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Montezumas Rache, Malaria und Mount Everest

27.09.1999
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-MedizinGovi-Verlag

Montezumas Rache, Malaria
und Mount Everest

von Ulrike Wagner, Mainz

Wenn die Nächte wieder länger werden und der November mit Nebel, Regen und Kälte droht, möchten viele dem Grau entfliehen. Traumstrände in tropischen Regionen locken, und für viele Menschen sind Reisen in immer exotischere Gebiete die beste Möglichkeit, für ein paar Wochen vom Alltag abzuschalten. Neben einer Vielfalt genauso exotischer Krankheitserreger setzen sie sich häufig auch Extrembedingungen aus. Damit die Reisenden nicht krank zurückkommen, sollten sie sich möglichst einige Wochen vor Reiseantritt detailliert beraten lassen. Dass das Thema Reisemedizin boomt, zeigten 550 Teilnehmer am 2. Forum Reisemedizin in Mainz, das vom Impfzentrum der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz in Zusammenarbeit mit verschiedenen Gesellschaften organisiert wurde.

In Deutschland sterben drei Prozent der Malaria-Patienten an der Infektionskrankheit. Nur Rumänien überbietet europaweit diesen traurigen Rekord. In allen anderen europäischen Ländern haben die Patienten nach einer Infektion mit den Parasiten bessere Überlebenschancen, erklärte Privatdozent Dr. Hans D. Nothdurft, Vorsitzender des Arbeitsausschusses Malaria der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG).

Besonders gefährdet sind Reisende ins tropische Afrika. Fast 90 Prozent der Malaria-Patienten in Deutschland haben sich zuvor dort aufgehalten. In Asien und Südamerika ist die Wahrscheinlichkeit wesentlich geringer, Plasmodien als Souvenir von der Traumreise mitzubringen.

Verwechslungsgefahr

Bei 70 Prozent der in Deutschland diagnostizierten Malaria-Erkrankungen handelt es sich um Malaria tropica, die gefährlichste Form der Tropenkrankheit. Typisch: der untypische Verlauf. Die klinischen Symptome wie Fieber und Schüttelfrost werden leicht mit einem banalen grippalen Infekt verwechselt. Einen periodischen Fieberverlauf, wie er für die drei anderen humanpathogenen Plasmodien-Arten typisch ist, kann man bei Infektionen mit Plasmodium falciparum nicht beobachten.

Den Patienten werden kleine buckelige Erhöhungen auf der Oberfläche der infizierten Erythrozyten zum Verhängnis. "Damit docken die roten Blutzellen an der Oberfläche der Kapillarendothelzellen an, die Kapillaren verstopfen, und es kommt zu hypoxämischen Blutungen in allen Organen", erklärte der Tropenmediziner. Lebensgefährlich wird dies im Gehirn, der Niere und der Lunge.

"In den nächsten fünf Jahren ist nicht mit einer Malaria-Impfung zu rechnen", bedauerte Nothdurft. Umso wichtiger sind Expositions- und Chemoprophylaxe. Um eine Plasmodieninfektion zu verhindern, müsse man sich von der Abend- bis zur Morgendämmerung vor Moskitostichen schützen. Nur dann stechen die Anopheles-Arten, die Plasmodien übertragen können. Der beste Schutz sind Repellents und den Körper bedeckende weite Kleidung. Dass einzelne Moskitos hier und da durch dünne Stoffe hindurchstechen, fand Nothdurft nicht weiter tragisch. Anopheles-Arten sind dazu nicht in der Lage. "Und schließlich können Sie von den Leuten nicht erwarten, dass sie in den Tropen im Norweger-Pullover herumlaufen."

