazu beitragen, Gallengänge oder Darmlumen offen zu halten, die enterale Ernährung über Sonden wird der parenteralen vorgezogen. Auch wenn es keinen großen Durchbruch gibt, "die Summe der kleinen Schritte in der Zusammenarbeit von Spezialisten auf höchstem Niveau verbessert das Überleben", lautete das Fazit der Berliner Experten.

Pankreaszentren

Der Begriff Pankreaszentrum ist nicht klar definiert. Manche Einrichtungen nennen sich so, wenn sie mehr als 20 Pankreaskopf-Operationen pro Jahr durchführen, sagte Professor Dr. Hanno Riess von der Charité Berlin. Da beim Pankreaskarzinom aber nur viele kleine Schritte die Überlebenszeit verlängern, sei eine interdiziplinäre Zusammenarbeit besonders wichtig. Ein ähnliches Angebot wie an der Charité gebe es in Deutschland an maximal drei bis vier anderen Kliniken. In Berlin arbeiten die Abteilungen für Chirurgie, Gastroenterologie, Radiologie und Hämatologie/Onkologie besonders eng zusammen. Diese Zusammenarbeit sei nicht in eine bestimmte Organisationsform gegossen. Es handele sich vielmehr um eine "gleichwertige Kommunikation ohne Professionalitäts-Unterschied zwischen den einzelnen Abteilungen", sagte Riess. In Berlin werden über 100 Patienten pro Jahr operiert, weitere 100 nicht operable Patienten werden stationär aufgenommen, zur ambulanten Betreuung kommen pro Wochentag ungefähr 15 Patienten.

 

Pankreaszentren Der Begriff Pankreaszentrum ist nicht klar definiert. Manche Einrichtungen nennen sich so, wenn sie mehr als 20 Pankreaskopf-Operationen pro Jahr durchführen, sagte Professor Dr. Hanno Riess von der Charité Berlin. Da beim Pankreaskarzinom aber nur viele kleine Schritte die Überlebenszeit verlängern, sei eine interdiziplinäre Zusammenarbeit besonders wichtig. Ein ähnliches Angebot wie an der Charité gebe es in Deutschland an maximal drei bis vier anderen Kliniken. In Berlin arbeiten die Abteilungen für Chirurgie, Gastroenterologie, Radiologie und Hämatologie/Onkologie besonders eng zusammen. Diese Zusammenarbeit sei nicht in eine bestimmte Organisationsform gegossen. Es handele sich vielmehr um eine "gleichwertige Kommunikation ohne Professionalitäts-Unterschied zwischen den einzelnen Abteilungen", sagte Riess. In Berlin werden über 100 Patienten pro Jahr operiert, weitere 100 nicht operable Patienten werden stationär aufgenommen, zur ambulanten Betreuung kommen pro Wochentag ungefähr 15 Patienten

  Top

© 2002 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa