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Wenn Cholesterol akkumuliert

01.08.2005  00:00 Uhr
Gallensteine

Wenn Cholesterol akkumuliert

von Ulrich Stölzel und Jan Ernstberger, Chemnitz

Jeder fünfte bis zehnte Deutsche hat Gallensteine, die sowohl starke Beschwerden hervorrufen als auch symptomlos bleiben können. Die Therapie reicht daher von Wait-and-See über das Lösen der Steine bis zur Entfernung der Gallenblase.

In Europa kommen Gallensteine bei 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung vor. Zu 90 Prozent handelt es sich hierbei um Cholesterolsteine, Bilirubin- beziehungsweise so genannte Pigmentsteine sind seltener. Betroffen sind vor allem Frauen, im Alter nimmt die Häufigkeit aber auch bei Männern zu. Eine erhöhte Prävalenz wurde zudem bei einigen ethnischen Gruppen, wie nordamerikanischen Indianerinnen berichtet. Bis zu 70 Prozent dieser Frauen haben im gebärfähigen Alter Cholesterolsteine.

Die Cholesterolausscheidung erfolgt ausschließlich biliär, wobei die wasserunlösliche Substanz mit Hilfe von Gallensäuren gelöst wird, die selbst beim hepatischen Cholesterolstoffwechsel entstehen. Ein Mangel an Gallensäure kann somit zur Kristallisierung von Cholesterol in der übersättigten Galle führen (Nukleation). Doch auch weitere Faktoren, wie die Störung der Gallenblasenmotilität, spielen hierbei eine Rolle. Überdies kann auch bei einer drastischen Gewichtsreduktion unproportional viel Cholesterol mobilisiert werden. Ist dann die Kapazität der Galle, Cholesterol zu lösen, überschritten, kommt es zur Nukleation. Normalisiert sich daraufhin der Anteil lösungsvermittelnder Gallensäuren, ist allerdings eine spontane Rückbildung solcher Konkremente möglich.

Doch auch bei normalem Serumcholesterolspiegel kann die biliäre Konzentration erhöht sein. So sorgen Estrogene bei Frauen für eine vermehrte Expression der LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche von Hepatozyten. Die Folge ist nicht nur ein erwünscht erniedrigter LDL-Serumspiegel, sondern auch ein erhöhtes Risiko für Cholesterolsteine. Dieses ist auch beim Vorhandensein bestimmter genetischer Faktoren (familiäre Häufung), bei Übergewicht, fettreicher Ernährung sowie Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus gesteigert. (Zur Ernährung bei Gallensteinleiden siehe PZ 3/05) Des Weiteren erhöhen die hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft die Wahrscheinlichkeit, Gallensteine zu entwickeln.

Darüber hinaus können Resorptionsstörungen im Ileum zu erheblichen fäkalen Gallensäureverlusten führen und das Risiko für das Auftreten von Gallensteinen erhöhen. Ebenso kann eine Therapie mit Cholestyramin (Quantalan®, Lipocol-Merz®), welches Gallensäuren bindet, eine Steinbildung begünstigen (1). Auch Patienten mit Zöliakie beziehungsweise Sprue sollten wissen, dass sie ein erhöhtes Risiko für Gallensteine haben. Denn auf Grund der Störungen der Dünndarmschleimhaut wird weniger Cholecystokinin gebildet, welches als intestinales Hormon die Kontraktion der Gallenblase auslöst.

Komplikationen sind möglich

Die von den Patienten häufig beklagten Symptome Schmerz, Druck und Völlegefühl sind eher unspezifisch, so dass eine prospektive Befragung keine Vorhersagen von Gallensteinen ermöglicht (2). Koliken im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung nach rechts zwischen die Schulterblätter sind dagegen eher typische Beschwerden der so genannten Cholelithiasis. Da gastrointestinale Ulcerationen, chronische Pankreatitis, Flatulenz und eine Vielzahl anderer Störungen jedoch zu ähnlichen Symptomen führen, ist eine sorgfältige Anamnese und gastroenterologische Differenzialdiagnostik notwendig.