Ohne Chemie geht es nicht

Repellents sollten DEET enthalten und zwar in ausreichenden Konzentrationen. "Wir empfehlen Nobite, ein Repellent mit hohen DEET-Konzentrationen kombiniert mit einem Pyrethroid-Spray, mit dem man die Kleidung einsprüht", erklärte Nothdurft. Aus großen Studien in Drittweltländern wisse man, dass Pyrethroide in den dabei angewendeten Konzentrationen ungefährlich sind. "Biologische Mittel wie Zedernöl und Zitronellenöl riechen zwar gut, wehren aber keine Moskitos ab, und Vitamin-B-Komplexe und Knoblauchpillen nützen ausschließlich den Anbietern", meinte Nothdurft.

Zur Chemoprophylaxe bieten sich verschiedene Möglichkeiten. "Es gibt nicht die richtige Malariaprophylaxe", betonte Nothdurft. Daher sei es grundsätzlich möglich, dass zwei Reisende in demselben Gebiet unterschiedliche Medikamente einnehmen, ohne dass einer der beiden falsch beraten worden sei. Der Tropenmediziner erklärte die Neuerungen der DTG bei den Empfehlungen für Tropenreisende im Vergleich zum Vorjahr. Reisende sollten mit der Mefloquin-Einnahme bereits zwei bis drei Wochen vor dem Abreisedatum beginnen. Bei etwa zehn Prozent kommt es nämlich zu Nebenwirkungen. Frauen sind davon überdurchschnittlich häufig betroffen. Treten Nebenwirkungen auf, können die Reisenden dann noch vor der Reise das Malaria-Medikament wechseln. Eine weitere Neuheit ist, dass Mefloquin inzwischen für Kleinkinder ab fünf Kilogramm zugelassen ist.

Die Kombination Atovaquon/Proguanil (Malorone®) wurde bereits 1997 zur Therapie zugelassen, die DTG empfiehlt das Präparat nun als Notfallmedikament, falls Mefloquin nicht in Frage kommt. Nach Angaben von Glaxo-Wellcome wirkt das Medikament bisher auch gegen multiresistente Malariaerreger. Malorone und die Kombination von Chloroquin mit Proguanil (Savarine®) sind derzeit für die Prophylaxe in der klinischen Prüfung.

Malaria-Selbsttest ungeeignet

Für die Diagnostik sei immer noch die lichtmikroskopische Durchmusterung von Blutproben nötig, die einiges an Erfahrung erfordert. Ein immunologischer Schnelltest, der bis vor kurzem auch für Reisende im Gespräch war hat sich als ungeeignet erwiesen. "Man braucht dafür einige Übung, vor allem um das Ergebnis zu beurteilen", meinte Nothdurft. Außerdem sei der Test zwar sensitiv und spezifisch, es komme aber immer wieder zu falsch positiven, und was schlimmer ist, zu falsch negativen Befunden.

Es erwischt jeden Dritten

Aber nicht nur Malaria kann die Urlaubsfreuden trüben. Viel häufiger müssen sich Reisende mit Durchfallerkrankungen herumschlagen. Jeder dritte Fernreisende leidet an Diarrhoe oder einer assoziierten Erkrankung. Sie beginnt meist wenige Tage nach Ankunft am Zielort.

"Bei 85 bis 90 Prozent erledigt sich das Problem von selbst", sagte Privatdozent Dr. Thomas Weinke von der Abteilung Gastroenterologie und Infektiologie des Ernst-von-Bergmann-Klinikums in Potsdam. Die häufigsten Erreger sind enterotoxinbildende Escherichia coli (ETEC). "In den meisten Fällen reicht hier die Rehydrierung." Ob man nun Elektrolytlösungen oder Cola mit Salzstangen vorzieht, ist Geschmackssache. Entscheidend ist, ausreichend Zucker zu sich zu nehmen, er bewirkt eine stärkere Aufnahme von Wasser im Darm.

