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Vom bellenden Wachhund zur Dauerfolter

20.09.1999
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-MedizinGovi-VerlagCHRONISCHE SCHMERZEN

Vom bellenden Wachhund
zur Dauerfolter

von Elke Wolf, Heidelberg/Wien

Chronische Schmerzen nehmen den ganzen Menschen in Besitz, mehr noch, sie hinterlassen Spuren. Sie brennen sich unaufhörlich in das Nervensystem ein, bis sich der Schmerz verselbständigt und zur eigenständigen Krankheit wird. Dann werden andere Körperfunktionen und die Psyche in Mitleidenschaft gezogen. Akuter Schmerz muss der "bellende Wachhund der Gesundheit" bleiben. Wie der chronische Schmerz möglichst frühzeitig zu unterbinden ist, haben Experten in letzter Zeit eingehend untersucht. Einige Highlights von Veranstaltungen rund um den Welt-Schmerzkongress in Wien.

Leiten Nervenfasern einen starken Schmerzreiz vom Körper zu den Nervenzellen des Rückenmarks, ist das System binnen Sekundenbruchteilen in Aufruhr. Eine synaptische Plastizität baut sich auf: Nervenzellen weren aktiv, setzen Botenstoffe wie Glutamat oder Substanz P frei, es öffnen sich Ionenkanäle, Calcium strömt ein. Über komplexe Signalkaskaden aktivieren Botenstoffe bestimmte Enzyme, die die Empfänglichkeit der Zellen für weitere Reize verstärken. Rezeptoren werden leichter aktivierbar und up-reguliert.

Gleichzeitig ist der gesunde Organismus in der Lage, wieder Ruhe in das System zu bringen. Endorphine und cannabinoide Substanzen dämpfen die Schmerzen. Ist diese körpereigene Schmerzabwehr stark genug und bleiben weitere Impulse aus, klingt der akute Schmerz ab, die Gedächtnisspur im Nervensystem verblasst binnen Tagen bis Wochen.

Anhaltende und starke Schmerzen führen dagegen zu einem Teufelskreis: Wenn die Nervenzellen im Rückenmark unentwegt feuern, strömt verstärkt Calcium in die Zellen ein. Die Folge: Die Reizübertragung von den schmerzleitenden Nervenbahnen an den Synapsen auf die Neuronen wird hochreguliert. Die synaptische Übertragungsstärke potenziert sich, so der Fachausdruck. Synapsen, die häufiger benutzt werden, arbeiten schneller. Für das Gedächtnis ist deshalb wiederholtes Lernen gut, beim Schmerz wird diese Tatsache zur Falle. Manche Neurone werden so stark depolarisiert, dass sie nekrotisieren.

"Wird das ständige Feuern der Neurone nicht durch eine ausreichende Schmerzbehandlung frühzeitig unterbrochen, verselbstständigt sich der Prozess, weil die körpereigene Schmerzhemmung diesen Mechanismus alleine nicht mehr unter Kontrolle bekommt", erklärte Professor Dr. Jürgen Sandkühler von der Universität Heidelberg. Die Nervenzellen werden hypersensibel und melden auch bei harmlosen, schwachen Reizen das Signal Schmerz, selbst wenn die eigentliche Schmerzursache schon nicht mehr existiert. Die anhaltende Attacke verändert die Schmerzverarbeitung und irgendwann, so Sandkühler, "ist das Schmerzbild ins Nervensystem eingebrannt". Das System hat - ähnlich wie bei der Verarbeitung anderer Sinnesreize - den Schmerz gelernt.

Schmerz kann man sehen

Chronische Schmerzen verändern die Repräsentation von Körperteilen in der Großhirnrinde, berichtete Professor Dr. Herta Flor, Psychologisches Institut der Berliner Humboldt Universität, von ihren Forschungsergebnissen. Im sensorischen Cortex, jenem Teil der Großhirnrinde, in dem einlaufende Sinnesreize verarbeitet werden, und im motorischen Cortex, der Bewegungsmeldungen umsetzt, ist der gesamte Körper in Form eines "Homunculus" gespiegelt. Je empfindlicher das Körperteil, desto größer seine Spiegelung im Homunculus. Beispielsweise nimmt der Mund ein größeres Areal ein als der Oberarm. Dauerschmerzen verzerren die Spiegelung (Repräsentation) des betroffenen Körperteils im Homunculus. Die Areale werden größer, verzerren oder verschieben sich. Die Größe korreliert mit dem Chronifizierungsstadium und der Intensität des Schmerzes.

Der Arbeitsgruppe um Flor gelang es, diese Veränderungen mit bildgebenden Verfahren wie der funktionellen Magnetresonanz-Tomographie (fMRT) sichtbar zu machen. Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen verschiebt sich besispielsweise die Spiegelung des Rückens im Homunculus in benachbarte Areale. Flor: "Die Repräsentationen sind nicht statisch. Sie sind veränderbar." So seien bei einem Patienten, der sich fest auf seinen Schmerz konzentriert, die Areale ausgeprägter. Das heißt: "Mit der Sichtbarmachung des Schmerzes mit Hilfe der fMRT können wir verfolgen, ob eine Psychotherapie erfolgreich ist."