 

Wie die Galle funktioniert Die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit transportiert nicht nur Stoffwechselprodukte wie Bilirubin, Cholesterol, Gallensäuren oder Porphyrine, sondern auch Spurenelemente wie Kupfer und metabolisierte Arzneistoffe in das Duodenum. Die enthaltenen Gallensäuren spielen eine zentrale Rolle bei der Digestion und enteralen Aufnahme von Fetten und fettlöslichen Vitaminen. Im teminalen Ileum werden sie wieder resorbiert; nur ein kleinerer Teil wird über den Stuhl ausgeschieden.

Die Gallenblase speichert und konzentriert die Gallenflüssigkeit. Nach Nahrungsaufnahme kontrahiert die Gallenblase und entleert sich, wird aber mit gleichzeitig aus der Leber abgegebener Galle sofort wieder gefüllt. So entspricht das resultierende Gallevolumen einem Mehrfachen des Gallenblasevolumens. Dieser Auswascheffekt verhindert in der Regel die Entstehung von Gallensteinen.

Kontraktionsstörungen können bei Hypothyreose, autonomer Neuropathie bei Diabetes mellitus und fehlendem Cholecystokinin (bei Sprue) auftreten sowie infolge einer Therapie mit Somatotstatin oder einer totalen parenteralen Ernährung. Eine Funktionsprüfung der Gallenblasenkontraktilität ist durch die Sonografie prä- und postprandial sehr einfach möglich.

  

Als Komplikationen des Gallensteinleidens können Koliken, akute und chronische Entzündungen, Verschluss des Gallenblasengangs (Zystikusverschluss) mit Gallenblasenhydrops (Vergrößerung der Gallenblase) sowie Perforation auftreten. Sehr selten kommt es zu einem Gallensteinileus ­ ein Darmverschluss, der durch in den Darm übergetretene Gallensteine hervorgerufen wird.

Unklar ist noch, ob Gallensteine die Folge oder Ursache von Gallenblasenkarzinomen sind. Einerseits legen viele Analogien einen Zusammenhang zwischen chronischer Entzündung und Onkogenese nahe. Andererseits ist die tumorbedingte Wandstarre bei Gallenblasenkarzinomen und die dadurch hervorgerufene Kontraktionsstörung als Steinursache vorstellbar. Deshalb ist zwar die Koinzidenz, nicht aber kausale Reihenfolge bei der Entstehung von Gallenblasensteinen und -karzinomen geklärt.

OP nur bei Beschwerden

Die Gallenblase hat sich funktionell als entbehrliches Organ erwiesen. Ihre Bedeutung als Speicher der hepatisch kontinuierlich gebildeten Galle und deren Freisetzung durch einen Nahrungsstimulus kann gut kompensiert werden. Einen Teil der Reservoirfunktion übernimmt der galleableitende Kanal Ductus choledochus.

Bei asymptomatischen Gallensteinen wird heute die in den frühen achtziger Jahren propagierte prophylaktische Cholezystektomie nicht mehr empfohlen, da die Patienten auch ohne die Entfernung der Galle eine günstige Langzeitprognose haben. So zeigte eine Verlaufsbeobachtung über 15 Jahre, dass lediglich 18 Prozent der Patienten mit Gallenblasensteinen korrespondierende Symptome entwickelten (3). Die Nutzen-Risiko-Analyse ergab darüber hinaus keine verbesserte Lebenserwartung durch eine prophylaktische Cholezystektomie.

Bei symptomatischer Cholelithiasis sind die konventionelle und vor allem die laparoskopische Cholezystektomie jedoch die gängigen Therapieverfahren. Der schonendere laparoskopische Eingriff birgt allerdings ein erhöhtes Risiko von Gallengangsverletzungen. Selten kommt es auch zu schweren Komplikationen.

Eine Reihe retrospektiver als auch prospektiver Studien ergab, dass die zur Behandlung führenden Symptome nach einer Cholezystektomie in 21 bis 47 Prozent bestehen blieben. Diese Phänomene wurden im Jahr 1950 von Pribram als »Postcholezystektomiesyndrom« zusammengefasst.

Dabei lassen sich drei ursächliche Gruppen persistierender Beschwerden unterscheiden. Zum einen kann es sich um übersehene Erkrankungen handeln wie chronische Pankreatitis, Papillensklerose, Sphinkter-Oddi-Dysfunktion, Ulcuskrankheit, Kolon- oder Duodenaldivertikel, Meteorismus, Angina abdominalis, Nieren- und Choledochussteine. Zum anderen können Operationsfolgen die Symptome hervorrufen, wie ein zu langer Cysticusstumpf, eine Choledochusdurchtrennung mit anschließender Hepatikojejunostomie oder Briden (bindegewebige Verwachsungsstränge). Ferner können Depressionen oder somatoforme Beschwerden der eigentliche Grund sein.