Antibiotika sind selten angebracht

"Die enterotoxischen E. coli bleiben in der Regel im Reisegebiet. Reisende, die mit einer Durchfallerkrankung zurückkommen, haben sich meist mit Shigellen, Campylobacter, Salmonellen oder den Protozoen Entamoeba histolytica oder Giardia lamblia infiziert", berichtete Weinke. Wenn es zu blutigen Durchfällen oder hohem Fieber kommt, sollten alle Zeichen auf Alarm stehen. "Hier bekommen Antibiotika einen völlig anderen Stellenwert", sagte Weinke. So müsse zum Beispiel die von Shigellen hervorgerufene Bakterien-Ruhr unbedingt mit Antibiotika behandelt werden. Patienten, die sich Amoeben eingefangen haben, müssen Metronidazol einnehmen, um einen Leberabszess zu verhindern. Was die wenigsten wissen: Auch Malaria kann bei massivem Befall mit Durchfall einhergehen.

Hefen helfen

Reisenden mit Durchfall empfehle er synthetische Opioide wie zum Beispiel Loperamid (zum Beispiel Imodium®). Bei Bakterien- und Amöbenruhr ist der Arzneistoff allerdings kontraindiziert, da dadurch die Erreger nicht ausgeschieden werden. Für die Prophylaxe von Durchfallerkrankungen empfahl Weinke Saccharomyces boulardii (zum Beispiel Perenterol®). Deren prophylaktische Aktivität sei in einigen Studien belegt worden, allerdings mit regionalen Unterschieden. Die lebenden Hefezellen sind in der Lage, im Darm Bakterien und Toxine zu binden und wirken außerdem antibakteriell.

In Südostasien ist diese Erkenntnis nichts Neues. Der französische Mykologe Henri Boulard isolierte die Hefe von den Schalen verschiedener tropischer Früchte, nachdem er beobachtet hatte, dass die einheimische Bevölkerung diese Schalen bei Durchfallerkrankungen verwendete.

Wer hoch hinaus will

Zur reisemedizinischen Beratung gehört auch die Betreuung von Trekking-Reisenden, die zum Beispiel in den Anden und im Himalaja in großen Höhen unterwegs sind. "Jährlich reisen 37 Millionen Menschen in große und extreme Höhen und die Mortalität ist erstaunlich hoch", berichtete Dr. Wolfgang Schaffert, Arzt für Sportmedizin und Internist und selbst erfahrener Bergsteiger, aus Siegsdorf.

Zwischen 2500 und 5300 Metern ist eine Anpassung an den niedrigeren Sauerstoffgehalt im Blut obligat. Der entscheidende Anpassungsvorgang ist die "Hypoxic Ventilatory Response", dabei kommt es zu Tachykardie und Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose. Ein normaler Puls, eine höhere Atemfrequenz und nächtliches Wasserlassen sind Zeichen dafür, dass die Anpassung geklappt hat. Kontraproduktiv wirken Sedativa, Hypnotika, Codein, Antihistaminika und Alkohol.

Kopfschmerzen als Leitsymptom

Die Schwellenhöhe für die Anpassung liegt bei 2500 bis 3500. Dort sollten die Trekking-Reisenden zwei bis drei Nächte verbringen, bevor sie dauerhaft in größere Höhen steigen. Wie lange die Anpassung dauert, muss jeder selbst beurteilen. Wichtig ist, auf keinen Fall höher zu steigen, wenn es einem nicht gut geht. "Schwere Formen der akuten Höhenkrankheit sind durch geeignete Höhentaktik absolut vermeidbar." Erstes Anzeichen für ein Höhenlungen- und ein Höhenhirnödem ist der Kopfschmerz. Zur Prophylaxe des cerbralen Ödems eigne sich dreimal 4 mg Dexamethason kombiniert mit Diamox. Bei Patienten mit Höhenlungenödem empfahl Schaffert Nifedipin Retard, 20 mg alle sechs Stunden.

"Höhenbedingte Beschwerden werden sehr häufig verleugnet oder verheimlicht", sagte Schaffert. "80 Prozent der tödlichen Zwischenfälle ereignen sich in organisierten Gruppen, die aber nur 40 Prozent der Trekking-Reisen ausmachen." Die Teilnehmer trauen sich oft nicht, die ganze Gruppe aufzuhalten, weil sie sich nicht gut fühlen, berichtete Schaffert.

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