Unbekannte Hepatitis

Fällt der Begriff Hepatitis, denken die meisten Menschen an virale Infektionen oder übermäßigen Alkoholgenuss. Doch auch Personen, die kaum Alkohol trinken, können eine Fettleberhepatitis entwickeln, einige wenige leiden zudem an einer autoimmunen Form.

„Ohne Leber lässt es sich genauso schlecht leben wie ohne Herz“, sagte Professor Dr. Peter R. Galle aus Mainz auf einer Veranstaltung der Gastro-Liga in Leipzig. Das Organ macht jedoch in der frühen Krankheitsphase weniger auf sich aufmerksam. Denn: „Der Schmerz der Leber ist die Müdigkeit.“ Wohl auch auf Grund der unspezifischen klinischen Symptome besteht hierzulande eine „massive Unterdiagnostik von Hepatitiden“; nur 10 bis 15 Prozent würden identifiziert, lediglich 3 bis 5 Prozent behandelt.

Fettleber weit verbreitet

„Die Fettleber ist Ausdruck des metabolischen Syndroms auf dem Boden der Leber“, informierte der Gastroenterologe. So ist die Fettleber inzwischen die häufigste Lebererkrankung in der westlichen Welt, wobei die Betroffenen meist übergewichtig sind und häufig einen Diabetes mellitus aufweisen. Aber auch extremes Fasten, eine parenterale Ernährung oder eine Behandlung mit Steroiden, Amiodaron, Tamoxifen, Isoniazid oder Tetrazyclinen können Ursache einer Fettleber sein.

Diese Steatose – im Ultraschall zu erkennen als eine fettvermehrte, „weiße“ Leber – kann sich nun über eine Entzündung und Fibrose zur Leberzirrhose und schließlich zum Leberzellkarzinom entwickeln. Beim ersten Schritt zur nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) spielen Endotoxine und oxidativer Stress eine große Rolle. So können Endotoxine, aber auch Viren, Ethanol und Toxine (Arzneistoffe) Kupffer-Sternzellen aktivieren. Daraufhin schütten diese lebertypischen Fresszellen unter anderem das inflammatorische Zytokin TNF α aus. In NASH-Lebern sind zudem TNF-α-Rezeptoren verstärkt exprimiert, sagte Galle. Untersuchungen an Mäusen konnten zeigen, dass eine TNF-α-Gabe die Letalität erhöhte, Antikörper gegen das Zytokin die Bildung einer Fettleberhepatitis verminderten. Neben dem Zytokin spielen laut Referent aber auch die so genannten FAS-Rezeptoren eine Rolle: Die Anzahl dieser Todesrezeptoren ist in einer NASH-Leber erhöht.

Oxidativer Stress schürt die Entzündung über Zellschädigungen, wobei vor allen eine Überladung mit freien Fettsäuren eine Rolle spielt. „Freie Fettsäuren schalten CYP-2E1-Enzyme in der Leber an, so dass radikale Sauerstoffspezies entstehen“, sagte Galle. Diese schädigen dann über Lipidperoxidation die Zellmembranen in der Leber.

Vor kurzem entdecktem Forscher zudem, dass Patienten mit progressiver Fettleberhepatitis einen Mangel an Adiponectin aufweisen. Dieser von Fettzellen gebildete Botenstoff kommt bei Entzündungen normalerweise in höheren Konzentrationen vor und agiert als Gegenspieler zu TNF α, indem es die Aktivierung der Kupfferzellen blockiert. Fehlt der Schutzstoff, wird die Entzündung begünstigt.

Insulinspiegel senken

Dieses Entzündungsgeschehen ist auch entscheidend für die Prognose der Erkrankten. Je mehr entzündliche Aktivität, desto eher entwickelt sich eine Zirrhose, der Fettanteil der Leber ist hierbei weniger entscheidend. Aber: „Je fetter der Mensch, desto mehr Leberkarzinome.“ So entwickeln übergewichtige Menschen mit einer cryptogenen Zirrhose mehr als zehnmal häufiger einen Lebertumor und damit auch etwas öfter als Patienten mit Hepatitis C. Verantwortlich wird hierfür die hohe Menge an Insulin gemacht, das einen wachstumsstimulierenden Effekt auf Tumorzellen hat.

Therapieren kann man eine NASH daher auch mit Metformin, das die Insulinresistenz der Leber erhöht. In einer kleinen Studie aus dem Jahr 2001 konnte die Substanz die Transaminasenwerte signifikant verbessern und bei der Hälfte der Patienten normalisieren. Ebenso können Glitazone laut Untersuchungen die Leberwerte sowie die Histologie verbessern, was aber mit einer deutlichen Gewichtszunahme erkauft wird. Ursodesoxycholsäure und Antioxidantien wie Vitamin C und E erwiesen sich dagegen als unwirksam, so Galle. Da die Studienlage generell eher „kryptisch“ sei, empfiehlt der Gastroenterologe mehr Bewegung.

Unbehandelt führt die seltene Erkrankung, die mit einer Prävalenz von 1:10.000 zu drei Vierteln bei Frauen auftritt, zumeist innerhalb von fünf Jahren zum Tode. Da sie jedoch „extrem gut behandelbar“ ist, kann eine rechtzeitige Diagnose und Therapie die Lebenserwartung nahezu normalisieren. Erschwert werde dies durch die häufig unauffälligen Beschwerden wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Etwa ein Viertel klagt laut Lohse über Schmerzen an den Gelenken, ohne dass diese allerdings entzündet, also gerötet und geschwollen sind. Nur bei schweren Verläufen erleiden die Patienten einen Ikterus (Gelbsucht) oder ein akutes Leberversagen. Die Diagnose klären können Laborparameter: Denn bei einer autoimmunen Hepatitis sind neben den Leberwerten auch Immunglobuline (IgG) und charakteristische Autoantikörper erhöht. Zur Therapie erhalten die Patienten zu Beginn Prednisolon gegen die Entzündung sowie längerfristig Azathioprin als systemisches Immunsuppressivum. „Die Diagnose ist bewiesen, wenn die Patienten auf die Therapie ansprechen.“ Denn laut Lohse sprechen alle Erkrankten schnell an, die meisten sogar sehr gut. Dabei wird die Therapie hoch dosiert begonnen und später individuell angepasst. Nach Absetzen des Immunsuppressivums treten häufig Rezidive auf, sodass die Therapie in der Regel lebenslänglich, mindestens jedoch drei bis vier Jahre beibehalten werden muss.

© 2004 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de