Schließlich wurde auch das Fehlen der Gallenblase als Ursache für persistierende oder neu hinzugekommene Beschwerden diskutiert. Verlaufsbeobachtungen bei Gallenblase-erhaltenden Therapien sprechen jedoch gegen diese Annahme (4).

Gallensteine auflösen

Obwohl die laparoskopische Cholecystektomie derzeit die Therapie der ersten Wahl ist, können Cholesterolsteine prinzipiell auch durch oral verabreichte Gallensäuren aufgelöst werden. Die Lyse dauert Monate und ist von der Zahl und Größe der Steine abhängig (5). Voraussetzung ist, dass die Gallenblase zur Kontraktion fähig ist, um damit die gelösten Anteile in den Dünndarm zu befördern.

Sowohl Ursodesoxycholsäure als auch Chenodesoxycholsäure können Cholesterolsteine, nicht jedoch verkalkte Bilirubinsteine, auflösen (6,7). Auf Grund der geringen Nebenwirkungen und einer besseren Effektivität wird Ursodesoxycholsäure (10 bis 15 mg pro Kilogramm Körpergewicht) bevorzugt (8). Obwohl Statine die biliäre Cholesterolsekretion senken können und damit als Begleitmedikation infrage kommen, hat sich ihr Einsatz zur Prävention und Therapie von Cholesterolsteinen nicht etabliert (9,10).

Neben Gallensäuren kann auch die Lithotripsie eingesetzt werden, um Gallensteine aufzulösen. Durch die punktgenaue Bündelung außerhalb des Körpers erzeugter Stoßwellen werden sie fragmentiert und sind damit erheblich besser löslich. Nach einer erfolgreichen Auflösung ist jedoch das Risiko für ein Rezidiv hoch, sodass für jeden zweiten bis dritten Patienten eine erneute Steinbildung innerhalb von fünf Jahren erwartet werden kann.

 

Literatur

  1. Cholestyramin resin: Drug information. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert panel Detection, Evalution, And Treatment of High Blood Cholesterol Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 (2001) 2486.
  2. Jorgensen, T., Abdominal symptoms and gallstone disease: an epidemiological investigation. Hepatology 9 (1989) 856-860.
  3. Gracie, W. A., Ransohoff, D. F., The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 307 (1982) 798-800.
  4. Stoelzel, U., et al., Relief of heterogeneous symptoms after successful gall bladder stone lithotripsy and complete stone disappearance. Gut. 35(6) (1994) 819-821.
  5. Tangedahl, T., et al., Drug and treatment efficacy of chenodeoxycholic acid in 97 patients with cholelithiasis and increased surgical risk. Dig Dis Sci 28 (1983) 545-551.
  6. Matson, P. N., et al., Outcome of chendeoxychol acid (CDCA) treatment in 125 patients with radiolucent gallstones. Feactors influencing efficacy, withdrawal, symptoms and side effects and post-dissolution recurrence. Medicine 61 (1982) 86.
  7. Tint, G. S., et al., Ursodeoxychol acid: A safe and effective agent for dissolving cholesterol gallstones. Ann Intern Med 97 (1982) 351.
  8. Smith, J. W., et al., Cholesterol synthesis inhibitors in cholesterol gallstone disease. Scand J. Gestroenterol Suppl 218 (1996) 56.
  9. Sackman, M., et al., Simvastatin added to ursodeoxychol acid does not enhance disappearance of gallstone fragments after shock wave therapy. Z. Gastroenterol. 33 (1995) 585.
  10. Chapman, B. A., et al., Dissolution of gallstones with simvastatin, an HMG CoA reductase inhibitor. Dig Dis Sci 43 (1998) 349.

 

Für die Verfasser:
Professor Dr. Ulrich Stölzel
Klinikum Chemnitz gGmbH
Klinik für Innere Medizin II
Flemmingstraße 2
09116 Chemnitz
u.stoelzel@skc.de
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