Flors Entdeckung hilft vor allem Menschen mit Phantomschmerzen weiter. Bei Patienten, denen ein Arm amputiert wurde, rutschte die Rrepräsentation des Mundes innerhalb des Homunculus zu jener Stelle, die vor der Amputation die Hand repräsentierte. Allerdings trat diese Verschiebung nur bei Patienten auf, die an Phantomschmerzen litten. Trugen die Patienten eine myoelektrische Prothese, wurden die Nerven stimuliert, und die Kortexveränderungen waren weniger ausgeprägt. Nach Aussage von Flor litten die Patienten auch seltener unter Phantomschmerzen als jene ohne Prothese. Die Schmerzexpertin vermutet, dass das mit der Stimulation des Stumpfes durch die Prothese zusammenhängt.

Präventive Analgesie gegen Chronizität

"Patienten, die vor einer Operation Schmerzen haben, müssen neben dem Anästhetikum zusätzlich ein Analgetikum bekommen", meint Professor Dr. Oliver H. G. Wilder-Smith von der Universität Bern. Das Analgetikum helfe, das Risiko einer Chronifizierung niedrig zu halten. Gerade bei größeren Eingriffen oder wenn längere Zeit vor der Operation Schmerzen bestanden, reiche eine Schmerzbekämpfung allein nach dem Eingriff nicht aus. Das Schmerzsystem sei überaktiviert.

So beispielsweise bei Diabetikern, die wegen Durchblutungsstörungen oft lange Zeit Schmerzen haben. Muss dann der Fuß amputiert werden, wird die körpereigene Schmerzhemmung durch die zusätzliche massive Anregung des schmerzerzeugenden Systems bei der Operation überfordert. Dann ist das Risiko chronischer Schmerzen trotz Amputation hoch. Wilder-Smith ist sich ziemlich sicher, dass eine präventive Analgesie vor diesem Dilemma bewahrt. Allerdings müsse diese etwa fünf Tage vor dem Eingriff beginnen. Erst dann sei das erregte schmerzerzeugende System ausreichend gedämpft.

Nach den Ausführungen von Wilder-Smith könnten diese Zusammenhänge auch die Erklärung dafür sein, warum sich die Beschwerden von Patienten mit Bandscheibenvorfällen nach einer Operation oft nicht bessern. Auch hier gehen der Operation meist lange Phasen schmerzhafter Pein voraus. Klinische Untersuchungen für diese These gibt es jedoch noch nicht.

Spuren der Frühtherapie

Noch vor eineinhalb Jahrzehnten waren sich Wissenschaflter uneins, ob Früh- und Neugeborene aufgrund ihres noch nicht vollständig ausgereiften Nervensystems bei medizinischen Eingriffen überhaupt Schmerzen empfinden können. Das dies so ist, konnte man mittlerweile eindeutig beweisen. Heute mehren sich die Hinweise, dass Neugeborene, bei denen schmerzhafte medizinische Eingriffe erforderlich sind, in späteren Jahren bei solchen Maßnahmen deutlich empfindlicher reagieren als andere Kinder, so Professor Dr. Bernhard Roth vom Bereich Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin der Universitätskinderklinik in Köln.

Roths Arbeitsgruppe verglich die Schmerzreaktionen von zwei Kindergruppen miteinander: Die eine Gruppe bestand aus 63 Junioren, die nach ihrer Geburt auf der Intensivstation der Klinik behandelt werden mussten. In der Kontrollgruppe waren 78 gesunde gleichaltrige Kinder. Die Eltern und ihr Nachwuchs erhielten einen Fragebogen, in dem sie die Reaktionen auf schmerzhafte Reize wie Impfungen, Blutentnahmen beim Kinderarzt oder sonstige kleine Wehwehchen festhalten sollten.

Nur auf die medizinischen Eingriffe reagierten die Kinder beider Gruppen unterschiedlich. Bei Impfungen oder Blutentnahmen zeigten die ehemaligen kleinen Patienten der Intensivstation deutlich stärkere Reaktionen als die anderen Kinder. Bei Bagatellerkrankungen wie eingeklemmten Fingern oder leichten Verbrennungen war ihre Schmerzreaktion ähnlich den Kindern der Kontroll-Gruppe. Roth: "Offensichtlich vergessen Kinder frühe schmerzhafte Eingriffe nach der Geburt in einer Klinik nicht. Deshalb ist bei Neugeborenen eine konsequente Analgesie bei Operationen Pflicht. Nur so lassen sich Stress und negative Einflüsse auf späteres Verhalten vermeiden."

Multifaktorielles braucht Kombitherapie

Was die Schmerzbehandlung betrifft, gehe man heute weg von der pharmakologisch begründeten Monotherapie hin zur mechanistisch multifaktoriellen Therapie, sagte Dr. Bernd Aicher vom Pharamunternehmen Boehringer Ingelheim/Thomae, Bieberach. Schließlich sei der Schmerz nicht nur einem konkreten Pathomechanismus zuzuordnen, sondern als vielgestaltiges Geschehen auch auf verschiedenen Wegen zu bekämpfen.

Professor Dr. Allan Basbaum, ehemaliger Präsident der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, beschrieb diese Erkenntnis in Wien mit den Worten: "Monotherapy doesn’t work." Will heißen: Schmerztherapie kann nur konsequent greifen, wenn Opioide mit nicht steroidalen Antirheumatika, Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Neuroleptika kombiniert werden. Das komplexe Schmerzgeschehen wirft auch ein anderes Licht auf Kombinationspräparate für die Selbstmedikation. So liegt die Vermutung nahe, dass Medikamente mit beispielsweise zwei verschiedenen Wirkstoffen den Schmerz effektiv von mehrern Seiten umzingeln könnten.

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